Психосоциальные меры
Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со следующих, актуальных и сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией следует лечить вне лечебных учреждений. В больнице они должны содержаться, только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение, агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы так быстро, как это возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не только пациенты, но и даже в большей степени их родственники быстро привыкают к их изоляции».
3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении
Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно проведенному метаанализу не было более неблагоприятным, чем в последние его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux & Oepen, 1994), в 30-е годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие улучшенного психиатрического ухода, реформ в области здравоохранения и повышения финансирования сферы социального обеспечения эта доля уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических учреждениях отчасти из-за симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих жизненных условий вне больницы. Концепции продолжительного лечения таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений для хронических больных и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они сами больше других пациентов способствуют созданию такой атмосферы. В одном из классических исследований (Wing & Brown, 1970) клинической среды и симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице, было показано, что 1) негативная симптоматика более выражена в тех отделениях, которые характеризуются недостаточными социальной стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких отделениях. В некоторых отделениях в течение многих лет параллельно с улучшением внешних условий (контакты с внешним миром, внешние воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала) наблюдалось уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном поведении. Напротив, становящаяся в некоторых отделениях более бедной (вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению состояния и апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие монотонных, скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии улучшений, но и в прогрессирующем ухудшении состояния из-за растущей негативной симптоматики.
Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые реформы. Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) описали такой опыт приобщения хронических пациентов, насколько это возможно в условиях психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям, которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не мог быть более безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации, преимущественно в закрытом отделении, по заключениям врачей, без шансов на улучшение, лишь 3% времени занимало социальное взаимодействие, а 19% времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды в день групповые беседы; групповые активные занятия, например игры, спортивные мероприятия, хождение за покупками, посещение театров; принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная подборка одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность способствовать усилению у пациентов оптимистических установок относительно возможности их излечения. Через два года с помощью метода систематического наблюдения и психологического исследования были подведены итоги; сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что хотя интенсивные терапевтические усилия и положительно повлияли на число социальных взаимодействий, но они отрицательно сказались на психопатологической картине состояния: острая психотическая симптоматика усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым. Итак, не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное влияние (усиливается негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и интенсивные попытки реабилитации могут иметь негативные последствия в виде усиления позитивной симптоматики.
Поль и Ленц (Paul & Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84 больных шизофренией мужского и женского пола, которые были госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет). Их состояние оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких шансов на их выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями, кажущимися терапевтически релевантными, были поровну распределены между тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной методикой лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых отделения имели одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий персонал. В соответствии с тщательно разработанными рекомендациями один лечебный подход заключался в «программе социального научения» («Sozialen-Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в «программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы Терапевтического сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных отделения уже в первые месяцы показали свое превосходство над обычным клиническим лечением. «Программа социального научения» показала лучшие результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной года три пациента из «программы научения» и два пациента из терапии средой смогли вести самостоятельную жизнь вне клиники; другие 24 пациента из первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения перешли в общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая предсказуемость и простая наглядность социального взаимодействия действуют целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche, Meyer-Osterkamp & Sell, 1973). В подходе, основанном на терапии средой, достичь похожей однородности и наглядности социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и Спона. Естественно, следует предостеречь от ложного впечатления, что при системах подкрепления лечение пойдет легко и быстро. Для того чтобы такая система функционировала, необходима предварительная договоренность о том, что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на нарушенное поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.
3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания
Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.
Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора: изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch & Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Mönking, Klingberg & Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon & Lehman, 1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).
Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза(Kavanagh, 1992)
| 0-9 месяцы | 0-24 месяцы | |||
| домашний уход | обычная или индивидуальная терапия | домашний уход | обычная или индивидуальная терапия | |
| Leff et al., 1982, 1985 | 8% | 50% | 50% | 75% |
| Falloon et al., 1982, 1985 | 6% | 44% | 17% | 83% |
| Kottgen et al., 1984 | 33% | 50% | — | — |
| Hogarty et al., 1986, 1987 | 19% | 28% | 32% | 66% |
| Tarrier et al., 1988, 1989 | 12% | 48% | 33% | 59% |
| Leff et al., 1989, 1990 | 8% | — | 33% | — |
| Медиана | 10% | 48% | 33% | 71% |
Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными шизофренией (LEFF et al., 1982)
Постановка вопроса
Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.
Метод
-Интервенция:дополнительно к нейролептикам и посещениям амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное распределение семей по лечебным или контрольным группам.
1) Семейная интервенция:(четыре информирующих о шизофрении занятия для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную вовлеченность в ситуацию.
2) Условия контроля:в отдельных случаях беседы с психиатром или социальным работником.
- Выборка:24 пациента из семей с высокой эмоциональностью и интенсивной совместной жизнью; диагностика шизофрении по системе Катего (Catego-System), 8 впервые заболевших, средний возраст 30 лет.
- Метод исследования:семейное интервью — CFI (Camberwell Family Interview).