Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

Вид послуги № особового рахунка Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги Примітки
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій №    
Газопостачання №    
Централізоване постачання холодної води №    
Централізоване постачання гарячої води №    
Водовідведення №    
Опалення №    
Електропостачання №    
Вивезення побутових відходів №    

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________ ___________________

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення Відомості з паспорта та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________ (прізвище та підпис відповідальної особи) (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)
(підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла) (дата)

 

"

 

 

 


{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики № 672 від 23.10.2012 }

 



 

  Хмельницькому міському голові Мельнику С.І. _______________________________ (від кого, прізвище, ім’я, по батькові) _______________________________   _______________________________ (адреса проживання)   _______________________________

 

 

З А Я В А

 

Прошу надати матеріальну допомогу в зв’язку…(обґрунтувати звернення).

 

 

“______”_______________20___р. __________________________

(підпис)

 

 

До заяви додати:

- копія паспорта (1, 2 та 11 стор.);

- копія ідентифікаційного номера (з податкової інспекції);

- довідка, що підтверджує обґрунтованість звернення (довідка про захворювання, нещасний випадок, копія посвідчення, яке дає право на пільгу і т.д.);

- довідка про доходи (для працюючих).


МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
22.02.2012 № 96
  Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 20 березня 2012 р. за № 418/20731

Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій,

субсидій та пільг

{Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики
№ 672 від 23.10.2012}

Відповідно до пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 17.08.2002 № 1146 „Про вдосконалення механізму надання соціальної допомоги” та доручення Кабінету Міністрів України від 20.01.2012 № 2781/0/1-12, з метою підвищення ефективності системи надання соціальної підтримки громадянам НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг, що додається.

2. Департаменту державної соціальної допомоги Міністерства соціальної політики України (В. Мущинін) забезпечити державну реєстрацію цього наказу у Міністерстві юстиції України.

3. Визнати такими, що втратили чинність:

3.1. Наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 08.06.2006 № 215 „Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 27.06.2006 за № 755/12629;

3.2. Наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 25.08.2009 № 323 „Про внесення змін до Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 869/16885.

4. Цей наказ набирає чинності з 1 травня 2012 року.

Віце-прем’єр-міністр України - Міністр   С. Тігіпко
ПОГОДЖЕНО: Перший заступник Голови Спільного представницького органу сторони роботодавців на національному рівні О. Мірошниченко