Эпидемиологические измеряемые переменные
3.3.1. Количественные характеристики болезни
Болезненность (prevalence) — наиболее часто используемая количественная характеристика болезни. Под болезненностью понимают все число всех случаев болезни, которые имеются в определенной популяции в определенный момент времени или в течение какого-то периода времени. Данные о болезненности можно привлекать для проверки этиологических гипотез лишь при особых условиях, потому что они детерминированы не только риском заболевания, но и продолжительностью болезни и предполагаемой продолжительностью жизни.
Под заболеваемостью (incidence) понимают частоту возникновения новых случаев болезни за определенный промежуток времени (например, за один год) независимо от того, болен ли еще человек к концу этого периода или нет. Определяют это, как правило, с помощью лонгитюдного исследования, которое охватывает по меньшей мере два временных среза. Показатель заболеваемости вычисляется как частное от деления числа заболевших в данном временном интервале на число лиц, которые не страдали соответствующей болезнью до и во время первого среза.
Показатели болезненности и заболеваемости учитываются, во-первых, применительно к лечебным учреждениям; тогда говорят о показателях задействованности (административная болезненность или заболеваемость), а во-вторых — применительно к населению как таковому в рамках полевого исследования (истинная болезненность или заболеваемость). Различие между обеими характеристиками заболеваемости зависит от таких факторов, как вид и тяжесть заболевания и объем предлагаемого обеспечения; а также от платы за лечение (если система здравоохранения такова, что больной сам должен оплачивать свое лечение), доступности терапевтических учреждений и «больного поведения», то есть восприятия, оценки и реакции на симптомы болезни.
Под относительным риском понимают соотношение частоты болезни в группе населения с каким-то фактором риска по сравнению с группой населения без этого фактора риска. Относительный риск, таким образом, показывает, во сколько раз чаще или реже определенное заболевание наступает у подвергающихся риску лиц по сравнению с теми, у кого этот фактор риска отсутствует.
3.3.2. Зависимые переменные
Дефиниция случая. Можно выделить два методических подхода к переменным величинам психического заболевания: измерительный берет за единицы анализа признаки или симптомы и, предполагая градуальные различия, исследует их выраженность и частоту. Полученные значения, например тревожности и депрессивности, потом можно на основании эмпирических и теоретических рассуждений отнести к определенным синдромам. Категориальный подход предполагает, соответственно медицинской традиции, категориальные различия между «случаями» и «не-случаями» и анализирует соответствующую частоту случаев (Häfner & Veiel, 1986).
В самом общем смысле «случай» обозначает такого индивида, который по причине какой-то болезни нуждается в помощи или как раз получает помощь, в отличие от здоровых или легкобольных, которые могут обойтись без помощи. Точное определение случая является необходимой предпосылкой в эпидемиологическом исследовании, чтобы суметь сравнить показатели болезни и проверить гипотезы о причинах и течении заболеваний. Дефиниция случая должна быть адекватна соответствующему исследованию. Так, было бы проблематично констатировать соматическое заболевание на основании таких патологических изменений, которые могут быть объективно зафиксированы только post mortem или не выявляются вообще. Точно так же и при сборе психиатрических данных дефиниция случая должна опираться на феномены, которые можно наблюдать, а не основываться на патогенетических предположениях, которые нельзя объективировать (вроде «бессознательных» конфликтов). Далее дефиниция должна быть настолько точной, чтобы исследователю было ясно, какие признаки должны присутствовать, а какие отсутствовать, чтобы можно было идентифицировать случай позитивно или негативно. Наконец, для категоризации «случай» обычно вводятся искусственные границы или пороги, так как нередко болезнь и здоровье плавно переходят одно в другое (Häfner, 1989). Вдобавок к диагностическим критериям следует принимать во внимание и другие параметры, зависимые от целей сбора информации в рамках многоосевой классификации, такие как потребность в лечении, степень тяжести, течение и длительность заболевания, этиологические факторы, а также ограничения функций в различных сферах жизни. Многоосевые подходы, разработанные в рамках DSM-III-R, DSM-IV иМКБ-10, — важный инструментарий в клиническом и эпидемиологическом исследованиях (Stieglitz & Freyberger, 1996).
Идентификация случая. В большинстве прежних исследований идентификация случая проводилась в клиническом интервью психиатрами, которые опрашивали пробандов на предмет предыстории и симптомов болезни. Затем психиатры обращались к действующим диагностическим классификациям, чтобы отличить «случай» от «неслучая» или установить диагноз. Этот подход, который практиковался главным образом в немецких и скандинавских исследованиях, давал удивительно твердые результаты (в той мере, насколько опытным был клиницист, проводивший идентификацию случая) для более или менее хорошо определенных и стабильных диагнозов, скажем шизофрении. Однако гораздо менее точными оказывались оценки расстройств личности и невротических заболеваний, где отсутствовали хорошие понятия, основанные на объективных критериях, и где грань между здоровым и больным не так очевидна.
С начала 70-х гг. идентификацию случая все чаще проводят с помощью стандартизированного интервью, например «Present State Examination» («Исследование данного состояния») (Wing, Cooper & Sartorius, 1974). В последние годы эти методы продолжали развиваться: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN),Composite International Diagnostic Interview (CIDI)и структурированное интервью для DSM-III-R (SKID)являются инструментами обследования для диагностики расстройств МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV (Stieglitz & Freyberger, 1996).
По принципу «дерева решения» симптомы и комбинации симптомов соотносятся с определенными, более или менее узко или широко определенными диагнозами. С помощью такого рода алгоритмов оценки можно ограничить субъективное мнение диагноста и получить очень высокую степень надежности.
3.3.3. Независимые переменные
Для интерпретации эпидемиологических гипотез решающее значение имеет следующий момент: являются ли независимые переменные величины региональными признаками (географически определяемыми переменными окружающей среды) или популяционными признаками.
Использовать региональные признаки как независимые переменные можно благодаря демографическим и другим статистическим данным о жителях той или иной местности. Например, имеется ряд социодемографических характеристик, основанных на численности населения и других данных, распределенных по статистическим районам; эти характеристики можно соотнести с зависимыми переменными психического заболевания и благодаря этому вычислить так называемые экологические корреляции (Morgenstern, 1995).
С помощью экологического метода, разумеется, невозможно установить причины болезни. Если выясняется, что в регионах, характеризующихся высоким процентом лиц с низким социоэкономическим статусом, частота психических заболеваний выше средней, то из этого еще нельзя заключить, что лица, принадлежащие к низшим слоям общества, болеют психическими заболеваниями чаще, чем принадлежащие к высшим или средним слоям. Если удалось констатировать наличие какого-либо свойства для каких-либо крупных регионов, неверно делать вывод о наличии этого же свойства применительно к меньшим районам или к поведению индивидов в этих регионах; такой вывод называется «экологическим ошибочным заключением».
В эпидемиологических работах непременно следует учитывать основополагающие социодемографические переменные, такие как пол, возраст, семейное положение и социальный слой, так как большинство заболеваний зависят от этих признаков. Различие в показателях болезни невозможно интерпретировать, если не контролируется влияние социодемографических переменных. Поиск социодемографических коррелятов психических заболеваний как зависимых переменных представляет собой самую первую ступень разработки этиологических гипотез.
Долгое время в эпидемиологическом исследовании ощущался недостаток инструментов, пригодных для того, чтобы детально учитывать факторы окружающей среды и использовать результаты для превентивных и интервеционных мероприятий (Robins, 1978). Наряду с общими социодемографическими переменными необходимо конкретизировать обстоятельства, повышающие или снижающие риск возникновения определенных заболеваний. Предположив дополнительно, что существует еще опосредованное влияние социально-психологических и личностных факторов, можно создать проверяемые модели, которые позволят понять, почему в низших слоях общества некоторые психические заболевания наступают с частотой выше средней.
Повышенную подверженность болезням, частое возникновение болезней или неблагоприятное их течение в низших социальных слоях можно связать с разным (специфическим для данного слоя) распределением социальных стрессоров, социальных и личных ресурсов и поведения, связанного с риском.
- Лица с низким социоэкономическим статусом более подвержены социальным стрессорам:хронические нагрузки, такие как неуверенность в сохранении рабочего места или безработица, особенно часто встречаются у неквалифицированных рабочих.
- Лица, принадлежащие к низшим слоям, располагают меньшими социальными ресурсами:социальные ресурсы, то есть помощь и поддержка со стороны социальной сети, обладают спецификой, обусловленной принадлежностью к социальному слою. Доход, возможности, знание и источники информации — это тоже ресурсы, которые судя по всему оказывают важное влияние на сохранение здоровья. Пример этому — различные уровни знания о факторах риска (курение, алкоголь, плохие привычки в потреблении пищи) и о наличии терапевтических учреждений.
- Социальный слой является детерминантой личностных ресурсов:личностные признаки, такие как фатализм, беспомощность, чувство самоценности, интернальность/экстернальность, связаны с принадлежностью к слою. Продуктивные стратегии совладания чаще свойственны представителям высших слоев, нежели низших.
Одна из главных проблем при интерпретации обнаруженной связи социального слоя и психического заболевания носит каузальный характер. Почему психические заболевания в самых низших социальных слоях наступают чаще — потому, что условия жизни там благоприятствуют возникновению болезни, или потому, что люди из более высоких социальных слоев, заболевшие психически или предрасположенные к какому-то психическому заболеванию, «скатываются» в более низкий социальный слой?