НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РОДАХ: ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
□ Ребенка принимают на стерильное белье, укладывают между
ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.
□ Проводят профилактику гонобленнореи: глаза протирают
разными стерильными тампонами, на вывернутую конъ
юнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора
сульфацетамида (сульфацил-натрия), девочкам 2—3 капли
того же раствора наносят на область вульвы.
□ Пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них
накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца,
второй — на расстоянии 15-20 см; вместо зажимов можно
использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пупо
вину пересекают ножницами, предварительно обработав место
пересечения 95% этиловым спиртом.
□ Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло
укутывают и доставляют в родильный дом.
139
64. протокол: ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Осложнение родов, заключающееся в рождении петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.
ДИАГНОСТИКА
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.
65. протокол: КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее). Диагностика
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей отмечается кровотечение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки резко ухудшает состояние.
140
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПУПОВИНЫ ИМЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой).
При выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины)
Срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМКРОВОТЕЧЕНИИ
Г
■ Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (Про
токол «Гиповолемический шок»).
■ Внутривенное введение окситоцина 5-10 ЕД в 5 %
растворе глюкозы, 0,9 % растворе натрия хлорида
(250-500 мл).
■ Внутривенное введение аскорбиновой кислоты (5 мл
5 % раствора).
■ При низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона.
■ Наружный массаж матки.
■ Срочная транспортировка в акушерский стационар. О дос
тавке больной с кровотечением следует предупредить пер
сонал родильного дома.
141
66. протокол: КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп. ДИАГНОСТИКА
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующееся по степени выраженности (вплоть до обильного) и продолжительности. Сопутствуют признаки острой или хронической анемизации.
67. протокол: ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ
Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение). ДИАГНОСТИКА
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.
142
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ МАТОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Зависит от клинической картины.
При небольшом кровоотделении,удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность рекомендовано посещение гинеколога. При обильном кровоотделении:
□ окситоцин (5-10 ЕД в 5 % растворе глюкозы), аскорбиновая кислота (5 мл 5 % раствора) внутривенно; плазмо-замещающие растворы (протокол: «Гиповолемический шок»).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ (ПРИРАЩЕНИИ) ПЛАЦЕНТЫ
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки. ДИАГНОСТИКА
Повторяющееся кровотечение из половых путей, от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
1,43
68. протокол: ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках). При тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки (протокол: «Гиповолемический шок»).
69. протокол: ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности в I и II периоды родов. ДИАГНОСТИКА
Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значениях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное крово-отделение из половых путей.
144
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ
Госпитализация в акушерский стационар. При обильном кровотечении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (протокол: «Гиповолемический шок»).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.
При низком АД внутривенное введение 30—60 мг предни-золона.
Срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение.
При выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.
145
70. протокол: РАЗРЫВ МАТКИ
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).
ДИАГНОСТИКА
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезнен. При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кро-вопотерей быстро приводит к развитию тяжелого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэкто-мия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).
71. протокол: ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)
Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину. ДИАГНОСТИКА
Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.
146
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ
Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (протокол: «Гиповолемический шок»). При неясном диагнозе анальгетики не назначаются. При выраженном болевом синдроме на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005 % раствора фентанила.
В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или l:1. Срочная госпитализация в акушерский стационар.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЕ
Инфузия кристалловидных растворов.
Внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой
кислоты.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
r47
72. протокол: АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.
ДИАГНОСТИКА
Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
73. протокол: ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА
Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота». ДИАГНОСТИКА
Постепенно нарастающие боли внизу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфеб-рильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.
148
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Внутривенное введение кристалловидных растворов (см. протокол «Гиповолемический шок»).
Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
74. протокол: ОСТРЫЙ ЖИВОТ
В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить син-дромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации.
Динамика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости во многих случаях приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушений жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели:
1) выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
2) поддержание жизнедеятельности организма больного в течение
всего времени, необходимого для транспортировки пациента в ста
ционар;
3) быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стацио
нар.
На догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот».
«Острый живот»— клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной
150
хирургической помощи. Основные причины развития «острого живота» обусловлены развитием следующих патологических процессов:
1. Острым неспецифическим воспалением органов брюшной полости
(синдром интоксикации).
2. Внутренним кровотечением в брюшную полость или в просвет же
лудочно-кишечного тракта (геморрагический синдром).
3. Острым нарушением кровообращения в органах брюшной полости
(ишемический абдоминальный синдром).
4. Непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного трак
та (синдром кишечной непроходимости).
Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения или при непроходимости кишечника.
Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному - к направлению больного в стационар.
К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспитальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования больного, упрощающий выявление синдрома «острого живота».
Смотри схему «алгоритм обследования больных с болью в животе».
В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение мо-
151
гут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.
При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.
При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от "нехирургических" причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.
Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать лежа на спине или на боку.
152
![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Мягкий болезненный живот Активный вызов участкового врача |
Симптомы 1. Рвота. 2. Повышение t° тела. 3. Желтуха. 4. Запор |
Объективные данные
Симптомы раздражения
брюшины.
бледность кожных покровов,
тахикардия, гипотония.
напряженное выпячивание в
местах выхождения грыж
живота.
кровь в стуле или рвотных
Физикальные данные |
массах.
вздутие живота, задержка
![]() |
стула и газов.
1. | Напряжение мышц |
передней брюшной | |
стенки. | |
2. | Болезненность лю- |
бой интенсивности и | |
локализации. | |
3. | Усиление или отсут- |
ствие перистальтики | |
кишечника. | |
4. | Притупление перку- |
торного звука в отло- | |
гих частях живота. | |
5. | Отсутствие печеноч- |
ной тупости |
Синдром «Острый живот»
Госпитализация
75. протокол: ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Это состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств. При выраженной остроте состояния - резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера «бегства от преследователей», быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих - опасность для себя).
К этим же состояниям можно отнести различные бредовые (параноидные и др.) состояния в период обострения, когда наблюдается возрастание бредовой активности, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады и пр.). Опасность для лиц, окружающих больного, может возникать при обострении систематизированного бреда преследования, ревности или иного содержания, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессивности действиями.
Сюда же относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечет вред здоровью пациента.
154
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Опасное поведение
I
Психомоторное возбуждение
При необходимости:
• меры физического стес
нения,
• обращение за содейст
вием в милицию
Аминазин или тизерцин
до 75-100 мг (до 3—4 мл 2,5 % р-ра) в/м, либо
галоперидол
до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5 % р-ра) в/м, либо
дроперидол
до 10 мг (до 4 мл 0,25 % р-ра) в/м с корректором (акинетон 5 мг в/м)
Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии возможности осуществления надлежащего надзора и лечения во внебольничных условиях
76. протокол: АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.
Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) - бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов,
потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма
(тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления,
тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на
фоне выраженных соматических расстройств - опасность летального
исхода. ,. •
156
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Агрессия,
суицидальное
поведение
Психомоторное возбуждение, тревога, страх
Падение артериального давления, нарастание
дыхательной недостаточности
При необходимости:
• меры физического стесне
ния,
• обратиться за содействием
в милицию.
Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»
T
Диазепам
(седуксен, реланиум, сибазон) -
до 20-40 мг
(до 4-8 мл 0,5 % р-ра)
внутримышечно
Недобровольная госпитализация
при отсутствии возможности
осуществления надлежащего
надзора и лечения во внеболь-
ничных условиях
Вызов
реанимационной бригады СМП
Госпитализация
в отделение
интенсивной терапии
(Ъеанимапии"!
157
77. протокол: ОНЕЙРОИД
Онейроид характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью -одно грезоподобное переживание вытекает из другого, третье - из последнего и т.д. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.
158
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Кататоническое | Ступорозное | |||||||
возбуждение, агрессия " | состояние | |||||||
г | ||||||||
Аминазин или тизерцин | ||||||||
При необходимости: | ||||||||
• меры физического стеснения, | до 75_100 мг (до 3-4 мл 2,5 % р-ра) | |||||||
• обращение за со- | внутримышечно | |||||||
действием в мили- | ||||||||
цию | ||||||||
г | г | |||||||
Недобровольная госпитализация при отсутствии | ||||||||
возможности осуществления надлежащего надзора | ||||||||
и лечения во внебольничных условиях |
78. протокол: СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ
Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.
160
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Аффект ярости, злобы, страха,
неистовое двигательное
возбуждение, агрессия
При необходимости: меры физического стеснения обращение за содействием в милицию
Галоперидол
до 10-15 мгв/м
(до 2-3 мл 0,5 % р-
ра) либо
Дроперидол
до 10 мгв/м
(до 4 мл 0,25 % р-ра)
с корректором:
акинетон 2,5 мг
внутримышечно
Недобровольная госпитализация при отсутствии
возможности осуществления надлежащего надзора
и лечения во внебольничных условиях
79. протокол: ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ
С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40—41 °С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подергивание, хо-реиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространенность, проявления гиперкинезов различны. Также изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание губ и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции).
Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма: тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления.
Дыхание учащается до 30-^40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.
162
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного | ||||||||
г | ||||||||
Тревога, страх с двигательным беспокойством | Нарастание дыхательной недостаточности, угроза падения артериального давления | |||||||
г | г | |||||||
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) -10-20 мг (2-4 мл 0,5% р-ра) в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы | Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии» | |||||||
Вызов реанимационной бригады СМП | ||||||||
г | Г | |||||||
При выраженных соматических расстройствах -госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) | ||||||||
80. протокол: ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Термином «фебрильная шизофрения» (гипертоксическая шизофрения, фебрилъная кататония, смертельная кататония) обозначают состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония - единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отека и набухания мозга.
164
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного | |||||||||
г | г | ||||||||
Психомоторное возбуждение, тревога, страх | Угроза падения артериального давления, нарастание дыхательной недостаточности | ||||||||
г | г | ||||||||
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) -10-20 мг (2-4 мл 0,5 % р-ра) в/в струйно на 20 мл 40 % р-ра глюкозы | Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии» | ||||||||
Вызов реанимационной бригады СМП | |||||||||
г | г | ||||||||
При выраженных соматических расстройствах -госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) | |||||||||
81. протокол: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Злокачественный нейролептический синдром - угрожающее жизни осложнение терапии нейролептическими препаратами, которое может развиваться в разные сроки от начала лечения. Синдром характеризуется внезапным развитием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригидностью, мышечной дистонией (экстрапирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), напряженной тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия) и помрачением сознания.
r66
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Отмена
нейролептических препаратов
Гипертермия
Экстрапирамидные расстройства
Метамизол натрия (анальгин) -2 мл 50 % р-ра внутримышечно
Диазепам (седуксен, реланиум,
сибазон и др.) - 10-20 мг
(2-4 мл 0,5% р-ра) в/в струйно
на 20 мл 40% р-ра глюкозы
Тревожность,
смятение,
помрачение
сознания,
нарастание
дыхательной
недостаточности
Госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации)
T67
82. протокол: ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЙ СИНДРОМ
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутствии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда нейролептиков (аминазин, пропазин, трифтазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол, флуспирилен, азалептин, карбидин, сульпирид и др.). Синдром проявляется неправильнымположением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримасничанье), нарушениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеальные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затрудненной речью, обусловленной гипертонусом или увеличением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения.
168
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Применение корректоров (антипаркинсони-ческих препаратов):
• акинетон - 5 мг в/м
либо
• циклодол - 10-15 мг
Диазепам 10-20 мг
с 10 мл 40%р-ра глюкозы внутривенно
1. Внутривенно:
• глюкоза - 10 мл 40 % р-
ра с 5 мл 5 % р-ра аскор
биновой кислоты;
2. Внутримышечно:
• магния сульфат - 5-
10 мл 25 %р-ра;
3. Подкожно:
• кофеин - 2 мл 2 % р-ра
169
83. протокол: ДЕПРЕССИИ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА,
ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ
____________ ФИЗИЧЕСКУЮ УГРОЗУ ДЛЯ БОЛЬНОГО________
К ним относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьезную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидальных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решениивопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидальная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (веревка, медикаменты, оружие).
t70
Осмотр, оценка психического и соматического | |||||||||||||
состояния больного | |||||||||||||
Г | г | ||||||||||||
Выраженная тревога | Суицидальное | ||||||||||||
с двигательным беспокойством | поведение | ||||||||||||
г | г | л | г | ||||||||||
Тизерцин до 25-50 мг | При необходимости: | ||||||||||||
(до 1-2 мл 2,5 % р-ра) | • меры физического стесне] | ||||||||||||
1ИЯ, | |||||||||||||
внутримышечно | • обратиться за содействием в | ||||||||||||
■ Г | милицию | ||||||||||||
г | |||||||||||||
Недобровольная госпитализация при отсутствии | |||||||||||||
возможности осуществления надлежащего | |||||||||||||
надзора | |||||||||||||
84. протокол: ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,