Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при осмотре больных
При общем осмотре в первую очередь определяют общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени (например, цирроз печени, рак) оно становится очень тяжелым вследствие выраженной интоксикации. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени, желчного пузыря (например, абсцесс печени, острый холецистит). Однако при многих хронических заболеваниях печени и желчных путей общее состояние долгое время может оставаться удовлетворительным.
При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели в поисках положения, при котором боли менее ощутимы.
Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетение вплоть до полной потери бывает при печеночной энцефалопатии, кульминацией которой является печеночная кома.
Общий вид больного в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению характерен для больных с желчно-каменной болезнью. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени или при злокачественных опухолях печени и желчных путей.
При осмотре кожи и слизистых оболочек можно выявить желтуху, которая может быть различной интенсивности и оттенка. Раньше всего выявляется желтушность склер глаз, нижней поверхности языка и мягкого неба, затем окрашиваются ладони, подошва, и, наконец, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную желтуху от экзогенной, так как длительный прием акрихина, риваноля, каротина (морковь), употребление большого количества апельсинов и мандаринов могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов, но окрашивания склер при этом не происходит. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом.
Желтушная окраска кожи может быть различных оттенков. Оранжево-желтый цвет кожи наблюдается при паренхиматозной желтухе. Лимонно-желтый цвет характерен для гемолитической желтухи. Зеленовато-желтый цвет обусловлен накопление биливердина и наблюдается чаще при механической желтухе.
В ряде случаев можно отметить бледность кожи вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно расширенных пищеводных или геморроидальных вен при наличии синдрома портальной гипертензии. Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза – заболевания, связанного с нарушением обмена железа в организме и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях.
При осмотре кожных покровов больного можно выявить следы расчесов вследствие интенсивного зуда, часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. Могут наблюдаться проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки).
Нарушения холестеринового обмена проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной величины, которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаза (ксантелазмы), реже на коже кистей рук, локтей, стоп, грудной клетки, плеч, бедер (ксантомы).
Важным симптомом являются так называемые сосудистые звездочки, представляющие собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие телеангиоэктазии размером от 2 до 5 мм, изредка больше. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине в межлопаточной области, реже на слизистых оболочках носа, рта, глотки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони - симметричное покраснение кожи на ладонях в области тенора и гипотенора, обусловленное расширением мелких сосудов кожи. Механизмы возникновения сосудистых звездочек и печеночных ладоней связывают с нарушением распада эстрогенов в печени; эстрогены обладают расширяющим действием на сосуды кожи. Кроме того, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев по типу барабанных палочек.
Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является гинекомастия (увеличение молочных желез) и нарушение роста волос на подбородке, груди, животе у мужчин. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях, на лобке, нарушается менструальный цикл.
При осмотре полости рта можно выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени. Язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску – «малиновый» язык, что связывают также с избытком эстрогенов в печени.
Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы глаз характерно для болезни Коновалова-Вильсона (заболевание характеризуется снижением синтеза в печени церулоплазмина – транспортного белка меди и повышенным отложением меди в тканях).
Осмотр живота позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит), который встречается при циррозе печени с портальной гипертензией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра больного в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан («лягушачий» живот). Во время осмотра больного в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от увеличения живота при значительном ожирении, при котором пупок западает.
При осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен и является признаком портальной гипертензии. Расширенные и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно отходящие в разные стороны, образуют так называемую «голову Медузы»; они характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении воротной вены.
При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области.
При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (например, при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (например, при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного увеличения селезенки наблюдается выбухание области правого подреберья.
Вопросы для самоконтроля знаний.