ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМ СДС ИСХОДЯ ИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСМОТРА НОГ

Нейропатическая:

а) сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на подошве.

Ишемическая:

а) цвет кожи - бледный или цианотичный; кожа атрофична, часто трещины.

Исследование вибрационной чувствительности проводится с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности. Показатели шкалы камертона ниже 3 баллов являются основанием для причисления пациента к группе высокого риска образования язвенного дефекта стопы.

Рентгенография стоп и голеностопных суставов позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены. Характерными рентгенологическими признаками диабетической остеоартропатии являются остеопороз и остеолиз с преимущественной локализацией в костях предплюсны и плюсны, параоссальные обызвествления, подвывихи и вывихи суставов, фрагментация костей. В мягких тканях стоп и голеней можно заметить обызвествленные артерии (арте-риолокосклероз Менкеберга).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография - методы исследования, получив­шие широкое распространение в последние годы. Отмечена их высокая диагностическая ценность в проведении дифференциальной диагностики таких состояний, как диабети­ческая остеоартропатия и остеомиелит, особенно при небольших очагах поражения и не­четкой клинической картине. Использование этих методик позволяет избежать необосно­ванных ампутаций конечностей и более эффективно проводить лечение нейропатических язвенных дефектов у больных со стопой Шарко. При наличии язвенных дефектов, особен­но обширных, длительно незаживающих и склонных к рецидивированию, необходимым является бактериологический анализ раневого отделяемого, проводимый как исходно, так и в ходе антибактериального лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СДС

Общее лечение: - компенсация СД - лечение нейропатии - коррекция макро- и микрогемодинамики - антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры

Местное лечение: - разгрузка конечности - некрэктомия и радикальное дренирование - применение бактерицидных перевязочных материалов - использование средств, стимулирующих заживление

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Компенсация СД.

Компенсация гипергликемии является основным этапом в лечении язвенных дефектов при СД. Без адекватного метаболического контроля достичь положительного результата невозможно. Наиболее целесообразен перевод больного на интенсифицированную инсулинотерапию: инъекции инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и пролонгированного действия перед завтраком и перед сном. Ввиду того, что 1 г гноя может инактивировать до 15 ЕД инсулина, ведение больного с язвой стопы на пероральных сахароснижающих препаратах может быть затруднительно из-за лабильного течения диабета.

В случае нейроишемической формы СДС лечение проводится консервативно, если нет критической ишемии:

1. Компенсация СД (нормогликемия и аглюкозурия в течение суток, гликированный гемоглобин не более 7,0%).

2. Устранение нарушений липидного обмена, гемокоагуляции и артериальной гипертензии.

3. Консультация ангиохирурга для решения вопроса о возможности хирургической реконструкции сосудистого русла.

4. Разгрузка пораженной конечности.

5. Подбор адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

6. Местный контроль за состоянием раны.

При наличии критической ишемии решается вопрос о возможности проведения ре­конструктивной сосудистой операции или восстановления кровотока с использованием методики чрескожной баллонной ангиопластики.

Коррекция макро- и микрогемодинамики.

Группа спазмалитиков.

Проводится стандартная консервативная терапия. Она состоит из введении раст­вора декстрана, обладающего способностью изменять реологические свойства крови. Учитывая частое наличие сопутствующей сердечной патологии, объем инфузий должен быть 200-250 мл, раствор следует вводить медленно; возможно применение диуретиче­ских препаратов. Курс лечения 7-10 дней. Особенно эффективно сочетание декстранов с периферическими миолитиками. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл
2 раза в сутки, дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2-3 раза в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки per os, никошпан, в состав которого входят 0,08 г дротаверина и 0,02 г никотиновой кисло­ты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием: 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно).

Курс лечения 2-3 недели, как правило, в комбинации с другими средствами.

Из периферических вазодилататоров за рубежом широко применяется дузодрил. Дузодрил выпускается в драже по 0,06 г (ретард-0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Препарат блокирует 5-НТ2 серотониновые рецепторы, вызывает умеренную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизирует метаболизм в регионах с нарушенным кровообращением.

В последние годы получил широкое распространение периферический вазадилататор буфломедил. Применяется в дозе 300-600 мг в сутки не менее 12 недель.

Синтетический ницерголин (сермион) является аналогом алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. Применяется перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2-3 месяца). Может применяться внутримышечно (2-4 мг 2 раза в день) или внутривенно капельно (4-8 мг в 100 мл физиологического раствора).

Из селективных Ll-адреноблокаторов незаслуженно мало внимания уделяется празозину. Празозин (адверзутен, минипресс) - периферический вазодилататор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном применении понижает атерогенность плазмы и уменьшает агрегацию эритроцитов. Начальная доза 0,5 мг со строгим контро­лем АД. При хорошей переносимости назначают от 1 до 5 мг 3-4 раза в день в течение 4-8 недель. К этой группе можно отнести дувадилан. Дувадилан (активное вещество - изоксуприн) выпускается в таблетках по 0,02 г и в ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначается по
1 таблетке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл физиологического раствора) с малой скоростью (1,5 мл/мин.) 2 раза в день.

Мидокалм является миорелаксантом, механизм действия которого - блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, угнетение каудальной части ретикулярной фор­мации и
Н-холинолитическое действие. Его главный эффект - это снижение потребности мышц в кислороде. Применяется по 1-2 драже 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 2 раза в день.

Группа дезагрегантов.

Ксантинола никотинат (компламин, теоникол) сочетает в себе свойства веществ груп­пы теофиллина и никотиновой кислоты. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает гемокинетическим эффектом. При приеме внутрь назначается вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости можно увеличить дозу до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировка снижается. Курс лечения - 2 месяца. Можно вводить препарат внутривенно капельно. Для этого разводят 10 мл 15% раствором ксантинола никотината в 200 мл или 500 мл физиологического раствора. Вводят в течение 1-2 часов до 2-3 раза в сутки. Длительность лечения - 10 дней.

Мощным дезагрегантным действием обладает тиклопидин (тиклид). Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами и снижая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием. Повышает синтез антиагрегантных простагландинов I2, D2, Е1. Препарат назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые три месяца лечения рекомендуется периодический (1 раз в 2 недели) контроль периферической крови. Особым механизмом действия, обеспечивающим эффективное ингибирование агрегации тромбо­цитов обладает современный антагонист АДФ-рецепторов-плавикс (клопидогрель). При­нимается по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки, длительно, до 2-3 лет. Последние исследова­ния показали, что антитромботическая активность клопидогреля значительно усиливается под действием ацетилсалициловой кислоты в малых дозах. По некоторым данным, для этих же целей возможно применение по 0,3-0,5 г ацетилсалициловой кислоты (тромбо-АСС) через день.

С успехом применяется пролонгированный препарат никотиновой кислоты эндурацин, который нормализует содержание липопротеидов в крови, снижает уровень общего холе­стерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, обладает сосудорасширяю­щим действием (особенно на мелкие сосуды), улучшает микроциркуляцию.

Схема приема:

Первая неделя - 1 таблетка в день;

Вторая неделя - 2 таблетки в день;

Третья неделя - 3 таблетки в день; затем, по достижении эффекта, 1 таблетка в день в течение 2-3 месяцев.

По некоторым данным, применение пентоксифиллина (трентала, агапурина) при СДС не приветствуется, так как часто возникает синдром обкрадывания и выраженные диспептические явления.