Классификация. Как в феноменологическом, так и в этиологическом плане сегодня всеми принята и поддерживается многоосевая оценка картин депрессивных расстройств
Как в феноменологическом, так и в этиологическом плане сегодня всеми принята и поддерживается многоосевая оценка картин депрессивных расстройств. Это многообразие видов расстройства и потенциальных обусловливающих факторов, естественно, существенно затрудняет определение понятий и классификацию депрессий. Если взять самое общее определение, то под депрессией понимается подавленное настроение, которое иногда может включать в себя тревогу или раздражение; понятие депрессии в смысле клинического синдрома охватывает наряду с этими признаками эмоционального расстройства целый ряд симптомов в когнитивно-мотивационной сфере (негативная самооценка, нарушения концентрации внимания, потеря интереса к жизни и т. п.), в поведенческой сфере (пассивно-заторможенное или тревожно-ажитированное поведение, сокращение социальных контактов и т. п.) и в соматической сфере (расстройства сна и аппетита, быстрая утомляемость и т. д.). По-прежнему активно обсуждается вопрос о том, существуют ли плавные переходы между субклиническими проявлениями депрессивного настроения и клиническими депрессивными расстройствами (Grove & Andreasen, 1992, Costello, 1993).
Депрессивные расстройства неоднократно пытались классифицировать, причем классификации проводились по различным основаниям — по этиологии, по симптоматике, по течению болезни и другим основаниям (Fritze, 1988; Grove & Andreasen, 1992). При этом принимаются во внимание как многофакторные классификационные подходы, так и классификационные подходы дихотомического типа; в последние десятилетия особенно широко обсуждаются такие дихотомии, как эндогенные / невротически-реактивные (депрессивные расстройства, обусловленные скорее биологически / расстройства, обусловленные скорее окружающей средой); первичные / вторичные (депрессии в чистом виде / депрессии в контексте других психических и соматических расстройств); и униполярные / биполярные (только депрессивные эпизоды / депрессивные и маниакальные эпизоды). Хотя новая терминология и вошла в последние варианты классификационных систем МКБ-10 и DSM-IV,группирование по принципам «эндогенные / невротически-реактивные» и «первичные / вторичные» сегодня отчасти еще требуют изучения. Такой признак течения заболевания, как униполярный / биполярный получил признание в рамках МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV.
В популярных сегодня подходах к классификации депрессий, приведенных в МКБ-10 или DSM-IV,определение подтипов основывается преимущественно на описательных оперативно определенных признаках. Основные категории депрессивных расстройств помещены в группе «аффективные расстройства»; но и в других группах расстройств присутствуют категории, релевантные с точки зрения депрессии. При этом из-за многочисленных дополнительных классификаций (с учетом степени тяжести, симптоматики и паттерна течения болезни) в обеих системах представлена весьма сложная картина; классификационное упорядочение по МКБ-10 приближено к упорядочению по DSM-IV,но совпадает не полностью. Все это позволяет констатировать, что новые классификационные подходы, хотя, безусловно, и повысили точность диагностики и более-менее унифицировали ее, однако в этой области по-прежнему предстоит сделать очень многое. В табл. 36.1.1 и 36.1.2 представлены основные релевантные для депрессии категории из МКБ-10 и DSM-IV (для МКБ-10 этот перечень еще должен быть дополнен аффективными состояниями пониженного настроения в рамках органически обусловленных или вызванных употреблением психоактивных веществ психических расстройств, — F0, F1). В табл. 36.1.3 в сокращенном виде представлены диагностические критерии эпизодов большой депрессии по DSM-IV;в МКБ-10 картина этого расстройства примерно соответствует средним или тяжелым депрессивным эпизодам.
Таблица 36.1.1. Категории в соответствии с МКБ-10, имеющие значение для классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде)
| Аффективные расстройства | Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства | Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства | Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте |
| F31 Биполярное аффективное расстройство F32 Депрессивные эпизоды F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F34 Устойчивые аффективные расстройства F34.0 Циклотимия F34.1 Дистимия F38 Другие аффективные расстройства F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F39 Аффективные расстройства неуточненные | F20.4 Постшизофреническая депрессия F25 Шизоаффективные расстройства F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип | F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F43.2 Расстройства адаптации F43.20 Кратковременная депрессивная реакция F43.21 Долговременная депрессивная реакция F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция | F92.0 Депрессивное расстройство поведения |
Таблица 36.1.2. Категории в соответствии с DSM-IV,имеющие значение для классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде; включая коды МКБ-9-СМ слева и МКБ-10 справа)
| Аффективные расстройства | Шизофрения и другие психотические расстройства | Расстройства адаптации |
| Депрессивные расстройства: 296.2х Большая депрессия, отдельные эпизоды (F 32.x) 296.3х Большая депрессия, рекуррентная (F 33.x) 300.4 Дистимическое расстройство (F 34.1) 311 Депрессивные расстройства неуточненные (F 32.9, F 33.9) Биполярные расстройства: 296.хх Биполярное расстройство I (F 31.хх) 296.89 Биполярное расстройство II (F 31.0, F31.8) 301.13 Циклотимическое расстройство (F 34.0) 296.80 Биполярные расстройства неуточненные (F 31.9, F 31.8) Другие аффективные расстройства: 293.83 Аффективное расстройство, обусловленное соматической болезнью (F 06.3x) — . — Аффективное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (F 1х.8) 296.90 Аффективные расстройства неуточненные (F 39, F 38.хх) | 295.70 Шизоаффективное расстройство (F 25.x) | 309.0 Расстройство адаптации с депрессивным настроением (F 43.20) 309.28 Расстройство адаптации со смешанным тревожным и депрессивным настроением (F 43.22) |
Таблица 36.1.3. Диагностические критерии для эпизода Большой депрессии по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 387, 388)
A. В течение двух недель имеют место по крайней мере пять следующих симптомов, которые представляют собой изменения работоспособности по сравнению с существовавшей до этого; по крайней мере один из симптомов — или 1) депрессивное изменение настроения, или 2) потеря интереса или радости жизни).
Обратите внимание:исключаются те симптомы, которые однозначно обусловлены соматической болезнью, бредом, не связанным с настроением, или галлюцинациями.
1. Депрессивное изменение настроения почти каждый день, большую часть дня, о чем можно судить либо по субъективным высказываниям (например, жалобам на чувство уныния или опустошенности), либо по наблюдениям других лиц (например, появление слез). (Обратите внимание:у детей и подростков это может быть изменение настроения с преобладанием раздражительности).
2. Отчетливо выраженное снижение интереса ко всем видам деятельности или радости от их выполнения, почти каждый день, большую часть дня (об этом можно судить либо по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям окружающих).
3. Значительное уменьшение веса без соблюдения диеты или его увеличение (больше чем на 5% веса тела в течение месяца); либо понижение или повышение аппетита, почти каждый день. Обратите внимание:у детей таким нарушением считается отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.
4. Бессонница или повышенная сонливость почти каждый день.
5. Психомоторные беспокойство или заторможенность, почти каждый день (по наблюдениям окружающих, а не только на основании субъективного чувства ажитации или заторможенности).
6. Усталость или упадок сил, почти каждый день.
7. Чувство собственной неполноценности, чрезмерной или необоснованной вины (которое может быть и бредовым), почти каждый день (касается не только упреков самому себе или чувства вины из-за болезни).
8. Снижение способности думать или концентрировать внимание либо увеличение нерешительности, почти каждый день (об этом могут свидетельствовать либо самонаблюдение, либо наблюдения окружающих).
9. Периодически возникающие мысли о смерти (не просто страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли без конкретного плана реализации, фактические суицидальные попытки или точное планирование суицида.
Б. Симптомы не соответствуют критериям смешанных эпизодов.
B. Симптомы являются причиной клинически значимых нарушений в социальной, профессиональной или другой жизненно важной сфере.
Г. Симптомы не являются следствием непосредственного воздействия психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарств) или соматического заболевания (например, гипотиреоза).
Д. Симптомы не могут быть лучше объяснены наличием простой печали, т. е. после потери любимого человека, симптомы продолжаются дольше двух месяцев или характеризуются нарушениями функций, болезненным чувством бесценности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.