Данные объективного исследования
Методика подробно изложена в учебнике по пропедевтике внутренних болезней. Необходимо строго соблюдать методику обследования по системам не только на бумаге, но и в практической работе: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и инструментальные)
В этом разделе истории болезни приводятся результаты основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, сахар крови натощак, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии со стандартом обследования больного, и поэтому должны быть обоснованы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое и т.д. Необходимо оценить и интерпретировать результаты проведенных исследований. По результатам каждого из методов делается заключение: норма или патология, в последнем случае, в чем она заключается.
Представление о больном
Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение:
1. Выделить основные ведущие клинические синдромы заболевания на основании анамнеза заболевания и жизни, физикального обследования, зачастую без наличия дополнительных лабораторных и инструментальных данных. Определить круг нозологий, с которыми следует дифференцировать аналогичные проявления заболевания.
2. Наметить план обследования, в котором конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов, с четким обоснованием их назначения.
3. В третьем разделе – плане лечения указываются группы препаратов и их представите (в виде рецептов назначения пишутся в дневниках)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Определение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективные данные, результаты дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения. Намечаются и оцениваются направления в лечении, четко фиксируются ежедневные назначения, касающиеся диеты, режима пребывания в стационаре и лекарственной терапии с указанием по латыни лекарственного вещества, дозы, кратности приема (или времени введения), а также цель дополнительно назначаемых лабораторных и инструментальных исследований.
Эпикриз
Эпикриз – это раздел истории болезни, который является заключительным или промежуточным этапом в оформлении истории болезни. В эпикризе врач резюмирует данные о сроках госпитализации, о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечение (медикаментозные и не медикаментозные мероприятия) и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного.
В эпикризе следует указать клинический диагноз, который отражает текущее состояние больного. Диагноз раскрывает содержание болезни. Следовательно, его формулировка должна быть точной и развернутой. Диагноз должен отражать нозологическую форму болезни, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, фазу течение заболевания (обострение или ремиссия), осложнения. В диагнозе необходимо указать характер и степень выраженности функциональных нарушений.
Существуют следующие варианты эпикриза: этапный, выписной и посмертный.
Этапный эпикриз оформляется при длительности пребывания в стационаре более 10 дней или необходимости передать больного для курации другому врачу. Этот вариант эпикриза необходим для подведения предварительных итогов и планирования дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Это дополнительный повод ещё раз оценить правильность диагностической концепции и адекватность терапии.
Выписной эпикриз является письмом амбулаторному врачу, который будет наблюдать больного в дальнейшем. Этот документ, помимо всего перечисленного ранее, обязательно должен содержать краткие вехи анамнеза и все сведения о диагностических манипуляциях, которые проводились с больным в стационаре. Здесь должны быть указаны конкретные дозы и кратность применения препаратов, необходимых больному, сроки повторных диагностических манипуляций, если таковые требуются.
Посмертный эпикриз составляется на умершего больного. В нём указываются краткие данные анамнеза с указанием основных диагностических и лечебных манипуляций, описывается клиническое состояние, предшествующее смерти больного, с выделением непосредственных причин смерти и факторов, которые способствовали её наступлению. В диагнозе на первое место выставляется заболевание и его осложнения, явившиеся причиной наступления летального исхода, даже если не оно явилось поводом для обращения больного за медицинской помощью.
Беседа с больным
Процесс просвещения – это активный процесс, предполагающий участие пациента. Необходимо выявить основные факторы риска, для предупреждения развития заболевания или предотвращения возникновения обострения. Необходимо мотивировать пациента изменить свои привычки и побудить к приобретению здоровых навыков, важно максимально информировать пациента любого возраста, пола, национальности, социального и экономического положения о своем заболевании. Пациент должен хорошо понимать взаимосвязь между своим поведением и здоровьем.
ПРиложение