Связь диагностики свойств с диагностикой поведения
Противопоставление диагностики свойств и диагностики поведения давно уже не является столь жестким, как раньше (Westmeyer, 1994; Williams & Thompson, 1993); дихотомия подход свойств — ситуационизм — была разрешена благодаря исследованию личности в интеракционизме, поэтому, чтобы клинико-психологическая диагностика была достаточно дифференцированной, следует ориентироваться на интеракционную модель личности. Для этого приходится комбинировать диагностику свойств с диагностикой поведения. В качестве представляющих диагностику свойств можно назвать помимо классических тестов прежде всего диагностические системы с их методами исследования (Margraf & Schneider, 1996; см. глава 6: Классификация); причем концептуально диагностические системы относятся к подходу свойств, а не к диагностике поведения. Согласно Шульте (Schulte, 1993), использование клинических диагнозов повышает объективность и надежность анализа поведения. Выдвигать гипотезы значительно легче, если можно, опираясь на диагнозы, привлечь хорошо разработанные и эмпирически подтвержденные теории расстройств (например, тревожных расстройств); равным образом благодаря наличию связи диагноза со стандартной терапией проще выбрать и стратегию лечения (Fiedler, 1997).
Анализ поведения помогает принципиально проверить гипотезы в каждом индивидуальном случае, а также позволяет индивидуально приспособить специфическую для данного расстройства терапию. Для диагностики, ориентированной на показания, наибольший смысл имеет связь нозологической диагностики с анализом проблемы, построенным на теориях расстройств (Fiedler, 1997) и укладывающимся в какой-то больший диагностический контекст (Caspar, 1996a; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Подобный подход был предложен Шульте (Schulte, 1993, 1996) в форме интегрированной прескриптивной модели анализа проблемы.
Измерение изменений
При всех диагностических концепциях большое значение для клинико-психологической диагностики имеет регистрация изменений (Gottman & Rushe, 1993). В измерении изменений (часто называемом также диагностикой процесса) можно выделить (Stieglitz & Baumann, 1994a) следующие проблемные области: общие условия, вопросы теории измерений и технологию сбора данных.
Суждение об изменении зависит от общих условий.Прежде всего это процессы памяти, которые играют роль не только при измерении изменений, но и при однократном учете данных, так как чаще всего требуется вынести суждение о временнЫх промежутках. Это суждение нередко является базисом для определения изменений, поскольку прямой учет изменений должен быть не один (см. ниже). Однако именно при различных психических расстройствах мы имеем дело с нарушениями памяти, поэтому на собственные оценки исследуемого может влиять соответствующая погрешность. Далее критерии суждения могут изменяться за счет того, что в разные моменты времени категориям суждения придается разный вес (например, одна и та же выраженность жалоб в начале терапии переживается как легкая, а в конце терапии — как «средняя»). Кроме того, помимо сдвигов по шкале внутри какой-то одной группы симптомов возможны также сдвиги в оценке значимости отдельных групп симптомов, то есть в начале терапии предпочтительнее не те же самые цели, что через три месяца терапии. Традиционная регистрация изменений позволяет суммировать такого рода факторы влияния, чтобы определить погрешность. Желательно, чтобы были методы, которые содержательно учитывали бы эту погрешность.
Измерение изменений чаще всего осуществляется методами, базирующимися на классической теории тестов. В разное время и разными авторами отмечалось (например, Rost, 1996), что классическая теория тестов не является адекватной теорией измерений для измерения изменений, потому что (Rost, 1996) неудовлетворительно разрешены прежде всего следующие моменты: достоверность дифференциальных значений, корреляция исходного значения и дифференциального значения и константы конструкта за определенное время (регистрирует ли тест в разные моменты времени один и тот же конструкт). Чаще всего в классической теории тестов тестовые характеристики (дискриминантность, согласованность, факторный анализ и т. д.) вычисляются только для одного момента времени, даже если метод привлекается для измерения изменений; а необходимы анализы для разных моментов времени, причем выбор временного интервала зависит от потенциальной области применения. Тем не менее, несмотря на перечисленные возражения, разработанные классической теорией тестов методы и ныне являются главной составляющей при регистрации изменений. В конечном счете теоретические сомнения уступают технологическим аргументам, которые указывают на полезность и пригодность результатов. Вероятностные подходы (Rost, 1996) предлагают концептуально более строгие решения для измерения изменений, однако до сих пор они очень мало применяются в клинической сфере.
Что касается технологии сбора данных,то здесь можно выделить четыре формы (Seidenstücker & Baumann, 1978).
- (1) Косвенное измерение изменений: формирование различий между оценками состояния. Эта форма представляет собой наиболее частый вариант, но содержит те же теоретические недостатки, что и классическая теория тестов.
- (2) Прямое измерение изменений: прямая оценка изменений в какой-то момент измерения: сравнительные высказывания — лучше, хуже, чаще и т. д. — соотносят с какой-то исходной точкой. При этом подходе необходим двукратный сбор данных. Прямое и непрямое измерение изменений дают разные результаты (Stieglitz & Baumann, 1994a).
- (3) Оценка того, насколько достигнута цель терапии:констатируются изменения от какого-то исходного состояния (начала терапии) к целевому состоянию (конец терапии). Наиболее известна Goal Attainment Scaling (шкала достижения цели) (Kirusek, Smith & Cordillo, 1968), где создается матрица, состоящая из целевых областей и целевых состояний.
- (4) Оценка (психопатологического) состояния через определенный временной интервал относительно нормы (в основном применяется в конце терапии): устанавливается, располагаются ли терапевтические изменения внутри или вне соответствующей области нормы. Например, к началу терапии у пациентки обнаруживаются очень высокие показатели по шкале депрессии, а после окончания терапии эти значения нормализуются (изменение от «тяжелой степени выраженности» до «области нормы»).
Если принять во внимание, что измерение изменений в клинической психологии чаще всего должно быть мультимодальным (см. следующий раздел), то становится тем более ясно, насколько точная регистрация изменений затруднена множеством проблем; поэтому для реализации измерения изменений требуются объемлющие, методические и содержательные, знания.