ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)
наименование акта гражданского состояния
| № | от “ | ” | г., составленную |
на
фамилия, имя, отчество
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на
указать сведения после исправления/изменения
запись акта о(об)
наименование акта гражданского состояния
| № | от “ | ” | г., составленную |
на
фамилия, имя, отчество
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения
Сообщаю о себе следующие сведения.
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Дата рождения | “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Гражданство * | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Национальность * (графа заполняется по желанию заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Семейное положение * | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а)) | запись акта о | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| № | от “ | ” | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Сведения о детях, не достигших | 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| совершеннолетия * | фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения) | “ | ” | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| запись акта о рождении № | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Отношение к военной службе * | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Место жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия | № | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| наименование органа, выдавшего документ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)
,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
| “ | ” | г. | |||||
| подпись |
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ В СУД
(о внесении изменений в актовую запись после хирургической операции)
В … районный суд г. …
Заявитель: Фамилия, имя, отчество,
адрес, контактный телефон (фактический, а не по «прописке», т.к. туда будет приходить корреспонденция).
Заинтересованное лицо:отдел ЗАГС … района г. … управления по делам ЗАГС … области,
адрес
тел.: …
Заявление
О внесении изменений в актовую запись о рождении
«__» _______ 19__ г. отделом ЗАГС _______________ района г. ______________ (далее — орган ЗАГС) составлена актовая запись о рождении № ___ на мое имя, выдано свидетельство о рождении ____ № ______ от «__» _______ 19__ г. (приложение 1).
«__» _______ 20__ г. я обратился в орган ЗАГС с заявлением о внесении изменений в актовую запись о моем рождении в связи с изменением пола — в части указания на пол (с «мужской» на «женский»), имя (с «***» на «***»), отчество (с «***» на «***»). К моему заявлению были приложены, в частности: справка об изменении пола №___ от «__» _______ 20__ г., выданная ГКДЦ «Ювента» ГУЗ г. Санкт-Петербурга на мое имя (приложение 2); справка об изменении пола от «__» _______ 20__ г., выданная факультетом клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии также на мое имя (приложение 3).
«__» _______ 20__ г. орган ЗАГС составил заключение об отказе во внесении изменений в актовую запись о моем рождении в части указания на пол, имя и отчество (приложение 4). Отказ обоснован тем, что «в соответствии со ст. 70 Федерального закона Российской Федерации № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» основанием для изменения пола является документ установленной формы об изменении пола, выданный медицинской организацией. В связи с отсутствием формы документа установленного образца об изменении пола, внести изменения не представляется возможным».
Я считаю, что отказ органа ЗАГС во внесении соответствующих изменений не основан на нормах российского законодательства и международного права, а данные изменения должны быть внесены в актовую запись о моем рождении в связи со следующим.