Нефроптоз. Осложнения, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика
Осложнения.Гидронефроз и гидроуретер в результате перегибов мочеточника, фиксированного рубцовыми тяжами, добавочными сосудами. Частое осложнение нефроптоза – венная гипертензия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Другим нередким осложнением нефроптоза является пиелонефрит, он резко осложняет течение нефроптоза. Артериальная гипертония – еще одно тяжелое осложнение неф‑роптоза: при опущении почки резко изменяется угол отхождения почечной артерии и вены, сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают надрывы интимы и внутренней эластичной мембраны почечной артерии с последующим развитием рубцовых процессов – фибромускулярной дис‑плазии почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии. Нефроптоз также может приводить к фор‑никальным кровотечениям.
Диагностика.При постановке диагноза учитывается наличие травмы в анамнезе, связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, эпизоды пиелонефрита, гематурии, повышенного артериального давления. Пальпация почки проводится не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диаг‑нозапомогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного позволяет определить степень их смещения и функциональную способность, выполняется ультразвуковое исследование. Почечная ангиография, дуплексное исследование сосудов почки позволяют выявить фибромускулярные изменения в почечной артерии. Для уточнения функционального состояния почки применяют изотопную ренографию, сцинтигра‑фию почки.
Лечение.Консервативная терапия заключается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн, горизонтального положения больного. Раннее назначение бандажа обеспечивает профилактику прогрессирова‑ния нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Кроме того, не лишним будет специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки.
Профилактика.Устранение резких физических усилий, повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела. Большое значение для профилактики нефроптоза имеет контроль массы тела, особенно при астенической конституции, когда следует рекомендовать увеличение массы тела.
Некроз почечных сосочков
Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) – тяжелое заболевание медуллярного вещества почки.
Этиология.Некроз сосочков обусловлен особенностями кровоснабжения этого отдела, расстройством кровообращения в мозговом веществе почки, нарушением венозного оттока, нарушением пассажа (лоха‑ночно‑чашечной гипертензией, воспалительными заболеваниями почек), наличием лоханочно‑почечных рефлюксов. Некротические изменения вызывают коагулирующие стафилококки. Первичный некроз развивается без предшествующих воспалительных изменений, вторичный некроз – осложнение пиелонефрита.
Клиника.Основные симптомы некротического папиллита: почечная колика, пиурия, гематурия, отхождение некротических масс с мочой (поздний признак); из общих признаков – головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность.
Диагностика.Диагноз складывается из комплекса исследований, включающих анализ общеклинических признаков болезни, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы. Обзорный снимок мочевой системы иногда позволяет установить наличие мелких обызвествленных теней, что обусловлено кальцификатами с характерной структурой некротических масс почечного сосочка (форма их треугольная), которые повторяют очертания почечного сосочка. Экскреторная урография и ретроградная урография производятся в разных проекциях, обнаруживают характерные признаки (сужение форникаль‑ной зоны чашечек, смазанные контуры сосочков («изъеденность молью»), в дальнейшем появляется
кольцевидная тень; отторгшийся сосочек, расположенный в чашечке или лоханке, представлен на урограмме в виде дефекта наполнения, чаще треугольной формы).
Дифференциальная диагностика.Дифференциальный диагноз проводится с лоханочно‑почечными рефлюксами, аномалиями медуллярного вещества почки (губчатая почка, дисплазия почки), хроническим и острым пиелонефритом, туберкулезом почки, гидронефрозом, нефролитиазом, папиллярными опухолями чашечно‑лоханочной системы.
ЛечениеПоказаниями к оперативному вмешательству являются острый пиелонефрит, не поддающийся лечению консервативными мероприятиями (восстановлением пассажа мочи путем катетеризации мочеточников и последующей антибактериальной терапией) в течение 1–2 суток с момента его возникновения, окклюзия лоханки и мочеточника некротическими массами, профузная гематурия. Нефрэктомия показана только при тотальном некрозе медуллярного вещества и явлениях острого гнойного пиелонефрита и только при удовлетворительной функции контрала‑теральной почки. Во всех остальных случаях производятся органосохраняющие операции: нефростомия, удаление некротических масс, резекция почки при профузной гематурии.
Энурез, варикоцеле
Энурез – ночное недержание мочи, или непроизвольное мочеиспускание во сне, наблюдается главным образом у мальчиков 2‑15 лет.
Этиология.Одной из причин энуреза является слабость мочевого рефлекса, обусловленная врожденными аномалиями или врожденной недостаточностью нервно‑мышечного аппарата мочевого пузыря. Энурезу могут способствовать рефлекторные влияния, исходящие из других органов, где локализованы патологические процессы.
Клиника.Непроизвольное мочеиспускание может возникать каждую ночь, через ночь или реже. Оно может быть один или несколько раз за ночь. Энурез может протекать с ремиссиями, рецидивы обычно связаны с утомлением, перенесенными инфекциями и психическими травмами.
ДиагностикаВыявляется нарушение различных отделов нервной системы и нервно‑мышечного аппарата мочевого пузыря. Коленные, ахилловые и медиоплантарные рефлексы нарушены. Вегетативные изменения нервной системы проявляются стойким дермографизмом, мраморностью кожи конечностей. Конечности холодные и влажные. Невротические изменения проявляются лабильностью эмоциональной сферы.
При рентгеновском исследовании обнаруживается незаращение дужек поясничных и крестцовых позвонков, на цистограммах – затекание контрастного вещества из мочевого пузыря в заднюю часть мочеиспускательного канала. По данным электромиографии определяют биопотенциалы мочевого пузыря и сфинктеров.
Лечениенужно начинать с суггестивной терапии в сочетании с назначением тонизирующих препаратов.
Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, встречающееся чаще всего у молодых мужчин.
Этиология.Заболевание развивается вследствие нарушения оттока из левой яичковой вены в результате ее стеноза или тромбоза или нижней полой вены. Чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену. Симптомом венозного застоя в почке является расширение вен семенного канатика.
Клиника.Неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении, половая функция может быть пониженной, может развиться олигоспермия и бесплодие. Соответствующая половина мошонки увеличена, при пальпации определяются гроздевидные узловато‑расширенные вены семенного канатика, постепенно яичко атрофируется.
Лечение.Для ликвидации симптоматического варикоцеле, развившегося в результате стеноза почечной вены, выполняют перевязку яичковой вены, накладывают анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами.