ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В диагностике заболеваний пищевода широко применяются рентгенологические, эндоскопические, морфологические, эзофаготонокимографические и другие методы исследования.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование позволяет оценить положение, форму, величину и контуры пищевода, уточнить характер рельефа его слизистой оболочки, обнаружить различные нарушения моторики. С целью более точной диагностики в настоящее время используются разнообразные методики рентгенологического исследования (обычная рентгеноскопия и рентгенография с применением взвеси сульфата бария, метод двойного контрастирования, рентгенокинематография и рентгенотелевидение, пневмомедиастинография, компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс и др.), которые дают возможность выявить изменения органов средостения, протекающие с картиной поражения пищевода (увеличение лимфатических узлов, опухоли, аневризма аорты и т. д.). Наиболее полные данные удается получить при исследовании больных в различных положениях с выполнением рентгеновских снимков в разных проекциях.
Эзофагоскопия
Эндоскопическое исследование пищевода проводится с помощью специального фиброэзофагоскопа, оснащенного торцевой или торцебоковой оптикой. Эзофагоскопия помогает в диагностике заболеваний пищевода, позволяет в необходимых случаях взять биопсию из пораженного участка с последующим гистологическим исследованием полученного материала, дает возможность провести целый ряд лечебных манипуляций: расширение (бужирование) пищевода, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда (например, при пептиче-ской язве), склеротерапию варикозно-расширенных вен пищевода.
Другие методы исследования
Дополнительным методом диагностики злокачественных опухолей пищевода является цитологическое исследование,в котором используются промывные воды пищевода или материал, полученный в результате соскоба со слизистой оболочки. Соскоб получают при помощи специального зонда, оснащенного баллончиком с шероховатой поверхностью.
Эзофаготонокимографияпозволяет регистрировать двигательную активность различных отделов пищевода, а также измерять тонус нижнего пищеводного сфинктера и применяется для диагностики дискинезий пищевода, ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Для распознавания гастро-эзофагеального рефлюкса используется метод внутрипищеводной рН-метрии.Обнаруженное при этом снижение внутрипищеводного рН ниже 4,0 свидетельствует о наличии заброса кислого желудочного содержимого в пищевод.
В диагностике заболеваний пищевода в последние годы широкое распространение получила эндосонография,представляющая собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью введения ультразвукового датчика впищевод при эзофагоскопии. Этот метод помогает в выявлении опухолей пищевода (особенно расположенных в подслизистом слое) и позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что бывает особенно важным при решении вопроса об оперативном лечении.
В некоторых случаях для дифференциальной диагностики между функциональным и органическим сужениями пищевода применяются различные фар-микологические пробы.Так, нитроглицерин, снижающий тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает проходимость пищи по пищеводу у больных с аха-лазией кардии и не вызывает такого эффекта у больных с поражениями пищевода органической природы.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ЭЗОФАГИТ
Эзофагит (oesophagitis) — воспаление пищевода, обычно затрагивающее его слизистую оболочку, но в тяжелых случаях наблюдается поражение иболее глубоких его слоев. Различают острые, подострые и хронические эзофагиты.
Этиология и патогенез.Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения (ожоги) слизистой оболочки пищевода обычно горячей пищей и питьем, ожогом некоторыми химическими веществами (йодной настойкой, крепкими кислотами, щелочами) — коррозивные эзофагиты. Острый эзофагит может возникнуть вследствие внедрения в стенку пищевода случайно проглоченного инородного тела — куриной или рыбьей кости, осколка стекла и т. д. Подострые ихронические эзофагиты возникают в результате повторных воздействий на слизистую оболочку пищевода слишком горячей и острой пищи, крепких алкогольных напитков, некоторых производственных токсичных веществ, находящихся в воздухе в виде пыли, попадающих в рот и затем заглатываемых, и т. д. Но самой частой причиной подо-строго и хронического эзофагита является систематическое затекание или заброс в пищевод активного желудочного сока, оказывающего переваривающее действие на слизистую оболочку пищевода и вызывающего ее воспаление. Это наблюдается вследствие недостаточности кардиального сфинктера после операции на дисталь-ных отрезках пищевода и кардиальном отделе желудка, при так называемых аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, встречающихся довольно часто, особенно в пожилом возрасте, при системной склеродермии (при этом заболевании происходят атрофически-склеротические изменения гладких мышц пищеварительного тракта, в том числе и кардиального сфинктера) и при целом ряде других заболеваний и состояний. Это так называемый пептический эзофагит (или рефлюкс-эзофагит). Рефлюкс-эзофагит является основной (так называемой эндоскопически позитивной) формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Патологоанатомическая картина.При острых эзофагитах наблюдается катаральное, реже гнойное и флегмонозное воспаление; при подострых хронических эзофагитах — катаральное или эрозив-но-язвенное воспаление, в особо тяжелых случаях возникают хронические пептические язвы пищевода, формируется рубцовое его сужение (стеноз пищевода). При рефлюкс-эзофагите воспаление, эрозивные и язвенные изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода.
Клиническая картина.Для острых эзофагитов характерны умеренные или сильные боли за грудиной. Боли становятся более выраженными при глотании. Иногда из-за болей глотание становится невозможным.
При подострых и хронических эзофагитах больные жалуются на изжогу, боли при глотании. В случае рефлюкс-эзофагитов, обусловленных недостаточностью кардии, изжога усиливается при наклоне туловища, в положении лежа. Иногда в этих случаях возникают срыгивание или отрыжка кислым желудочным содержимым, боли за грудиной. Боли могут возникать и при проглатывании пищи или жидкости как вследствие дополнительного раздражения пищевым комком воспаленной слизистой оболочки пищевода, так и в результате эзофагоспазма (dysphagia dolorosa). При желудочной ахилии изжога обычно отсутствует, основным симптомом может быть отрыжка съеденной пищей, особенно при наклоне туловища вперед (завязывание шнурков ботинок, мытье полов и т. д.).
Подтвердить диагноз эзофагита и определить степень его тяжести позволяет эзофагоскопия (при острых эзофагитах эзофагоскопия противопоказана).Длительно протекающие рефлюкс-эзофагит и пептические язвы пищевода ведут к образованию его рубцовой стриктуры (сужения), при этом дисфагия становится постоянной. При значительных стриктурах даже полужидкая пища и жидкость задерживаются над местом сужения и с трудом проходят в желудок, в результате развивается истощение. При эрозивно-язвенных эзофагитах и пепти-ческих язвах пищевода возможно возникновение пищеводного кровотечения. Осложнением длительно протекающего эрозивного рефлюкс-эзофагита является развитие пищевода Баррета (замещение плоскоклеточного эпителия пищевода кишечным эпителием), который рассматривается как предраковое состояние.
Лечение.При острых эзофагитах на несколько дней назначают голод, парентеральное питание и введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия).
При подострых и хронических эзофагитах, особенно рефлкжс-эзофагите, показаны щадящая диета (типа противоязвенной), антацидные лекарственные средства в виде гелей или взвеси порошка в воде (альмагель, маалокс и т. д.), препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (мотилиум), а также препараты, угнетающие желудочную секрецию (ранитидин, фамоти-дин, омепразол и др.). При сформировавшейся стриктуре пищевода проводят бужирование его или хирургическое лечение.
Профилактикаэзофагитов заключается в рациональном питании, отказе от употребления слишком горячей пищи, горячего чая, кофе, крепких алкогольных напитков. При хронических эзофагитах проводят профилактические (во избежание обострения) курсы лечения антацидными и антисекреторными лекарственными средствами.
РАК ПИЩЕВОДА
Рак является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний пищевода. В структуре злокачественных опухолей пищеварительного тракта он составляет 20%. Раком пищевода заболевают преимущественно мужчины, обычно старше 55 лет.
Этиология. Неизвестна. Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, курение, хроническое раздражение слизистой оболочки пищевода слишком горячей пищей и жидкостью, наличие рубцов после ожогов пищевода.
Патологоанатомическая картина.Опухоль локализуется чаще всего в местах физиологических сужений пищевода. Как правило, рак пищевода развивается из многослойного плоского эпителия, покрывающего его слизистую оболочку. Он относится к плоскоклеточному раку. Выделяют три формы рака пищевода: 1) экзофитный, или узловой, наиболее часто встречающийся рак, склонный к изъязвлению; 2) эндофитный, или язвенный, рак; составляет 30% всех случаев рака пищевода; опухоль располагается циркулярно и быстро приводит к дисфагии; 3) склерозирующая (циркулярная форма) — наиболее редкая. В общей структуре злокачественных опухолей пищевода в последние годы отмечается значительный рост удельного веса аденокарциномы пищевода, что объясняется повышением частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а соответственно и пищевода Баррета.
В метастазировании рака пищевода имеются известные закономерности. Рак шейного отдела ме-тастазирует в надключичные области и средостение, рак грудного отдела — в лимфатические узлы средостения. Для рака среднего и нижнего отделов типичны метастазы в лимфатические узлы малого сальника. Печень поражается метастазами при раке пищевода примерно в 20% случаев, легкие — в 10%. Вирховские метастазы в левой надключичной области характерны для запущенного рака.
Клиническая картина.Ведущим симптомом является постепенно прогрессирующая дисфагия. Вначале она появляется при глотании твердой пищи, а позднее — жидкой. Затем присоединяется рвота непосредственно после приема пищи. Ранним симптомом могут быть боли за грудиной, в эпигастральной области и между лопатками. Нередко больные жалуются на обильное слюнотечение, гнилостный запах изо рта. При нарастании стеноза больные быстро худеют, развивается кахексия. На шее увеличены лимфатические узлы. В промывных водах пищевода можно обнаружить атипичные раковые клетки. При рентгенологическом исследовании видны места сужений, исключается сдавление пищевода увеличенными окружающими органами и выявляются свищи между пищеводом и дыхательными путями. В неясных случаях прибегают к эзофагоскопии и прицельной биопсии, что позволяет уточнить диагноз.
Течение и осложнения. Течение заболевания прогрессирующее. Наблюдаются разрыв пищевода, кровотечение, распространение опухоли в окружающие ткани, например в средостение, легкие, образование свищей между пищеводом и трахеей или бронхами. При прорастании опухоли в средостение может возникнуть односторонний или двусторонний паралич гортани.
Лечение. Хирургическое либо лучевая терапия.
ЖЕЛУДОК
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РАССПРОС
Жалобы. Кведущим симптомам заболеваний желудка относятся боли, диспепсические явления (от греч. dys — затруднение, нарушение функции, pepsis — пищеварение), включающие в себя большую группу различных симптомов (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушение аппетита и др.), гастродуоде-нальное кровотечение.
Боли. Исключительно важное значение в своевременном распознавании заболеваний желудка имеет правильная оценка болей. Следует, однако, иметь в виду, что боли в эпигастральной области, являющейся «местом встречи всех болей», нередко наблюдаются и при других заболеваниях органов пищеварения (поражении пищевода, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.). Острый аппендицит в первые часы своего развития вследствие вис-церо-висцерального рефлекса также может проявляться болями в эпигастральной области. Боли в этой области отмечаются и при заболеваниях других органов брюшной полости (например, при инфаркте селезенки), патологии передней брюшной стенки, атеросклерозе мезентериальных сосудов, заболеваниях сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты), органов дыхания (крупозная пневмония, диафрагмальный плеврит), эндокринных заболеваниях (например, диабетическом кетоацидозе), диффузных заболеваниях соединительной ткани (узелковый периартериит), межреберной невралгии и т. д.
Слизистая оболочка желудка не содержит болевых рецепторов и поэтому оказывается нечувствительной к прикосновению, давлению, взятию биопсии. Боли при заболеваниях желудка появляются прежде всего в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральных. Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальных (или соматических). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.
Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др.
Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее. Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.
Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли появляются спустя 30—60 мин после еды, длятся в течение 1—1'/2 ч и уменьшаютсяпо мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.
Поздние боли возникают спустя 1'/2—3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи. Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется прежде всего характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.
Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей.
Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность. Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер. При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер. Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчай-шие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка. Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.
Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в ве-сенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.
В распознавании заболеваний желудка помогает и оценка эффективности тех или иных лекарственных препаратов, прием которых уменьшает болевые ощущения. Так, уменьшению болей у больных язвенной болезнью способствует прием ощелачивающих препаратов (антацидов), антисекреторных средств. В запущенных случаях рака желудка временное облегчение наступает порой лишь при применении наркотических анальгетиков.
Отводя большую роль тщательному анализу болевого синдрома, следует, однако, помнить и о нередком отсутствии болей при некоторых заболеваниях желудка. Так, безболевое течение часто встречается при хроническом гастрите. Возможны безболевые формы язвенной болезни, безболевое течение ранних стадий рака желудка. Это свидетельствует о необходимости детальной оценки и других симптомов заболеваний желудка.
Рвота (vomitus, emesis) представляет собой сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы. Механизм рвоты регулируется соответствующим рвотным центром, который располагается в продолговатом мозге. Раздражение рвотного центра происходит благодаря импульсам, поступающим с рецепторов слизистой оболочки желудка, брюшины, почек, афферентных волокон лабиринта.Рвота может наблюдаться при самых различных заболеваниях. Так, рвота центрального происхождения (мозговая) появляется в случае повышения внутричерепного давления (например, при опухолях головного мозга, гипертоническом кризе), поражения лабиринтного аппарата и его перевозбуждения при морской и воздушной болезни. Гематогенно-токсическая рвота возникает при различных экзогенных интоксикациях (алкоголем, никотином, некоторыми лекарственными средствами), эндогенных интоксикациях и метаболических нарушениях (хронической почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, токсикозе беременных в первую половину беременности).
В клинической практике часто наблюдается рвота висцерального происхождения, которая возникает при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, химическими веществами, при различных заболеваниях желудка (язвенная болезнь, рак желудка), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), кишечника (острый аппендицит), брюшины (разлитой перитонит). Любая очень сильная боль, например при почечной колике, может рефлекторно вызвать появление рвоты (так называемую рефлекторную рвоту). Большое число различных заболеваний, при которых встречается рвота, требует проведения тщательного анализа всех признаков данного симптома.
Следует, в частности, обязательно уточнить время возникновения рвоты. Утренняя рвота слизью, появляющаяся натощак, наблюдается при хроническом алкоголизме. Утренняя рвота кислым желудочным содержимым свидетельствует о высокой ночной секреции соляной кислоты. Рвота, возникающая сразу после приема пищи, отмечается при остром гастрите, а также при поражении кардиального отдела желудка. Появление рвоты через 1'/2—2 ч после еды может указывать на органический процесс (язва, опухоль) в области тела желудка.
Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.
Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей.
Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.
Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.
Тошнотой (nausea) называют характерное тягостное ощущение прибли-'жения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами(слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра.
Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Поэтому принято выделять тошноту центрального, рефлекторного, токсического происхождения. Тошнота встречается при повышении внутричерепного давления, менингите, раздражении вестибулярного аппарата, экзогенных и эндогенных интоксикациях. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете.
Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольного количества пищи.
Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.
Изжога, как уже говорилось, является частым симптомом многих заболеваний пищевода. В то же время изжога нередко встречается и при увеличении секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью и хроническим га-стродуоденитом, предшествуя иногда появлению язвенных болей (инициальная изжога). Значительно реже изжога отмечается у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка, возникая в результате образования в желудке при брожении масляной, молочной и других органических кислот.
Нарушение аппетита представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем. Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах. Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете. Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.
Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью.
Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).При заболеваниях желудка встречаются и другие диспепсические явления. Так, у больных хроническим гастритом нередко отмечается неприятный вкус во рту. Слюнотечение и дисфагия обнаруживаются при раке кардиального отдела желудка. Упорная икота, связанная с раздражением диафрагмального нерва, отмечается при раке верхнего отдела желудка, перитоните, после операций на желудке. Ощущение переполнения желудка и чувство быстрой насыщаемости наблюдаются при снижении тонуса и перистальтики желудка, а также при его опухолевом поражении. Частыми симптомами заболеваний желудка являются нарушения функции кишечника: запоры (при гастроптозе, язвенной болезни), поносы (при желудочной ахилии). Нередко больные с заболеваниями желудка (рак желудка, язвенная болезнь) предъявляют жалобы общего порядка (на слабость, утомляемость, снижение работоспособности). Выраженные вегетативные нарушения (головокружение, сердцебиение, потливость), возникающие через К>~-15 мин после еды, нередко выявляются у больных с постгастро-резекционными расстройствами (демпинг-синдромом).
Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение. Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови.
Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого гемати-на. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции.
Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Черный цвет каловых масс при этом обусловлен наличием сульфида железа, а также прото- и дейте-ропорфиринов, образующихся из гемоглобина под воздействием ферментативных процессов в кишечнике. Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, про-грессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т. д.).
Анамнез болезни.При оценке истории развития заболевания важно прежде всего оценить его начало. Оно может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свойственно раку желудка.Определенное диагностическое значение при длительном течении заболевания имеет изменение характера жалоб. Утрата привычной связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью может свидетельствовать о развитии пенетрации язвы. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на прогрессирование рубцово-язвенного стеноза привратника. Появление у больного хроническим анацид-ным гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из ранних симптомов возникшего рака желудка.
Анамнез жизни.Определенную диагностическую роль играет выяснение семейного анамнеза. Такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Следует обратить внимание на некоторые сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В 12-дефицитная анемия, недостаточность надпочечников), при которых нередко выявляются поражения желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр
При общем осмотре больных с заболеваниями желудка обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, неосложненной язвенной болезни), так и тяжелым и крайне тяжелым (при далеко зашедших стадиях рака желудка).
Положение больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и вынужденным. Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к животу ногами. При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.
При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка. Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения. При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).
При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка, который в таких случаях становится как былакированным. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы. При распаде злокачественной опухоли желудка появляется зловонный запах изо рта.
При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»). Выбухание стенки живота в эпигастраль-ной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
Пальпация
Ощупывание желудка проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больных, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка выходит из-под левой доли печени и становится иногда доступной пальпации.
При поверхностной пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определить симптомы раздражения брюшины.
Глубокая пальпация желудка проводится по методу Образцова и Стражеско. Четырьмя согнутыми пальцами правой руки несколько отодвигают кожу живота вверх и осторожно, постепенно, при каждом выдохе больного погружают пальпирующие пальцы вглубь живота. Обнаружив пальпируемую часть желудка или опухоль, слегка прижимают ее к задней стенке живота. Далее согнутыми пальцами производят скользящее движение в направлении сверху вниз. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из-под пальцев. В момент «выскальзывания» удается получить представление о размерах, форме, поверхности, консистенции, подвижности, болезненности пальпируемого образования.
Большая кривизна желудка в норме (опытными врачами) пальпируется в 45—60% случаев и определяется на протяжении 10—12 см. Она располагается по обе стороны от средней линии тела на 2—3 см выше пупка и ощущается при пальпации в виде валика (уступа или ступеньки). Правильность нахождения большой кривизны подтверждается другими методами определения нижней границы желудка. Кроме того, с целью контроля целесообразно пальпаторно уточнить положение соседних органов, в первую очередь поперечной ободоч-кой кишки, которую иногда ошибочно принимают за большую кривизну желудка.
Привратник удается пропальпировать в 20—25% случаев, чаще при опущении желудка. Привратник располагается в треугольнике, который образован нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3—4 см выше пупка (т. е. практически под правой прямой мышцей живота). Поскольку анатомически привратник имеет косое направление (снизу и слева — вверх и вправо), то пальпирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева — вниз и вправо. Пальпаторно привратник определяется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1—1,5 см, то появляющегося, то исчезающего (в результате попеременного сокращения и расслабления), урчащего при пальпации. При дли-тельном спастическом состоянии, а также при Рубцовых изменениях свойства привратника меняются и он становится более плотным.
Опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном и пило-рическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре (размера «сливы»). Опухоли малой кривизны прощупываются только при их значительных размерах или при опущении желудка.
Перкуссия
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключич-ной линии может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.
Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Аускультация
Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетаку-стическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ