По специальности 060101 - Лечебное дело

Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы

Студентов IV-VI курсов, обучающихся

по специальности 060101 - Лечебное дело

(очная форма обучения)

Красноярск

УДК 616-008.6(075.8)

ББК 54.1

И 90

История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней : учеб.-метод. пособие для самостоят. работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. И.В. Демко, О.А. Штегман, С.Ю. Никулина [и др.] ; под ред. И.В. Демко. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2014. – 60 с.

Составители: профессор, д.м.н. Демко И.В., профессор, д.м.н. Никулина С.Ю., профессор, д.м.н. Черкашина И.И., доцент, д.м.н. Штегман О.А., доцент, д.м.н. Собко Е.А., доцент, д.м.н. Чернова А.А., доцент, к.м.н. Павлова Н.Ю., доцент, к.м.н. Панченко Т.Л., доцент, к.м.н. Осетрова Н.Б., доцент, к.м.н Верещагина Т. Д., доцент, к.м.н. Кузнецова Е.Ю., ассистент, к.м.н. Крапошина А.Ю., ассистент, к.м.н. Соловьева И.А., ассистент, к.м.н. Чубарова С.В., ассистент, к.м.н. Путинцева И.В., ассистент, к.м.н. Вырва П.В., ассистент Бахтина В.И., ассистент, к.м.н. Дудина М.А., ассистент, к.м.н. Пелиновская Л.И.

История болезни – основной медицинский документ для работы врача, который имеет лечебное, научно-практическое, юридическое и педагогическое значение.В учебно-методическом пособии представлен алгоритм написания истории болезни, включающий всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных. Издание предназначено для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело.

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, проректор по научной работе Петрова М.М.

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и терапииХарьков Е.И.

Учебно-методическое пособие утверждено и рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом КрасГМУот

« » 2014г.

КрасГМУ

ОГЛАВЛЕНИЕ

АННОТАЦИЯ
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДНЕВНИК
ЭПИКРИЗ
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГЕМАТОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В РЕВМАТОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В НЕФРОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПРОФПАТОЛОГИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аннотация к методическим рекомендациям «История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней»

История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ. История болезни составляется на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице.

Впервые схема истории болезни была предложена М.Я. Мудровым, он разработал учение, в котором сформулировал ряд общих клинических идей.

М.Я. Мудров доказывал, что болезнь не ограничивается поражением одного органа, а охватывает в том или ином виде весь организм. Им разработан детальный расспрос больного, развитый впоследствии московской терапевтической школой.

История болезни имеет лечебное, юридическое, научно-практическое и педагогическое значение.

Лечебное: в истории болезни описывается план лечения и обследования больного, на основании чего выполняются диагностические и лечебные мероприятия.

Юридическое: Контролирующие или судебные органы, при необходимости, могут оценить полноту, правильность и своевременность диагностических и лечебных мероприятий.

Научно-практическое:Первичный материалдля изучения этиологии, патогенеза, особенности течения заболевания, динамики лечения. Используется для разработки и проведения профилактических мероприятий, дополнительных схем лечения.

Педагогическое:Воспитать у студента и молодого клинициста определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать пациентов, анализировать полученные сведения, проводить дифференциальную диагностику и выставлять диагноз, составлять план лечения и давать рекомендации.

Написание истории болезни требует от студента активного изучения научной литературы по определенному заболеванию, умение обобщать полученные знания, касаемые этиологии, патогенеза, методам диагностики и лечения, а также обобщить свои наблюдения после осмотра и динамического наблюдения за пациентом.

Цель написания истории болезни – всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных.

Профессор Демко И.В. и коллектив авторов.

«Ни знание предмета своего исследования, ни мощь твоих инструментов, ни обширность твоих планов никогда не смогут заменить оригинальность твоей мысли и зоркости твоего наблюдения»

Ганс Селье

«Врач – это весь видение, весь слух и весь мышление»

Ксенофан

История болезни – это основной медицинский документ, заполняемый врачом на больного, находящегося в стационаре. Основные разделы этого документа: паспортная часть, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективный статус, представление о больном, включающее план обследования и лечения, дневник курации, этапные эпикризы и выписной эпикриз. В истории болезни накапливаются данные лабораторных и инструментальных методов исследования, которые тщательно изучаются и анализируются лечащим врачом, фиксируются осмотры заведующего отделением, сотрудников кафедры – ассистентов, доцентов, профессоров, консультации специалистов другого профиля.

Рассмотрим более подробно каждый из разделов истории болезни.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Образование.

6. Профессия.

7. Место работы.

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом.

10. Предварительный диагноз.

11. Клинический диагноз.

Жалобы больного

Обычно врач задает больному вопрос: «На что жалуетесь?». Лучше всего дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нужным. Однако если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными, что помешает выполнению важного правила записи жалоб – вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже второстепенные.

Беседа врача с больным может дать наиболее полные и ценные результаты только в том случае, если врач, во-первых, знает, о чем он должен спрашивать и, во-вторых, если он ведет расспрос последовательно, в определенном порядке. Среди жалоб больных можно выделить главные и дополнительные (это деление условно).

Главные жалобы, т.е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. В отношении жалоб врач должен уяснить себе: 1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; 2) время его появления; 3) интенсивность этого явления; 4) характер болезненного явления; 5) причину, его вызвавшую, по мнению больного.

Огромное значение имеет изучение жалоб на боли. Боли, на которые так часто указывают больные, часто сразу же ориентируют врача в отношении локализации болезненного процесса и нередко даже его характера. Необходимо выяснить:

- при каких условиях они появляются;

- какой носят характер;

- куда отдают боли (иррадиация болей);

- как долго продолжаются;

- от чего проходят.

Ознакомившись с основными жалобами, врач должен расспросить больного о других его ощущениях, чтобы составить полное представление о его состоянии. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов, больного расспрашивают по определенной системе. Так, путем расспроса, изучают функции главнейших систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, двигательной, половой, нервной.

При изучении больного врач должен всегда и неизменно начинать с расспроса, на время, отстраняя все те документы, которые показывают ему больные, иначе он будет механически повторять чужие, может быть, ошибочные диагнозы. На основе высказанных больным жалоб, строится первая диагностическая гипотеза – какое заболевание может быть у данного больного. Теперь в Ваших руках есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой Вы можете прийти к точному диагнозу.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

- история заболевания, значимость которой для постановки

(верификации) диагноза была, есть и будет более 50%

Сбор анамнеза составляет нераздельную часть врачебного искусства и определяется личностью врача. Оно требует такта, психологической способности чувствовать вместе с больным, войти в его переживания, умения найти контакт с больным, что создает атмосферу доверия между врачом и больным.

Сбор анамнеза, как и жалоб, - это беседа в виде интервьюирования. Начальный этап – это выслушивание больного, в течение которого вербальный (речевой) и невербальный контакт с больным позволяет врачу составить представление о личности больного, о его отношении к болезни, и что имеет важное значение – наметить тактику активного расспроса. Это и есть второй этап беседы-интервьюирования пациента: следует задавать продуманные, целенаправленные вопросы, повторять, перефразировать их для более полного понимания сути характера и динамики болезненного процесса.

Анамнез настоящего заболевания можно условно разделить на отдаленный (начало, течение болезни в хронологическом плане и динамику заболевания) и ближайший (с момента поступления в специализированное отделение, динамика симптомов от проводимой терапии, оценка эффективности: улучшение, без динамики, прогрессирование).

Алгоритм построения анамнеза настоящего заболевания:

1. Когда, где, при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает пациент свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психоэмоциональные стрессы, физические или умственные переутомления, переохлаждения, инфекции, бытовые интоксикации (прием алкоголя, переедание, злоупотребление приемом кофе и т.д.).

3. Начало (дебют) заболевания: постепенное, острое.

4. Первые симптомы болезни.

5. Подробная, хронологическая динамика симптомов заболевания, присоединение новых и их дальнейшее развитие.

6. При хроническом течении заболевания, кроме динамики первичных симптомов, выяснить частоту обострений, причины их, связь с временем года и другими факторами. Уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет.

7. Когда впервые было обращение к врачу. Диагностические и лечебные мероприятия, ранее проводимые в связи с болезненными симптомами (информация самого больного, информация из амбулаторных карт, выписок из истории болезни, анализ имеющихся ЭКГ, анализов, рентгенограмм и др.). Уточнить, какой диагноз предполагали врачи. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного). Уточнить, какие медикаменты или другие методы лечения давали наилучший эффект.

8. Регулярное ли наблюдение у участкового терапевта, в чем оно заключается (контроль лабораторный, рентгенологический, профилактическое лечение – какое и периодичность).

9. Последнее обострение: причина, симптомы, предшествующее лечение.

10. Актуальный анамнез с момента поступления – динамика симптомов, оценка самочувствия и состояния на фоне терапии.

История жизни больного

(ANAMNESIS VITAE)

1. Родился ли доношенным ребенком.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает ли в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия (общая площадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, наличие или отсутствие сырости).

6. Характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов). Пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом.

7. Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время; для женщин – когда начались менструации, их характер. Нарушения менструального цикла. Если кончились менструации, то когда. Течение климакса. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько было детей и сколько детей в настоящее время. Был ли на военной службе, если не был, то указать, по какой причине; пребывание на фронте.

Перенесенные ранее заболевания: травмы, ранения, контузии и операции. Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее и когда.

Семейный анамнез и данные о наследственности: состояние здоровья или причины смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.

Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста и как много, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

Аллергологический анамнез: жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущения пульсации в различных частях тела, сердцебиение, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна. При описании симптомов необходимо указать их частоту и тяжесть; оценить течение болезни (интермиттирующее, персистирующее, сезонное).

Факторы, влияющие на течение заболевания и провоцирующие его обострение:

1) факторы окружающей среды, времени года, суток, сырости, охлаждения, перегревания на солнце;

2) физические нагрузки, профессиональные вредности (какие именно), определенные места (дома, на работе и т.д.);

3) различной пищи (мясо, рыба, яйца, грибы, молоко и др. молочные продукты, ягоды, плоды цитрусовых, овощи, орехи, мед, вина и др. алкогольные напитки, кофе, чай, какао);

4) различных запахов: цветов, пыльцы, трав, сена, деревьев;

5) контакты с шерстью, волосами животных, перьями птиц, домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой;

6) беременности, менструаций, кормления ребенка.

Реакции:

1) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких, клинические проявления, на какой день лечения развилась реакция, какая помощь проводилась для купирования реакции);

2) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д;

3) на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых;

4) признаки различных аллергических реакций – ангиоотек, крапивница, анафилактический шок и т.д. Эффект от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

Перенесенные аллергические заболевания у себя и у родственников (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, ангиоотек, поллиноз, аллергический ринит, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок, экссудативный диатез). Наличие у больного очагов хронической инфекции.

Анамнез временной и стойкой утраты трудоспособности включает информацию о необходимости выдачи документа, подтверждающего временную или стойкую утрату трудоспособности, длительности пребывания на больничном листе и сроках повторного освидетельствования (при наличии группы инвалидности).