Рецидивы и их предупреждение
Вторая общая проблема заключается в высокой доле рецидивов. Через два-три года после завершения лечения вновь начинают употреблять наркотики от 40 до 80% всех прошедших лечение (в зависимости от типа вещества и вида лечения). Опыт показывает, что для полного избавления от зависимости зачастую требуется от 10 до 20 лет. В течение всех этих лет не прекращаются терапевтические мероприятия и попытки самолечения. Рецидивы происходят почти у всех попавших в зависимость, даже если лечение шло вполне успешно, причем степень тяжести рецидивов и их частота с течением лет сильно варьируются.
Раньше рецидив, его предпосылки и последствия не играли большой роли ни в исследованиях, ни в клинической практике. Это изменилось в последнее время, прежде всего благодаря целому ряду публикаций Марлатта и Гордона (Marlatt & Gordon, 1985). Авторы исходили из того, что каждому рецидиву предшествует ряд когнитивных, эмоциональных и моторных предпосылок. В соответствии с их моделью (см. рис. 34.3.2) ситуация риска, для которой не имеется адекватной стратегии совладания, ведет к пониженной оценке самоэффективности, в смысле Бандуры, и одновременно к позитивным ожиданиям относительно приема психоактивных веществ. Все это повышает вероятность того, что вновь начнется употребление веществ и появится обусловленный этим синдром неудавшейся попытки воздержания, после чего всегда много труднее, чем первый раз, возобновить лечение.
Рис. 34.3.2. Профилактика рецидивов и специфические интервенционные стратегии (по Marlatt & Gordon, 1985)
Диагностические и терапевтические методы, используемые в рамках терапии предупреждения рецидивов, базируются на различных поведенческих принципах: например, понимание концепции рецидива, обзор индивидуальных критических ситуаций, избегание критических ситуаций и выработка несовместимых с ними способов поведения.
С научной точки зрения достаточно спорно выглядит значимость конкурирующих моделей, построенных на базе классического и оперантного обусловливания (рассматривающие абстинентные явления как дискриминативные стимулы для рецидива) или на базе описанных в литературе когнитивных процессов (ср. об этом, например, Childress, McLellan, Ehrman & O'Brien, 1988; Heather & Stallard, 1989; Powell, Bradley & Gray, 1992). В зависимости от выбранной концепции в руках психотерапевта оказываются и различные меры для предупреждения рецидивов (подробнее об этом см. Korkel, 1988, 1991).