Дополнительные лабораторные исследования, используемые при диагностике анемий
I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).
1. Острая постгеморрагическая анемия.
2. Хроническая постгеморрагическая анемия.
II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина.
3. Железодефицитная анемия.
4. Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилизации железа).
5. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема.
6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК.
6.1. В12- и фолиеводефицитные анемии.
6.2. Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.
6.3. В12-ахрестическая анемия.
7. Гипопролиферативные анемии.
8. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
8.1.Гипопластическая (апластическая) анемия.
8.2. Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.
9. Метапластические анемии.
9.1 .Анемия при гемобластозах.
9.2. Анемия при метастазах рака в костный мозг.
10. Дисэритропоэтические анемии.
III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические).
11. Наследственные.
11.1. Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз).
11.2. Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах.
11.3. Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).
12. Приобретенные.
12.1. Аутоиммунные.
12.2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
12.3. Лекарственные.
12.4. Травматические и микроангиопатические.
12.5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.
IV. Анемии смешанные.
Указанная патогенетическая классификация во многом условна и относительна, но она позволяет практическому врачу сориентироваться в многообразии анемий и отнести анемию у пациента к одной из патогенетических групп (вследствие кровопотери, гемолиза или нарушения гемопоэза) и далее осуществлять целенаправленный диагностический поиск и определение нозологической принадлежности анемии. Таким образом, ориентировочное определение патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма развития анемии у данного конкретного больного, можно считать первым этапом диагностики анемии.
П. А. Воробьев (2001) предложил несколько иной вариант классификации анемий.
1. Железодефицитные.
2. Сидероахрестические — дефицит гемсинтетазы (связанные с нарушением синтеза гема).
3. Мегалобластные (связанные с нарушением синтеза ДНК).
4. Атрансферринемия (обусловленная нарушением транспорта железа).
5. Гемолитические.
6. Связанные с костномозговой недостаточностью.
7. Связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза).
Наряду с патогенетической классификацией существует морфологическая классификация анемий (Wintrobe, Lukens, Lee, 1993), в которой основным признаком является размер эритроцита:
I. Макроцитарная анемия (MCV* > 100 мкм3 (фл); диаметр эритроцитов > 8 мкм)
1. Мегалобластная: дефицит витамина В12, фолиевой кислоты…
2. Немегалобластная: при гемолитической анемии, при апластической анемии…
II. Микроцитарная анемия (MCV < 80 мкм3 (фл**), диаметр эритроцитов < 6.5 мкм): дефицит железа…
III. Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм3 (фл), диаметр эритроцитов 7.2-7.5 мкм):
недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, при апластической анемии…
* MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцита
** фл — фемтолитр.
Классификация анемий по цветовому показателю позволяет врачу в определенной мере сузить круг диагностического поиска и упростить дифференциальную диагностику:
Нормохромные анемии (ЦП-0,85-1,05):
- Гемолитические (кроме талассемии).
- Апластические.
- Анемии хронических заболеваний…
Гипохромные анемии (ЦП меньше 0,85):
- Железодефицитные.
- Сидероахрестические.
- Талассемия.
- Анемии хронических заболеваний…
Гиперхромные анемии (ЦП больше 1,05):
- В12-дефицитные анемии.
- Фолиеводефицитные анемии…
По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови выше 90 г/л), средней тяжести (гемоглобин - 70-89 г/л) и тяжелую (гемоглобин менее 70 г/л).
В то же время международная классификация болезней ВОЗ (МКБ-10) предусматривает основные рубрики, касающиеся анемий, с соответствующим кодом отдельных нозологических форм, которые приведены ниже.
1. D50-D53 — анемии, связанные с питанием:
D50 — железодефицитная;
D51 — витамин В12-дефицитная;
D52 — фолиеводефицитная;
D53 — другие анемии, связанные с питанием.
2. D55-D59 — гемолитические анемии:
D55 — связанные с ферментативными нарушениями;
D56 — талассемия;
D57 — серповидно-клеточная;
D58 — другие наследственные гемолитические анемии;
D59 — острые (приобретенные) гемолитические.
3. D60-D64 — апластическая и другие анемии:
D60 — приобретенная красноклеточная аплазия (эритробластопения);
D61 — другие апластические анемии;
D62 — острая постгеморрагическая анемия;
D63 — анемия хронических заболеваний;
D64 — другие анемии
Клинические проявления анемии:
1. Анемический синдром: неспецифическими проявлениями постепенно развивающейся анемии могут быть слабость, утомляемость, сонливость, раздражительность, головокружение, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах при переходе из горизонтального в вертикальное положение, одышка и сердцебиение, аменорея, утрата либидо, бледность кожных покровов и конъюнктивы при снижении уровня гемоглобина до 100 г/л и ниже (лучше выявляется при естественном освещении комнаты), желудочно-кишечные расстройства (например, снижение аппетита), систолический шум при аускультации сердца, изменения ЭКГ и др. 2. Дополнительные клинические проявления, характерные для отдельных видов анемии: - болезненность и ярко-красный цвет языка и атрофия его сосочков, фуникулярный миелоз при В12-дефицитной анемии, извращение вкуса и обоняния, ломкость ногтей и их поперечная исчерченность при железодефицитной анемии, желтуху и спленомегалию при гемолитических анемиях и др.
3. Признаки декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний на фоне развития анемии: нестабильная стенокардия, прогрессирование сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, сосудистой энцефалопатии, перемежающей хромоты и др...
4. Симптомы заболевания, лежащего в основе анемии: заболевания желудочно-кишечного тракта, кровотечения, признаки хронического гепатита и цирроза печени, алкогольной болезни, азотемия при ХПН, сепсис при инфекционном эндокардите, геморрагический синдром при остром лейкозе...
Выраженность анемического синдрома широко варьирует и определяется следующими основными факторами:
- Скорость развития анемии.
- Выраженность анемии.
- Возраст больного.
- Сродство гемоглобина к кислороду.
При сборе анамнеза у больного с подозрением на анемию необходимо задать следующие вопросы:
- не было ли в анамнезе кровотечений - желудочных, кишечных, носовых, не изменялся ли цвет мочи и т.д. (позволяет заподозрить постгеморрагическую анемию);
- какова выраженность менструальных кровотечений;
- не изменялся ли цвет лица, если да то когда появилась бледность (позволяет ориентировочно судить о давности развития анемии);
- каков режим питания (соблюдение диет, постов), нет ли извращений вкуса (характерно для хлороза); употребление алкоголя в анамнезе;
- не отмечалось ли снижение массы тела (снижение массы тела на 7 кг и более за последние 6 мес. требует проведения онкопоиска);
- какие пациент перенес операции (особенно важны гастрэктомия, резекция толстой кишки в анамнезе), какие заболевания в анамнезе;
- нет ли диспепсии (дисфагии, изжоги, тошноты, рвоты);
- не было ли анемий у родственников (позволяет предположить наследственные анемии).
Так-же имеет значение пол, возраст и даже этническая принадлежность.
Особое внимание при объективном обследовании больного с анемией следует обратить на следующие признаки:
- гиперпигментация кожи (анемия Фанкони), желтуха (гемолитические, мегалобластные анемии, апластическая анемия), подкожные кровоизлияния (апластическая анемия, инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, иммунная анемия и тромбоцитопения), инфекционные экзантемы (анемия при хронических инфекционных заболеваниях);
- лимфаденопатия (лимфома, лейкоз, солидные опухоли, вирусные инфекции, хронические воспалительные заболевания);
- болезненность костей (лейкоз, лимфома, солидные опухоли);
- глоссит (дефицит витамина В12 или железа), ангулярный стоматит (дефицит железа), кровоизлияния (апластическая анемия, лейкоз), «уремический» запах изо рта (анемия при уремии); - гепатомегалия, спленомегалия (лейкоз, лимфома, солидные опухоли, врожденная гемолитическая анемия, патология печени), асцит (солидные опухоли, лимфома) и другие признаки новообразования;
- патология органов таза, прямой кишки: признаки кровотечения, новообразования;
- патология нервной системы: нарушение чувствительности, нарушение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга (дефицит витамина В12), менингеальные знаки (нейролейкоз);
- признаки гипотиреоза, недостаточности коры надпочечников.
Этапы диагностического поиска при наличии анемии у больного:
I. Синдромная диагностика: определение патогенетического варианта анемии.
II. Нозологическая диагностика: выявление заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии.
Данные лабораторных исследований являются основой диагностики анемий. Наиболее диагностически важным лабораторным исследованием является общеклинический анализ крови. Правильная интерпретация результатов анализа крови позволяет не только установить наличие анемии, но и пронести начальную дифференциальную диагностику. Кроме того, к основным лабораторным исследованиям, используемым для диагностики анемий, относится определение содержания железа, ферритина и трансферринов в сыворотке крови, а также исследование костного мозга с помощью стернальной пункции или трепанобиопсии.
Лабораторные исследования, необходимые для определения патогенетического варианта анемии:
• Гематологические: Hb, Er, гемотокрит (Нtc), цветовой показатель (ЦП), средний объем Er (MCV), средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC), среднее содержание Hb в эритроците (MCH), ретикулоциты (Rtc), лейкоциты (Le) + формула, тромбоциты (Tr), СОЭ, просмотр мазков крови для определения аномальных форм клеток, определение групп крови и резус-фактора.
• Сыворотка и плазма: концентрация железа, общая железосвязывающая способность сывортки (ОЖСС), ферритин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, билирубин, белки крови, мочевина, креатинин.
• Анализ мочи: цвет, рН, прозрачность, удельный вес, белок, уробилин, эритроциты, микроскопическое исследование осадка.
• Стул: цвет, консистенция, оккультные кровотечения, исследования на яйца глистов.
Исследование костного мозга:
— стернальная пункция (цитоз, морфологическое исследование клеток, соотношение эритроидных и миелоидных клеток);
— трепанобиопсия (клеточность костного мозга, морфологическое исследование клеток).
Дополнительные лабораторные исследования, используемые при диагностике анемий.
Анемии, обусловленные нарушением продукции эритроцитов:
— содержание витамина В12 в сыворотке крови (дефицит витамина В12);
— содержание фолатов в сыворотке крови (дефицит фолиевой кислоты);
— электрофорез гемоглобина (талассемии);
— стернальная пункция — цитохимия, цитогенетика (острый лейкоз);
— трепанобиопсия (миелофиброз).
Гемолитические анемии;
— билирубин в сыворотке крови (гемолиз);
— лактатдегидрогеназа в сыворотке крови (гемолиз);
—гемоглобин в плазме крови (внутрисосудистый гемолиз);
—гаптоглобин в сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз);
—метгемальбумин в сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз);
—гемоглобин в моче (внутрисосудистый гемолиз);
—гемосидерин в моче (внутрисосудистый гемолиз);
—проба Кумбса (иммуногемолитические анемии);
—титр холодовых агглютининов (иммуногемолитические анемии);
—осмотическая стойкость эритроцитов (наследственный микросфероцитоз);
—электрофорез гемоглобина (гемоглобинопатии);
—Г-6-ФД в эритроцитах (дефицит Г-6-ФД);
—сахарозный тест и проба Хэма (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),
Дополнительные исследования производят в тех случаях, когда ранее проведенные тесты с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии той или иной анемии.
* Кроме того необходим комплекс лабораторных и инструментальных обследований для выявления заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии, например - определение причины дефицита железа (анамнез, исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия, узи внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия, анализ мочи по Нечипоренко и др…).