Раздел II. Анализ лечебной программы при аппендикулярном инфильтрате

Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил значительно улучшить непосредственные исходы заболевания, сократить сроки лечения больных, уменьшить число больных с аппендикулярным абсцессом.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с аппендикулярным инфильтратом прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в хирургии.

В последнее время снизилось количество больных острым аппендицитом, но возросла частота развития аппендикулярного инфильтрата за счет запоздалого обращения больных за медицинской помощью и реже – из-за диагностических ошибок, обусловленных атипичным течением острого аппендицита.

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обычно применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде чем применить физиотерапевтические процедуры, необходимо (особенно у больных пожилого возраста) убедиться, что образование не является опухолью. Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнительных (относительно опухолевой природы определявшегося образования) случаях может быть выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу аппендикулярного инфильтрата, рекомендуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания инфильтрата, или через 4—6 недель после выписки из стационара.При раннем аппендикулярном инфильтрате или инфильтрате, возникшем в более поздние сроки, но подвижном и рыхлом, по опыту клиники, вполне допустима аппендэктомия, с резекцией припаянного к отростку инфильтрированного и отечного участка большого сальника. В этих случаях операция заканчивается введением микроирригатора в правую подвздошную область, через который в течение 3—4 суток осуществляется внутрибрюшинное введение антибиотиков.Если по клиническим признакам (повышение температуры, иногда с ознобом, усиление болей и увеличение размеров инфильтрата, повышение лейкоцитоза и нарастание сдвига влево в лейкоцитарной формуле) предполагается абсцедирование, показано оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление из гнойной полости фибринозно-некротических наложений и активное дренирование ее через операционную рану или дополнительный поясничный разрез). Такое дренирование лучше проводить двухпросветной трубкой, обеспечивающей возможность орошения гнойной полости антисептическими растворами и длительного сохранения системой дренажной функции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

По данным комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом Московской городской клинической больницы скорой помощи № 33 осложнившегося аппендикулярным инфильтратом, что составило 4,85% из общего количества (1238) госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 2008 по 2010 гг.
Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом распределены на две группы:

1 – ОСНОВНАЯ – в эту группу вошли 30 человек, которым помимо общепринятых методов лечения проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия;

2 – ГРУППА СРАВНЕНИЯ – ее составили 30 человек, которые подверглись стандартным методам лечения.
Возраст наблюдаемых больных варьировал от 16 до 84 лет, из них 77% составляли люди наиболее трудоспособного возраста (20–50 лет). Чуть больше половины больных были женского пола (мужчин – 43,3%, женщин – 56,7%), вероятно потому, что женщины болевой синдром в правой подвздошной области часто связывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.
Недостаточная выраженность субъективных клинических проявлений и сложность диагностики в значительной мере определили характер помощи на догоспитальном этапе. 39 (65%) пациентов с острым аппендицитом занимались самолечением, принимая жаропонижающие, спазмолитические, слабительные средства, используя клизмы и грелки и, тем самым, способствовали развитию аппендикулярного инфильтрата. У 3 (5%) больных вследствие врачебных ошибок на догоспитальном этапе лечение проводилось амбулаторно и от других заболеваний (ОРВИ, гастрит, пищевая токсикоинфекция и т. д.). 7 (11,7%) больных лечились в непрофильных стационарах также с ошибочными диагнозами. Диагностические ошибки в стационаре допущены у 1 больного, что и было причиной образования аппендикулярного инфильтрата.

Таблица 1
Характер лечения острого аппендицита на догоспитальном этапе

	Характер лечения
Группа больных		Лечение не прово-дилось	Самоле-чение	Амбула-торное лечение	Отказ от госпитали-зации	Лечение в непро-фильном стационаре	Диагности-ческие ошибки в стационаре
Основная (30 человек)		3 (10%)	18 (60%)	2 (6,7%)	2 (6,7 %)	5 (16,6%)	–
Сравне-ния (30 человек)		4 (13,2%)	21 (70%)	1 (3,4%)	1 (3,4%)	2 (6,7%)	1 (3,3%)
Всего:		7 (11,7%)	39 (65%)	3 (5%)	3 (5%)	7 (11,7%)	1 (1,6%)

Не было четкой зависимости между развитием аппендикулярного инфильтрата и наличием сопутствующей патологии. Однако имелась патология, которая могла смазать клиническую картину заболевания или навести на ложный след врача, обследующего пациента.
С давностью заболевания до 6 часов было 13 человек, средний возраст их составлял 26,9±3,1 лет; с давностью 7–24 часа – 30 человек, средний возраст 29,5±5,6 лет; с давностью более 24 часов – 27 человек, средний возраст 35,9±7,7 лет.
Диагноз проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, микробиологического методов обследования.
Основными клиническими симптомами аппендикулярного инфильтрата были: наличие боли и пальпируемого плотного неподвижного болезненного образования правой подвздошной области у 54 человек (90%), повышение температуры тела у 36 человек (60%), ассиметрия живота – 33 человека (55%), отставание брюшной стенки в акте дыхания – 30 больных (50%). Напряжение мышц передней брюшной стенки отмечалось только у 9 больных (15%), тошнота – у 6 (10%), рвота – у 3 (5%) пациентов.
При поступлении в клинику у 15 (25%) больных число лейкоцитов было в пределах нормы, у 24 (40%) – отмечен умеренный лейкоцитоз, у остальных 21 (35%) – выраженный лейкоцитоз, т. е. у ¼ пациентов этот тест оказался малоинформативным.
Состояние системного иммунитета определялось по: общему количеству лимфоцитов, количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+, функциональной активности Т-лимфоцитов, количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности (табл. 2).

Таблица 2
Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных аппендикулярным инфильтратом до и после введения тактивина

Показатели	Исходные данные	Инъекции тактивина
1	2	3
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1.4±0.1	1.5±0.1	1.4±0.09
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0.69±0.001	0.71±0.001	0.7±0.07
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0.3±0.03	0.3±0.04	0.3±0.05
ТА-лимфоциты (активные) *	0,5±0,5	0.6±0.08	0.8±0.07	0.7±0.01
CD4+*	0.25±0.03	0.27±0.06	0.27±0.05	0.28±0.07
CD8+*	0.26±0.02	0.25±0.03	0.25±0.02	0.25±0.025
IgA, г/л	1.5±0.01	1.6±0.01	1.60±0.01	1.57±0.02
IgM, г/л	1.2±0.008	1.4±0.009	1.46±0.01	1.4±0.01
IgG, г/л	14.0±0.8	14.1±0.88	14.3±0.84	14.5±0.76

* – х 10⁹

У больных основной группы отмечалось более быстрое снижение параметров эндотоксемии по сравнению с группой сравнения (p<0,05).
Наше внимание привлекли малоизученные и практически не применяемые в отечественной медицине методы регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП) передней брюшной стенки у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Измерение электрокожного сопротивления выполнено у 12 пациентов, поступивших в клинику с проявлениями аппендикулярного инфильтрата. Из них у 3 человек при динамическом наблюдении диагноз острого воспаления червеобразного отростка отвергнут.
У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области отмечено повышение ЭКС по сравнению с пациентами, у которых диагноз острого аппендицита не подтвержден. Параметры ЭКС в левой подвздошной области при проявлении аппендикулярного инфильтрата были ниже по сравнению с правой. Почти такая же разница в величинах наблюдалась у пациентов с отвергнутым острым воспалительным процессом.

Анализируя полученные нами данные, можно полагать, что у больных с аппендикулярным инфильтратом имеется тенденция к стойкому повышению электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Снижение электрических параметров на передней брюшной стенке в правой подвздошной области указывает на отсутствие воспалительного процесса в проекции отростка.

Методика измерения электрокожного сопротивления позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутренних органов брюшной полости и может служить вспомогательным тестом при обследовании больных со стертой клинической картиной при аппендикулярном инфильтрате.

УЗИ выполнено всем 60 пациентам с аппендикулярным инфильтратом. Последний имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности. Структура и плотность инфильтрата определялись сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата наблюдалось у 6 (10%) из 60 больных. Его ультразвуковая картина характеризовалась наличием эхонегативного полостного жидкостного образования с четкими контурами различной формы, без признаков перистальтики и пульсации, с наличием плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника. При этом эхоструктура гнойного очага была пестрой и варьировала в зависимости от степени расплавления и деструкции тканей. Червеобразный отросток удалось визуализировать в 4 наблюдениях. Как правило, он прилежал к полости абсцесса своей разрушенной частью. Отмечалось увеличение его диаметра и толщины стенки, а просвет червеобразного отростка был щелевидным.

Размеры абсцессов в 5 наблюдениях составляли 6-12 см в диаметре с объемом содержимого 20-100 мл, а в 1 наблюдении – более 12 см и гнойным содержимым до 200-300 мл.

Таким образом, УЗИ позволило установить динамическое наблюдение за больными, дало возможность определения фазы воспалительного процесса, а также обеспечило контроль за эффективностью проводимого лечения.

У 4 из 6 больных, оперированных по поводу периаппендикулярного абсцесса, проведено гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков. При этом у 1 больного установлен флегмонозный аппендицит, у 1 – гангренозный и у 2 – перфоративный аппендицит.

Результаты бактериологических исследований гнойного экссудата из полости абсцесса и выпота у больных, оперированных по поводу абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, показали, что у 3 из 6 обследованных больных выделена монокультура (кишечная палочка), в 1 случае – кишечная и синегнойная палочка, в 2 случаях – кишечная палочка и патогенный стафилококк (микробные ассоциации). Высеянная микрофлора имела резистентность ко многим антибактериальным препаратам, высокая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину, метронидазолу и рифампицину.

В целях оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата в группе сравнения нами применен лечебно-диагностический алгоритм, суть которого заключалась в следующем: если клинико-лабораторные и данные УЗИ указывали на аппендикулярный инфильтрат, проводилось комплексное консервативное лечение. А именно: антибиотикотерапия цефазолином по 1 г 3 раза в сутки 10 дней, per os назначался трихопол по 1 табл. 3 раза и подкожно вводился тактивин по 100 мкг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обезболивание и противовоспалительная терапия осуществлялась диклофенаком по 3,0 мл 1 раз в сут внутримышечно – 5 дней подряд. При периаппендикулярном абсцессе осуществлялось экстренное хирургическое вмешательство.

Обоснование внутрилимфатического введения

лекарственных препаратов.

На основании классических исследований свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемолимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области аппендикулярного инфильтрата может быть - эндолимфатический.

Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови.

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата.

В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфогенных методов введения антибиотиков пациентам после операции, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз, в клетчатке малого таза – в 61 раз, крови – в 3,8 раза, лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.

Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.

Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 30 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения аппендикулярного инфильтрата.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась трижды 3-м больным, четырежды – 10, пять раз – 12, шесть раз – 5 больным с аппендикулярным инфильтратом.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу.

Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата – фраксипарина (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Известно, что воспаление тесно сопряжено с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма. В процессе развития аппендикулярного инфильтрата возникают нарушения со стороны иммунокомпетентных органов и систем. В частности развивается хроническое воспаление регионарных лимфатических узлов. Лимфаденит приводит к срыву местных защитных противомикробных механизмов, нарушению оттока лимфы от слепой кишки, регионарному лимфостазу, расширению лимфатических сосудов простаты, развитию ретроградного лимфооттока, что обычно приводит к еще большему усилению сдвигов в иммунной системе.

Наряду с регионарным лимфаденитом при аппендикулярном инфильтрате может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к резкому снижению барьерных свойств и развитию аппендикулярного абсцесса.

Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений при аппендикулярном инфильтрате и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса инфильтрата у четверых скоропостижно скончавшихся больных, которым проводилась иммуностимуляция. Смерть этих больных, не вошедших ни в основную, ни в группу сравнениия, наступила от инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1) и инсульта (1) на 2-7 день от начала лечения.

В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.

Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью правой подвздошной области (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции.

На этом основании с целью оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулиру-ющей терапии аппендикулярных инфильтратов. В лимфу вводили тиенам – 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, тактивина – 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в сутки, метронидазола – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты.

Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл.

Метод был применен у 30 больных основной группы.