Сравнительная оценка результатов лечения аппендикулярного инфильтрата

Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата считалось полное его рассасывание без абсцедирования, что оценивалось по регрессу клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.
Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в группе сравнения составило от 9 до 28 суток (в среднем – 19,6±2,9 суток).
Эндолимфатическое введение тактивина позволило нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции представлена на диаграмме 1.

норма,

после традиционной терапии (группа сравнения),

после эндолимфатической иммуностимуляции

Диаграмма 1.Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции (n=30)

Следовательно, исходя из современных представлений о воспалении, в патогенезе аппендикулярного абсцесса как осложнения аппендикулярного инфильтрата немаловажная роль отводится нарушению иммунитета в подвздошной области. При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар, устойчивость микрофлоры к антибиотикам и т. п.) может произойти абсцедирование инфильтрата, которое наступило у 6 (17,9%) изучаемых нами больных. Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом представлены в таблице 3.

Таблица 3
Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом

Группы Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Болевой синдром	Число больных	30	30
Продолжительность*	1,33±0,11	2,2±0,14
Температурная реакция	Число больных	11	18
Продолжительность*	3,2±0,31	5,5±2,4
Лейкоцитоз	Число больных	9	14
Продолжительность*	5,5±1,6	8,5±2,3
Абсцедирование	Число больных	2(6,6%)	4(13,3%)
Продолжительность*	12,4±3,2	19,6±2,9
Койко-день	Продолжительность*	8,33±0,51	11,07±0,42

* – в днях.
Из таблицы следует, что у всех больных имел место болевой синдром различной степени выраженности, однако продолжительность его в группе сравнения почти вдвое превышала таковую в основной. Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях как продолжительность гипертермии и лейкоцитоза – в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее.

У больных основной группы время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата составило от 7 до 19 суток (в среднем – 12,4±3,2 сут.), абсцедирование инфильтрата наступило у 2 больных (6,6%). Количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, было также ниже в основной группе (8,33±0,51 против 11,07±0,42). Эндолимфатическая терапия не оказывала влияния на число эритроцитов в крови и на уровень белка сыворотки крови.

В группе сравнения, где были применены традиционные методы лечения, нормализация лабораторных клинических и биохимических анализов крови наступала на 8-10 сутки после лечения. Из 30 больных этой группы умер один больной. У больных основной группы, несмотря на проводимую эндолимфатическую лекарственную терапию, умер также 1 больной.

Смерть больных в основной группе и группе сравнения была связана с общим тяжелым состоянием.
Отсутствие эффекта от применения эндолимфатической антибиотикотерапии и наличие высокой токсичности плазмы крови по семенному индексу токсичности являются прогностически неблагоприятным признаком, что указывает на наличие специфической микрофлоры.

Нами наблюдалось 2 больных в основной группе и 4 в группе сравнения, у которых аппендикулярный инфильтрат осложнился абсцедированием. Лечение в данном случае первоначально сводилось ко вскрытию абсцесса, удалению самоампутировавшегося червеобразного отростка у 4 пациентов и продолжению эндолимфатической лекарственной терапии у больных основной группы. У 4 больных группы сравнения в комплекс стандартных методов лечения была включена эндолимфатическая терапия. Лечение пациентов в послеоперационном периоде было комплексным, включало детоксикационную (если необходимо) и антибактериальную терапию, средства, стимулирующие процессы регенерации и неспецифическую реактивность организма. Проводилась коррекция сопутствующих заболеваний, а также систематические перевязки.

Анализ полученных данных показал, что у 4 больных, где местное лечение ран в 1 фазе раневого процесса осуществляли абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими нитрат серебра в концентрации 2,5 мг/см², отечность и гиперемия вокруг раны исчезали ко 2 суткам лечения. Очищение ран от гнойно-некротических тканей отмечалось на 4 сутки лечения, наряду с этим первые грануляции в ране наблюдались на 3-и, а полностью раневая поверхность покрывалась сочной грануляционной тканью уже к 5-м суткам лечения. К 3–4-м суткам наблюдалось снижение уровня микробной обсемененности тканей ниже "критического". У 2 больных, где лечение проводилось антисептиком хлоргисксидином и мазью диоксиколь, отек и гиперемия кожи вокруг раны держалась до 5–6 суток. Срок нормализации температуры тела у них составил 3-5 суток. Очищение ран от гнойно-некротических масс завершалось к 7–8 суткам, к этому же сроку степень микробной обсемененности ран стабилизировалась на уровне ниже "критического" – 10 микробных тел / 1 гр. тканей.

Таким образом, использование абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации 2.5 мг/см², для лечения гнойных послеоперационных осложнений, позволяет ускорить сроки лечения больных в стационаре, сокращает время их пребывания в стационаре и может быть рекомендовано для широкого использования в клиниках хирургического профиля.

После очищения раны от гноя и некротических масс и появления грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили на мазевые повязки. Для стимуляции роста грануляций использовали мазь «Ируксол». Перевязки при этом делали 1 раз в день.

Продолжительность лечения составила 31,9±2.2 дня, из них в стационаре больные основной группы провели 11,33±5,1 дней, в группе сравнения – 13,3±2,0 дня. Заживление раны у этих больных шло вторичным натяжением. При применении эндолимфатической лекарственной терапии срок лечения в среднем на 2 койко-дня меньше, чем при традиционном методе, что является экономически выгодным. Отметим, что такой показатель как количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку по каждому конкретному больному затруднительно выразить общую стоимость лечения, то в целом можно считать, что эта стоимость прямо пропорциональна количеству койко-дней.
Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата удалось изучить у 43 больных в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Плановому хирургическому лечению было подвергнуто 38 больных (25%) через 3–4 месяца после выписки из клиники. По поводу хронического аппендицита оперативное вмешательство было выполнено 24-м больным в стенах нашей клиники (ГКБ № 40), 12 – в других стационарах г. Москвы и Московской области. Остальные 10 (75%) больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, не намерены были оперироваться по поводу хронического аппендицита, от плановой операции воздержались так как чувствовали себя хорошо. Однако 6 (18%) из этих пациентов в дальнейшем были оперированы в неотложном порядке в связи с рецидивом острого аппендицита, 1 (3%) был госпитализирован повторно с рецидивом аппендикулярного инфильтрата. Следовательно, опасность рецидива острого деструктивного аппендицита и развития хронического аппендицита у этой категории больных достаточно велика, и необходимость плановой аппендэктомии является очевидной.
Судьбу остальных 12 больных, лечившихся в ГКБ № 40 по поводу аппендикулярного инфильтрата проследить не удалось – они сменили место жительства.
Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия обеспечивает уменьшение фазы экссудации в воспалении (уменьшение отека) и гиперемии (улучшение кроволимфообращения) со стимуляцией репаративно-пролиферативной фазы. Следовательно, проведение эндолимфатических инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием профилактики абсцедирования и лечения аппендикулярного инфильтрата.

Профилактика

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью при подозрении на аппендицит и его хирургическое лечение в течение первых двух суток от момента манифестации симптомов позволяют предупредить развитие данного патологического состояния.

Послеоперационная диета послеаппендэктомии:

После аппендэктомии в1-2-й день назначается диета № 0а. Вся принимаемая больным пища должна иметь жидкий и желеобразный вид. Полностью следует исключить употребление плотных и пюреобразных блюд, сметаны, цельного молока, газированных напитков, виноградного и овощных соков.Больному разрешается слабый обезжиренный мясной бульон, слизистые отвары со сливками, фруктово-ягодные кисели, соки и желе, отвар шиповника с сахаром. Прием пищи дробный - 7-8 раз в сутки, небольшими порциями — не более 300г на один прием.

На 3-4-й день диету расширяют - вводят слизистые крупяные супы на овощном отваре, протертые жидкие овсяную и рисовую каши, паровой белковый омлет, яйцо всмятку, пюре из нежирных сортов мяса или рыбы.

На 5-й день больного переводят на диету № 1хирургическую - рацион расширяют протертыми супами, блюдами из протертого отварного мяса или рыбы, протертым овощным и фруктовым пюре, печеными яблоками, кисломолочными напитками, белыми сухарями.

Перед выпиской из стационара больного переводят на диету № 15 по Певзнеру - с исключением острых и некоторых трудных для усвоения пищевых продуктов.

Заключение:

1. Среди больных с острым аппендицитом развитие аппендикулярного инфильтрата наблюдается в 4,85% случаях. Основными причинами его развития является позднее обращение больных за медицинской помощью (86,9%), догоспитальные (11,9%) и госпитальные (1,2%) диагностические ошибки, обусловленные атипичным течением острого аппендицита.

2. Клиническое течение аппендикулярного инфильтрата зависит от степени деструкции червеобразного отростка. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения основное значение имеет несвоевременная диагностика и нерациональное лечение.

3. Комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата с применением современных антибактериальных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить частоту абсцедирования с 17,9 до 3,4% и уменьшить стоимость лечения.

4. Изучая этих больных, находившие на комплексном лечении в ГКБ №44 Московской облости, пришли к выводу, что проведение эндолимфатической лекарственной терапии стало улучшением для больных с аппендикулярным инфильтратом.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с аппендикулярным инфильтратом показана комплексная эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении данной патологии.

2. Наиболее позитивный эффект эндолимфатических инфузий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при аппендикулярном инфильтрате достигается при сочетании антибиотика широкого спектра действия (тиенама), препарата группы тинидазола (метронидазол), антикоагулянтов (фраксипарин), противовоспалительных препаратов (диклофенак) и иммуностимуляторов (тактивин).

3. Перед введением антибиотика в закатетеризированный лимфатический сосуд нужно ввести 50 Ед фраксипарина. Эндолимфатическое введение антибиотиков, антикоагулянтов и иммуностимуляторов целесообразно осуществлять 1 раз в сутки. В качестве растворителя для эндолимфатически вводимых препаратов следует отдавать предпочтение физиологическому раствору, который не вызывает парез мышц лимфангионов.

4. Динамическое ультразвуковое исследование показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат для уточнения его генеза, оценки эффективности консервативного лечения и своевременного выявления абсцедирования.

5. Вскрытие гнойников при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата является обязательным методом лечения таких осложнений, после чего целесообразно продолжение эндолимфатической лекарственной терапии. При этом аппендэктомия допустима при свободном выделении червеобразного отростка без травматизации окружающих тканей.

6. Для профилактики рецидива аппендицита и его осложнений всем пациентам через 3–4 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса необходимо проведение плановой аппендэктомии.

Список литературы:

1.Гульмурадов Т.Г., Бобоев Б.Д., Новикова О.М. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате // Хирург. – 2009. – № 5. – С. 7–11.

2. Иванов В.Р., Янковой Л.Г., Павлов В.В., Новикова О.М. Электрические потенциалы кожи в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40. М.2010. – С. 137–140.

3. Медицинский сайт Surgeryzone2011-2013

4. Научные и медицинские новости, фотографии и видео о хирургии - «MedBe.ru», 2011

5. Савельев В.С. «Хирургические болезни» 2006.

6. Скопинцев В.Б., Грицкова И.В., Семенов В.В., Новикова О.М. Использование абсорбирующих гидрофильных материалов для лечения послеоперационных гнойных осложнений. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40. М.,2009. –С. 123–124.

7. Стюрева Г.М., Шевченко В.П., Налетов В.В., Новикова О.М. Параметры центральной лимфы у больных перитонитом. В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы. М.,2008. – С. 34–35.

8. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008 Khirurgiia (Mosk) 2008; 12: 8—11

9. Хирургические болезни. Т.1. Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко // М., 2010. – 357 с.

10. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М., 2012. – 405 с.

11 . Ярема С.А. Хирургия язвенной болезни, М., 2011. – С. 24–27.

12. http://diagnostichouse.ru/appendicit/761-infiltrat-appendicita.htm

13.http://www.mediasphera.ru/uppic/Khirurgiia%20(Mosk)/2008/12/2/HIR_2008_12_02.pdf