ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Среди многообразия применяемых в медицине инструментов первое место по массовости производства и по количеству наи­менований занимают хирургические. Ввиду обширности номенкла­туры хирургических инструментов и для удобства изучения мы делим их на две основные группы—общехирургические и специальные. В группу общехирургических отнесены инстру­менты, наиболее часто применяемые хирургами независимо от их узкой специальности, а также инструменты, используемые пре­имущественно при общехирургических операциях. Так, пинцеты, ножницы, скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зажимы для белья и т. п. применяют в любой хирургической специаль­ности, между тем как щипцы акушерские, катетеры мочеточниковые, векоподъемники употребляют соответственно лишь в аку­шерстве, урологии или офтальмологии.

Было бы трудно подойти к изучению значительной номенклату­ры инструментов без классификации инструментов по определен­ным признакам на виды, типы, группы. В советских и иностран­ных каталогах инструменты расположены по медицинским спе­циальностям: общая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, урология и т. д. В связи с этим инструменты одного функциональ­ного назначения, например ножницы для разрезания мягких тка­ней, представлены во многих разделах каталога. Такое каталож­ное расположение инструментов, удобное для потребителя, мало пригодно для изучения функциональных качеств инструментов и тех требований, которые к ним предъявляют. Поэтому в целях удобства изучения инструментов их делят на группы по их основ­ному назначению.

В общих технических условиях (ГОСТ 19126—79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:

режущие—для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, ре­зекции различных органов, иссечения опухолей и срезания нарос­тов, полипов и т. п.;

колющие — для проколов с целью введения черезних тру­бок, дренажей, нитей для сшивания;

зажимные—для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;

расширяющие и оттесняющие—для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергают­ся вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;

зондирующие и бужирующие—для исследования уз­ких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.

Такое деление по функциональному назначению позволяет чет­ко сформулировать требования, которые следует предъявлять к инструментам каждой группы, и определить методы контроля их функциональных свойств. Методы контроля функциони­рования специфичны для каждой группы инструментов, поэтому они изложены при рассмотрении каждой группы общехирургиче­ских инструментов в данной главе.

Однако независимо от того, к какой группе инструменты от­носятся, они должны отвечать некоторым общим требованиям. Эти общие требования вытекают из того, что общехирургические инструменты всегда применяют в асептических условиях опера­ционной, поэтому они должны отвечать требованиям асептики— при подготовке к операции (дезинфекция, мытье, чистка, стерили­зация) они не должны портиться и корродировать, меняя свои свойства.

По условиям применения при оперативном вмешательстве хи­рургические инструменты принято делить на две группы: основ­ные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).

Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и сте­рилизации.

Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного со­прикосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезин­фекции.

После проверки правильности размеров инструментов осуще­ствляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость ин­струментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.

Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укла­дывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллиро­ванной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные тем­ные точки.

Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75—80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. За­тем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности ин­струментов не должно появляться черных (коррозионных) точек.

Все сказанное об испытаниях на коррозию относится только к инструментам из сталей: углеродистой с покрытием или нержа­веющей. Инструменты из цветных металлов с покрытием и без покрытия (титан) в проверке на коррозию не нуждаются.

При приемке все инструменты прежде всего осматривают с тем, чтобы установить отсутствие или наличие дефектов отделки поверхности, которая отделывается по 9—10 классу (Rа=0,16— 0,32 мкм), и качество отделки (степень шероховатости) оценивают сравнением с эталоном. Отсутствие внешних дефектов: задиров (заусенцев), вмятин, царапин, раковин, трещин, расслоений, вы­крошенных мест проверяют визуально невооруженным глазом;

при проверке микроинструментов используют лупу (х4).

РЕЖУЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

К этой группе относят наиболее часто применяемые в хирургии инструменты, которые служат для разделения тканей. Эти инстру­менты имеют несравненно более длительную историю развития, чем многие другие. Режущий хирургический инструмент также стар, как и хирургия. Трудно представить себе даже самые про­стые операции из применявшихся в древние времена (вскрытие гнойника или кровопускание), которые могли бы быть выполне­ны без этого инструмента. Режущий медицинский инструмент, прошедший многовековой путь развития, претерпел значительные конструктивные изменения, прежде всего в связи с введением методов антисептики и асептики. Применение этих методов по­требовало достижения высокой стойкости при длительном и час­том пребывании инструмента в моющих и антисептических раст­ворах при их дезинфекции, а также при термической стерилиза­ции. Поэтому на смену ранее существовавшим ножам с костяны­ми, перламутровыми, инкрустированными рукоятками пришли цельнометаллические ножи.

Ножи хирургические предназначены для разрезания мягких тканей. Исходя из общего принципа — оперировать по возмож­ности меньшим числом простейших инструментов, технические и функциональные требования, предъявляемые к этой группе ин­струментов, сводятся главным образом к их остроте и стой­кости. Под понятием остроты ножа имеется в виду его способ­ность легко врезаться в ткани без значительных усилий. Стой­кость ножа характеризует его незатупляемость, т. е. способность длительно сохранять остроту. Известно, что операционный разрез, произведенный острым ножом, меньше повреждает ткани и лучше заживает. Разрез острым ножом менее болезнен и может быть выполнен быстрее. Поэтому хирурги издавна предпочитают поль­зоваться острыми, хорошо направленными ножами.

Острота и стойкость ножа зависят главным образом от угла заточки ножа (угла заострения), материала, из которого нож изготовлен, и термической обработки его (см. главу I). После то­го как был установлен оптимальный угол заточки (β), стало воз­можным стандартизировать это требование и ввести на заводе

Рис.23. Скальпели и ножи.

приспособление, позволяющее механически придавать ножам нужный угол заточки.

В ноже любой конструкции различают следующие элементы: рукоятку, шейку, лезвие, а у лезвия — режущую кромку с одной стороны и обушок—с другой. Рукоятка ножа для лучшего удер­жания его при работе имеет матовую или рифленную поверхность.

При приемке ножей производят контрольную проверку каче­ства продукции. Для этого путем внешнего осмотра и сравнения с эталоном устанавливают их соответствие следующим техниче­ским требованиям:

а) лезвие ножа должно быть острым по всей длине режущей кромки без заметного на глаз перекоса по отношению к рукоят­ке; зазубрины, трещины, выкрошенные участки и вмятины не до­пускаются;

б) острые краяножа, за исключением режущей части, должны быть притуплены.

Функциональные испытания сводятся к испытанию режущих свойств. В зависимости от типа ножа производят разрезание замши, кожи, картона или бумаги средней плотности. В резуль­тате испытания лезвие не должно тупиться, а края разреза должны быть ровными. Лезвие не должно при этом мять края. разрезаемого материала. Ниже рассматриваются основные типы режущих инструментов.

Скальпели (рис. 23, А)—общехирургические цельноштампованные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей. Их выпуск достигает нескольких миллионов штук в год. Современная хирургия предъявляет к этому инструменту следующие требования: он должен быть острым, стойким, изготовленным из одно­родного материала, простой геометрической формы (конструк­ции).

Общехирургические скальпели выпускают двух видов: брюшистые—лезвие сильновыпуклое (а) и остроконечные (б). В зави­симости от длины лезвия скальпели делят на малые (30, 32 мм), средние (40, 42 мм) и большие (46, 50 мм). Ручка скальпеля плоская, поверхность ее слегка шероховатая — матированная.

Для операций в глубоких полостях применяют специальный скальпель длиной 250 мм (в). Рабочая часть лезвия короткая (20 мм) и закругленная.

Кроме описанных скальпелей, изготовленных целиком из одного материала, широкое распространение получили скальпели со съемными лезвиями (г). В этом случае лезвие (д) изготовляют из стали У10А или хромистой стали 13Х, а ручку (е) —из латуни Л63 с покрытием никелем и хромом или из пластмассы. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: брюшистые, остро­конечные (трех размеров каждый) и радиусные лезвия четырех размеров. Режущая кромка радиусных скальпелей выполнена по одному радиусу и форма ее еще более выпукла, чем у брюшистых скальпелей. Лезвия скальпелей должны легко и надежно соеди­няться с ручкой.

Скальпели смазывают перед упаковкой тонким слоем натураль­ного жира и укладывают по 10 шт. в картонные коробки с гнез­дами, предохраняющими режущие кромки от затупления.

Кроме скальпелей, выпускают ножи (рис. 23, Б) для производства различных разрезов:

—ампутационные (а) предназначены для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей; имеют большие раз­меры, длинное лезвие и удобную объемистую пустотелую рукоят­ку, изготовленную из машиноподелочной стали или латуни и припаянную к лезвию твердым припоем; выпускают с разной дли­ной лезвия двух размеров: большие (длина 315 мм) и малые (длина 250 мм); упаковка индивидуальная в виде картонной ко­робки с гнездом, куда помещают смазанный нейтральной смаз­кой нож в положении «лезвие на весу»;

— резекционный (б) применяют для рассечения плотных тканей, небольших костей (чаще фаланг), при ампутации кисти, стопы, а также при костнопластических операциях (резекциях су­ставов); отличается от хрящевого формой лезвия, которое бывает двух типов—брюшистым и прямым;

— хрящевой (в) предназначен для разрезания плотных тка­ней: хряща, рубцов и фиброзно-измененных тканей; применяют для рассечения ребер по месту их соединения с хрящом около грудины; обладает массивной рукояткой и коротким, прочным широким лезвием;

— мозговой (г) используют при патологоанатомических вскрытиях для послойного разделения головного мозга с диагно­стической целью; имеет широкую, удобную и прочнофиксируемую рукой рукоятку и широкое, достаточно длинное, тонкое, двусто­роннее острозаточенное лезвие.

Ножи поставляют упакованными в коробку по 10 штук (кроме ампутационного), смазанными консервационной смазкой или герметизированными в полиэтиленовом пакете с ингибиторами кор­розии.

Стерилизацию ножей рекомендуется проводить суховоздушным способом, так как при стерилизации во влажной среде ножи ту­пятся.

Долота медицинские (рис. 24) применяют для долбления и рассечения костей при различных хирургических операциях. С по­мощью долот удаляют костные новообразования путем их сдалбливания, вскрывают костные полости в трубчатых костях, отсе­кают и сдалбливают загрязненные участки кости при первичной хирургической обработке ран при открытых переломах и т. п. Долотом обычно работают с помощью молотка, поэтому режуща» кромка долота, испытывая ударные нагрузки, должна быть доста­точно вязкой и не выкрашиваться. Материалом для изготовления долот служит инструментальная сталь У8А или нержавеющая — 40Х13. Лезвие закаливают до твердости НRС50...55. Долото зата­чивают (угол заострения 15—20°). Режущее лезвие не должно иметь зазубрин, трещин, выкрошенных мест.

Качество работы долот проверяют следующим образом:

а) перерубанием (перерубание сухого деревянного пруткаиздуба или березы диаметром 20 мм при ударе молотком массой 200 г по долоту с шириной лезвия более 20 мм и диаметром 10 мм с шириной рабочей части не менее 10 мм);

б) срезанием (срезание стружки вдоль волокон с деревянного бруска из дуба или березы ложечными долотами на длине 50— €0 мм и долотами малой ширины на длине 3—5 мм).

В результате испытаний кромка лезвия не должна выкраши­ваться и притупляться.

Для различных хирургических операций выпускаютдолота сле­дующих основных видов:

— плоские (рис. 24, А)—основной вид общехирургических долот; имеют шестигранную ручку, выполненную в месте удара молотком сферической; выпускают с односторонней (б) и дву­сторонней (а) заточкой; ширина—10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм, длина—230 мм, широкие долота (20 и 25 мм) выпускают с тра­пециевидной (д) формой лезвия (двусторонняя заточка) или в виде лопатки (в) с односторонней заточкой; выпускают узкие и тонкие детские долота (г) меньшей длины (175 мм).

—нейрохирургическое (рис. 24, Б) более короткое (180 мм), имеет закругленную форму клинка шириной 40 мм;

— ложечное (рис. 24, В) применяют в общей хирургии не­давно; выпускают четыре типоразмера (а, б, в, г) с круглой, уплощенной формы ручкой, имеющей по бокам желобок.

Молоток хирургический с металлическими накладками (рис. 24, Г) предназначен для работы с долотами при выполнении хи­рургических операций. Состоит из бойка и ручки, изготовленных из нержавеющей стали; одна сторона бойка — гладкая, с дру­гой — одет колпачок из твердой резины. Выпускают два типа с разной длиной бойка 50 и 60 мм, массой 570 и 725 мг соответ­ственно; длина 250 мм.

Рис. 25. Распаторы и ложки.

Распаторы (рис. 25, А) предназначены для отделения надкост­ницы от кости, а также для отслаивания прочных хрящевых тканей. Представляют собой стальной однолезвийный инструмент с углом заострения 40°, используемый как скребок или стамеска. На рабочей части, вблизи ручки, для создания хороших условий работы имеется рифленое углубление для упора указательным пальцем. Изготовляют из стали У10А с хромовым покрытием или нержавеющей стали 40Х13. Номенклатура распаторов насчиты­вает около 50 наименований. Применяют в общей хирургии, а также в оториноларингологии, травматологии, офтальмологии и стоматологии.

Наиболее употребительны в практике общей хирургии следую­щие виды распаторов: прямой (а) и изогнутый (б) — ширина 12 мм и овальный (в) — ширина 17 мм.

Для отслойки над­костницы с ребер вы­пускают распаторы ре­берные (г) для взрос­лых и детей, правые и левые. Выпускают распатор для позвоночни­ка (д) шириной 30 мм с углом заострения 60° и восьмигранной руч­кой, к которой припаи­вается или приварива­ется рабочая часть.

Проверка режущих качеств распатора осу­ществляется скоблени­ем дерева твердых по­род. Распаторы долж­ны снимать стружку без выкрашивания и притупления режущей кромки.

Ложки медицинские (рис. 25, Б) выпускают двух видов— острые (а) и тупые. Острые ложки предназначены для выскаб­ливания патологических образований в тканях (костных и мяг­ких). Их изготовляют из твердой закаленной нержавеющей стали типа 40Х13. Тупые ложки предназначены для вычерпывания экс­судатов, гнойных масс, удаления камней, например из желчных протоков (б). Эти ложки изготовляют из мягкой стали типа Х18Н9Т или из мягкой красной меди, так как они должны легко изгибаться, чтобы было возможным проведение их в полость (в желчные протоки). Для взятия соскоба из прямой кишки вы­пускают длинные гибкие ложки (в).

Для удаления камней из желчных протоков употребляют петли (г), которые изготовляют из меди или латуни Л63. Петли легко гнутся.

Функциональные испытания острых ложек проводят пятикрат­ным срезанием верхнего слоя бересты. Ложки должны равномер­но срезать верхний слой и при этом режущая кромка должна оставаться острой без зазубрин.

Ножницы медицинские (рис. 26, А) предназначены для разре­зания тканей. Они имеют два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении. В зависимости от характера этого движе­ния различают ножницы обыкновенные или шарнирные (а) и гильотинные (б). Ножницы первого типа применяют в основном для разрезания мягких тканей (хирургические) и материалов: лигатуры, перевязочных материалов и пр. (вспомогательные). Гильотинные ножницы служат для рассечения плотных костно-хрящевых тканей, которые не выскальзывают при гильотинном разрезании.

Ножницы хорошо пересекают ткани, когда между лезвиями отсутствует зазор (в); при наличии зазора (г) разрезаемый ма­териал сминается и затягивается в зазор. Поэтому основным ме­тодом проверки ножниц при приемке служит проверка их в ра­боте при разрезании (трехкратном) марли или ваты от одного до пяти слоев. Проверка гильотинных ножниц осуществляется 30-кратным перекусыванием сложенного вдвое картона толщиной 2—2,5 мм или поливинилового стержня диаметром 5 мм. После таких испытаний режущие кромки не должны иметь вмятин и выкрошенных мест, а разрез должен быть ровным без рваных краев.

Разрезание ножницами иногда требует значительных усилий, так как угол заострения лезвий втрое превышает угол заостре­ния скальпеля и достигает 70—80°.

Соединение ветвей ножниц чаще всего производят с помощью винта, который надежно скрепляет ветви так, чтобы между ними не было зазора.

Материалом для изготовления ножниц служит углеродистая сталь марки У8А, У10А или нержавеющая сталь 40Х13, для вин­тов—сталь 20Х13. Твердость рабочей части после термообра­ботки НRС50...55 единиц.

Ножницы бывают горизонтально и вертикально изогнутыми, так же, как и другие хирургические инструменты. Инструменты горизонтально изогнутые, т. е. изогнутые в плоскости стола, на который их кладут, встречаются не часто, поэтому такой изгиб отмечается в названии; инструменты вертикально изогнутые встречаются гораздо чаще, и поэтому нередко называются просто «изогнутые».

Промышленность выпускает более пятидесяти типов различных медицинских ножниц, из которых чаще всего применяют описанные ниже типы.

Ножницы хирургические (рис. 26, Б):

—тупоконечные изогнутые (2) и прямые (1) типа Купера наиболее часто употребляются хирургами для разрезания мягких тканей при операциях как на поверхности, так и в глуби­не операционной раны. Выпускают двух размеров—длиной 170 и 140 мм;

— остроконечные (3) и с одним острым концом прямые (4) и изогнутые (5) тех же размеров, что и тупоконеч­ные; применяют в тех случаях, когда для разреза необходимо вначале проколоть ткань;

— с пуговкой (6) используют для снятия Повязок; приме­няют в том случае, когда при разрезе не должны быть повреж­дены нижележащие ткани;

— анатомические кишечные(7) служат для продольного вскрытия кишечника преимущественно в патологоанатомической практике; важным в устройстве этих ножниц является нали­чие крючка на рабочей части одной из удлиненных ветвей, пре­пятствующего соскальзыванию кишки при ее разрезе; длина 205 мм;

—для рассечения мягких тканей в глубоких полостях (8)—длинные (250 мм), остроконечные, с узкой прямой (а) и изогнутой (б) короткой рабочей частью; применяют для разрезания тканей в глубине ран; особенно удобны при ограниченных по размерам ранах, в узких труднодоступных по­лостях и каналах;

Ножницы реберные (рис. 26, В) служат для разрезания ребер с целью создания нужного подхода при соответствующих операциях на органах грудной полости. Инструмент позволяет развивать значительное усилие, необходимое для рассечения реб­ра взрослого человека, и по своим конструктивным особенностям близко стоит к костным щипцам (короткие рабочие части при от­носительно длинных рукоятках). Промышленность выпускает ре­берные ножницы нескольких типов:

— разборные (9) давно и широко применяют в практике Грудной хирургии; имеют вилочковый разъемный замок особой конструкции, благодаря чему инструмент легко разбирается и собирается, однако этот тип замка не обеспечивает нужной проч­ности, а съемная вилочка иногда теряется, на что следует обра­щать внимание во время приемки;

— гильотинные для взрослых (10) и детей (11) наиболее удобны, особенно при рассечении I и II ребра; режущая часть производит разрез не клиновидным смыканием режущих краев, как у прочих типов ножниц, а одномоментно, т. е. по всей длине ткани, помещенной в ножницы;

— кусачки реберные универсальные (12) приме­няют для разрезания ребер у пожилых людей, кости которых более тверды и их разрезание ножницами представляет значи­тельные трудности.

Ножницы вспомогательные (рис. 26, Г): для ногтей (13)—короткие (длина 100 мм) прямые и изогнутые, имеют косую насечку, идущую снаружи по ребру их рабочей части;

—для стрижки волос (14), называемые в быту парикмахерскими, служат для удаления волос при санитарной обработ­ке больных и подготовки операционного поля; представляют со­бой прямые остроконечные ножницы с симметричным располо­жением колецпо отношению к прикольцевой части; длина 175 мм;

—для перевязочного материала (15) имеют длину 240 мм; одно кольцо их вмещает два пальца руки, что облегчает разрезание толстых слоев перевязочного материала;

—санитарные (16) предназначены для разрезания раз­личных материалов (для рассечения одежды в случае необходи­мости наложить шину при иммобилизации); кольца их облиты поливинилбутиралем, что создает дополнительные удобства при пользовании, так как увеличивается площадь опоры для пальцев.

Рис. 27. Пилы медицинские.

Кроме рассмотренных типов ножниц выпускают специальные ножницы для рассечения сосудов, миниатюрные ножницы для микрохирургических операций, а гильотинные ножницы пополнились стернотомом для рассече­ния грудины.

Пилы медицинские(рис. 27) предназначены для распиливания твер­дых тканей (костей и хря­щей) при резекции или ампутации конечностей и при костной пластике — остеосинтезе. Они приме­няются и для анатомичес­ких работ.

В каждой пиле имеют­ся: рабочий орган (полот­но) и приспособление для крепления полотна (дер­жатель полотна). Материалом для рабочей части инструмента служит углеродистая инструментальная сталь марки У7А.

Для различных хирургических операций выпускают пилы сле­дующих основных видов:

— рамочная (а) состоит из дуги с рукояткой, представляюющих приспособление для крепления и натягивания полотна в трех положениях (в плоскости дуги, под углом 45° и 90°); к пиле дается набор полотен трех размеров по ширине (6, 9 и 12 мм); широкие полотна применяют для прямолинейных разрезов (при ампутациях конечностей), более узкие, а также проволочные пилы (см. главу VIII) —для распила по кривой или ломаной линии; при пользовании пилу обычно удерживают обеими руками, по­этому ею удобно выполнять наиболее трудоемкую работу—рас­пил крупных костей (бедренной и др.).

— листовая (б) состоит из оправы с рукояткой, полотна и винта, с помощью которого оно укрепляется; при пользовании пилу удерживают одной рукой, поэтому ее применяют для раз­деления более мягких костей (костей фаланг пальцев);

— ножевая (в, г) предназначена для небольших по разме­рам, но точных распилов; имеет более мелкие зубья и более тон­кое полотно (0,5 мм); малая пила предназначена для ампутации фаланг пальцев и носит название фаланговой.

Проверку остроты зубцов пилы производят распиливанием дерева твердых пород (дуб, бук) или винипласта листового толщи­ной 2 мм. При этом зубцы пил не должны притупляться, сми­наться или выкрашиваться, а ширина пропила не должна превы­шать величину развода зубьев более чем на 0,5 мм.

Дезинфекция осуществляется кипячением в воде,стерилиза­ция—горячим воздухом.

Щипцы костные (кусачки) служат для рассечения кости, осве­жения ее краев и скусывания небольших костных выступов после распила (при ампутации конечности). Во всех этих случаях к инструменту предъявляется требование легкого рассечения кости, что достигается приложением к ней значительных усилий инстру­мента при соответствующей этим усилиям прочности его. В кон­струкции костных щипцов различают две ветви (половинки), со­единяющиеся с помощью замка, который делит их на рабочие части (губки) и рукоятки. Губки щипцов часто имеют форму овала или полукруга; бывают также прямые губки (щипцы по Пистону). Губки могут находиться в плоскости рукояток и могут быть изогнутыми (горизонтально и вертикально). Инструмент имеет винтовой шарнирный замок, который может быть одношар­нирным или многошарнирным (с двойной передачей). Пружины облегчают пользование инструментом, автоматически разводят ручки и ставят инструмент каждый раз в исходное, т. е. готовое к работе положение.

Принципиально важным в конструкции шипцов является соот­ношение его рабочих и нерабочих частей, т. е. губок и рукояток. Короткие губки и длинные рукоятки (по правилу рычага) позво­ляют получать на рабочих частях инструмента значительные уси­лия. Так, при соотношении губок и рукояток равном 1:5, при­кладывая к рукояткам усилие 30 кгс (среднее усилие кисти взрос­лого человека), получают на губках усилие в 150 кгс, что вполне достаточно для рассечения кости. Щипцы имеют массивные вет­ви, поэтому выдерживают без поломки указанные усилия. Чем больше соотношение плеч рабочих и нерабочих частей инстру­мента, тем он мощнее. Однако тенденция к удлинению рукоят­ки с целью увеличения мощности инструмента ограничена раз­мерами кисти, так как длинные, расходящиеся под углом рукоят­ки неудобны для захвата их одной рукой. Короткие губки ин­струмента также неприемлемы ввиду того, что от размеров губок зависит степень их раскрытия и толщина скусываемой ими кост­ной пластинки. Предложенный замок с двойной передачей, т. е. с двойным рычагом имеет то же значение, что и удлинение ру­кояток. Практически важно, что в этом случае усиление инстру­мента достигается удлинением не рукояток, а замковой части. Достоинства этого замка очевидны. Следует, однако, принять в расчет большую сложность его изготовления, значительно удоро­жающую инструмент.

Материалом для изготовления костных щипцов служит почти исключительно нержавеющая сталь 40Х13, а пружин—30Х13. Винты и штифты изготовляют из более мягкой стали—20Х13. Термической обработкой достигают твердости рабочей части 50—55 единиц по Роквеллу, после чего инструмент полируют до глянца.

К костным щипцам предъявляют следующие требования: а) ре­жущие кромки губок острые, тщательно отполированные, без вмятин, заусенец, зазубрин и других пороков, видимых невоору­женным глазом, плотно смыкаются по всему контуру; б) боковое смещение сомкнутых губок не свыше 0,06 мм; в) острые кромки (кроме режущих) притуплены; г) винт в замке прочно завернут, расклепан и не отвинчивается при пользовании щипцами; шар­нирное соединение обеспечивает легкий и плавный ход; д) пру­жины (их в современных кусачках две) не имеют остаточной де­формации; если пружина одна, то свободный конец ее мягко, без заедания скользит по рукоятке; очень важно полное размыкание губок под действием пружины; усилие, необходимое для сведения-губок, приложенное к середине захватываемого кистью участка ручек, не должно превышать 1,5—2,0 кгс.

После внешнего осмотра щипцов обращают внимание на нали­чие всех частей, исправность замка и пружины, правильное смы­кание губок. Проверка усилий, необходимых для смыкания ин­струмента, производится динамомером или с помощью весов. Функциональные свойства инструмента проверяют путем десяти­кратного рассечения картона толщиной 1,5—2,0 мм. В результате этого испытания на режущих кромках губок не должно появлять­ся вмятин или выкрашивания, а разрез должен быть ровным, без рваных краев.

В практике работы хирургу, в особенности травматологу и ор­топеду, приходится широко применять щипцы для обработки костей. Этим объясняется употребление щипцов различной мощ­ности, размеров и профиля губок.

В зависимости от особенностей конструкции (формы губок, их изгиба и устройства замка) различают следующие товарные виды костных щипцов (рис. 28):

— с овальными губками (а) прямые (1) и вертикально изогнутые с круглыми губками (2) шириной 8,5 и 4 мм;

— с прямы ми губками (б);

—с полукруглыми губками, прямые и вертикально изогнутые с двойной передачей (в);

— с овальными губками (г) прямые(1) и горизонталь­но изогнутые (2) с двойной передачей;

— с прямыми губками (д), прямые (1) и вертикально или горизонтально изогнутые (2) с двойной передачей.

Длина указанных типов щипцов колеблется в пределах 170— 185 мм.

Выпускают щипцы-кусачки с прямыми копьевидными губками, мощные, длиной 225 мм и кусачки с полукруглыми губками, большой ширины (22 мм), длиной 300 мм, которые слу­жат для скусывания больших участков кости (ребер, позвоночни­ка и черепа). Начали выпускать кусачки с прямоугольными коробчатыми губками (ширина 16 мм) длиной 186 мм.

Рис. 28. Щипцы костные.

Перед упаковкой каждый инструмент в отдельности, предварительно покрытый нейтральной смазкой, завертывают в пергамент­ную или парафинированную бумагу и укладывают по 5—10 штук в картонные коробки. При длительном хранении инструмента пружина должна быть разгружена, для чего верхний ее конец (направленный к губкам) следует вывести из плоскости инстру­мента, т. е. сместить с ветви в стороны и таким образом преду­предить утомление пружины.

ЗАЖИМНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, пере­крытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспо­могательные зажимы).

К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование—автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный про­филь рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элемен­тами.Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на пять типов: кровоостанавливаю­щие, в том числе и зажимы для временного пережатия сосудов, желудочно-кишечные, иглодержатели, бельевые и вспомогатель­ные.

Для лучшего уяснения конструктивных особенностей этих ин­струментов рассмотрим условия применения наиболее часто употребляемых зажимов — кровоостанавливающих.

Зажимы кровоостанавливающие (рис. 29, а) служат для захва­та и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения. Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих не­сколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятель­ствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широ­ких пределах (от 1 до 20 мм), и методикой гемостаза. Перере­занные в ходе операции мелкие сосуды перевязывают (лигируют), т. е. их культю перевязывают ниткой, наложенной выше зажима. При необходимости перерезать крупные сосуды зажимы на них накладываются временно, чтобы прекратить кровоток. Если за­жимы для остановки кровотечения из мелких сосудов, которые собственно и называют кровоостанавливающими зажимами, мо­гут не щадить конца сосуда, то зажимы для временного пережа­тия сосудов и других органов должны быть щадящими. Поэтому кровоостанавливающие зажимы могут быть жесткими, а за­жимы для временного пережатия сосудов, часто называемые со­судистыми, должны быть эластичными. Эти соображения определяют особенности конструкции инструмента.

Кровоостанавливающий зажим (3) состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом (1) или с нарезкой (4) и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется кремальера (2), предназначенная для запирания инструмента, т.е. установ­ления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определен­ное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, распо­ложенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим. Кровоостанавливающие зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры. Зажимы для времен­ного пережатия сосудов имеют кремальеру с большим количе­ством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его.

Рис. 29. Кровоостанавливающие и сосудистые зажимы.

 

Сцепление зубцов кремальеры должно быть надежным, что обеспечивается тем, что зубцы имеют контактную поверхность, расположенную под углом 15° по отношению к плоскости зажима. Некоторые сосудистые зажимы снабжены поворотной скобкой, которая удерживает кремальеру от размыкания.

Очень важно отсутствие большого зазора в замке, следствием чего может быть перекос (боковое смещение) рабочих губок инструмента. Боковое смещение губок лимитируется величиной 0,1...0,15 мм. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плав­но без заедания.

Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластич­ностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего не­ржавеющую сталь марки 30Х13, а для винта—20Х13. Твер­дость зажимов после термической обработки должна быть НRС 42...50.

Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа за­жима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на послед­ний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превы­шать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация бранш зажима. При хране­нии зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хране­нии запирают только на первый зубец крамальеры.

В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов (см. рис. 29):

— зубчатые (а)—прямые, длиной 15—20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком;

на рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики—два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки вхо­дит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;

— с нарезкой аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из не­ржавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;

— нейрохирургический типа «Москит» (б)— лег­кий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющи­ми в продольном сечении форму усеченного конуса; рабочая по­верхность губок имеет поперечную тонкую насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают прямыми (1) и изогнутыми горизонтально и вертикально (2);

— детский типа «Москит» (в) представляет разновид­ность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонки­ми, легкими браншами; применяют на нежных слабых тканях— паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тка­нях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;

— для глубоких полостей (г) предназначен для пережа­тия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм.

Зажимы для временного пережатия сосудов: —эластичный Гепфнера (д) имеет широкие эластичные губки с легкой про­дольной нарезкой и разъемный замок; широкие губки, увеличи­вая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление за­жима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;

— для почечной ножки (е) имеет атравматическую на­сечку на рабочей части (1), которая представляет собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная ка­навка (2), а на второй — выпуклость так, что одна губка какбыпогружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предот­вращает соскальзывание зажима. Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205—208 мм и три для взрослых, длиной 250—255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина ме­няется в зависимости от степени изгиба.

Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличаю­щиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с парал­лельным смыканием губок—лапчатые. Все зажимы для времен­ного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30Х13 с полированной поверхностью.

Клеммы для кровеносных сосудов (з) — пружиня­щий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с пере­крестными браншами; выпускают трех размеров—с нарезкой: прямые (длина 36, 48 и 60 мм) и изогнутые (длина 96—100 мм);

техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали 30Х13;

Диссекторы (ж) предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережа­тия их; используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми (1) и изогнутыми (2) ручками для взрос­лых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся фор­мой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожден­ных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров);

среди детских диссекторов два имеют кремальеру и могут пол­ностью выполнять функции кровоостанавливающих зажимов. Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1—2 кг.

К ним предъявляются повышенные требования по отделке;

бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

Зажимы фиксационные служат для захватывания и удержива­ния различных органов (рис. 30).

 

Рис. 30. Зажимы фиксационные.

Они чаще всего называются щипцами и их не следует путать с острыми щипцами, предназна­ченными для скусывания (выщипывания) небольших кусочков ткани (см. ниже). По своим упругим свойствам они должны от­вечать тем же требованиям, что и зажимные инструменты, рас­смотренные выше, и изготовляются из тех же материалов. Основ­ное требование к ним—минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. Поэтому зажи­мы должны быть эластичными—удельное давление на ткани не превышает 2—3 кгс. По длине они, как правило, больше кровоос­танавливающих зажимов. В зависимости от назначения выпускают следующие типы фиксационных зажимов:

— для захватывания легкого (а) имеет окончатые губ­ки треугольной формы, шириной 28 мм с мелкой насечкой на них;

бранши эластичные; усилие зажима па первый зуб кремальеры не более 0,5 кг, что характеризует их «мягкость»; выпускают изо­гнутыми с окончатыми овальными губками.

Щипцы: геморроидальные окончатые (б) предназ­начены для захватывания геморроидальных узлов; отличаются оригинальной формой рабочих губок—овальной формы с канав­кой по всему периметру овала (1); ширина губок 18 мм, длина щипцов 225 мм; выпускают с слегка изогнутыми губками; щипцы делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются;

— кишечные окончатые (в) предназначены для захваты­вания кишки; рабочие губки овальные, окончатые, с мелкой на­резкой; выпускают для взрослых (длина 210 мм, ширина губок 12 мм) и для детей (длина 165 мм, ширина губок 10 мм); долж­ны быть эластичными;

— зубчато-лапчатые для захватывания плот­ных тканей (г) предназначались первоначально для захва­тывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли бо­лее широкое применение для захвата плотных хрящевых и мы­шечных тканей; имеют корончатые губки (1) с острыми зубчика­ми по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм;

— для захватывания кишечной стенки (д) выпу­скают для взрослых (длина 200 мм) и детей (длина 152 мм); ра­бочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку.

Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка серд­ца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов (е), предназначенные для захва­тывания и подачи инструментов во время операции. Они выпу­скаются прямыми (длина 280 мм) и изогнутыми.На рабочих губках имеется мелкая нарезка.

Правила приемки фиксационных зажимов теже, что и для других зажимов.

Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии. Некоторые из них описаны в главе VIII.

Зажимы желудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану. Следует иметь в виду, что сильное сдавливания тканей инструментом может вы­звать их травму вплоть до разрушения этих органов и послужить причиной ряда тяжелых осложнений после операции (кровотече­ний, воспалительных процессов в брюшной полости и др.).

Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое на­звание жомы). Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Та­кие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.

Зажимы раздавливающие (рис. 31, Б): желудочный по Пайру (1)—массивный инструмент, изготовленный из не­ржавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная на­сечка; для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстиена другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заме­няя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.

Рис. 31. Желудочно-кишечные зажимы.

При приемке и испытании зажимов тщательно проверяют ис­правность замка. При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допус­кающее самопроизвольного его раскрытия. При сомкнутом со­стоянии губок щели в них должны совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима. Испытание плотности смыкания губок про­изводят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продерги­ваться;

— кишечный по Мейо (2) отличается от предыдущего только размерами, за исключением того., что на губках отсут­ствует щель;

Зажимы эластичные желудочные и кишечные (рис. 31, А) выпускают прямыми (1) и изогнутыми (2); имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмен­та, с продольной насечкой на рабочей поверхности (3), губки ши­рокие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.

Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажи­мами в практике появились зажимы, занимающие по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливаю­щими. Они названы жесткими, хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным (удельное давление 1,4 кгс/см2 вместо 1,0 кгс/см2 у эластичных).

Зажимы жесткие (рис. 31, В): кишечный (1) имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них (3); несколько длиннее эластичного (256 мм); имеет кре­мальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому ре­гулирование давления здесь значительно грубее;

— желудочный (2) предназначен для пережатия желудка при резекции; по размерам близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах (4), способствующую надежному удерживанию сте­нок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпу­скают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).

Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодер­жатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажи­мам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующее на ткани у кро­воостанавливающих зажимов, в 2—3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвра­щения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффи­циент трения между иглой и губками зажима, делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4—0,8 мм. В по­следние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем

гальванического покрытия. Промышленность выпускает иглодер­жатели разных типов и размеров:

—общехирургическиеи сосудистые типа Гегара (рис. 32, А) выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм; тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью (усилие на пер­вый зуб кремальеры не превышает 0,8 кгс вместо 2,0 кгс у обще­хирургических); для атравматических игл (иглы небольших раз­меров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;

— специальные появились в последние годы в связи с развитием специальных хирургических методик (рис. 32, Б, В, Д, Е). Глазные иглодержатели с фиксатором и без него приме­няют также при проведении микроопераций. Самый маленький из них—иглодержатель с фиксатором для пальца (рис. 32, Г)— имеет длину всего 78 мм (иглодержатели изображены в одном масштабе). На губках иглодержателей, как правило, имеются лунки или канавки, что уменьшает деформацию (распрямление) хирургической иглы.

Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает мини­мальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требо­вание к инструменту — плавность хода. Усилие сведения полови­нок при свободном ходе не должно превышать 0,1 кгс.

Проверка функциональных свойств иглодержателя производит­ся десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хи­рургической иглой 0,4х18 мм, зажатой между губками иглодер­жателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).

Корнцанги—это зажимы, которые служат для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Применяют в общей хирургии и в специаль­ных ее областях.

Корнцанги (рис. 33, Л) имеют губки овальной формы, на ра­бочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка (3). Замок винтовой. Корнцанги выпускают прямые(7),длиной 260 и 230 мм и изогнутые (2), несколько меньшей длины. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Зажимы: для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, по­лотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13, твердость инструмента НRС 45...49 единиц:

—с кремальерой для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Б) представляет собой корот­кий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и зато­ченными в виде острых шипов (1), которыми материал захваты­вают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм (2), плотно соприкасаясь;

— с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине (рис. 33, В) по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим (1), но, кроме зубцов, имеет косую нарезку (2), усилие зажима на первый зуб кремальеры—0,4 кгс; изготовляют из нержавею­щей стали, длиной 200 мм;

— пластинчатый для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Г) небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже; слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; усилие размыкания зажима от 1,5 до 3,5 кгс; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима ма­тирована.

Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а так­же для адаптации, т. е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет — необходимый инструмент при любой хирургиче­ской операции. Он состоит из двух пружинящих стальных пла­стин; одни концы пластин соединены (сварены или спаяны), а другие (рабочие губки или лапки) клиновидно расходятся.

Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластин­чатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов—сталь 20Х13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрез­мерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того что пальцы хирурга плохо чувствуют инструмент. '

Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости (усилия смыкания не более 0,45—1,0 кгс), инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1—0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо матируется. Ра­бочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очер­тания в зависимости от функционального назначения.

При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение. Промышленность выпускает для всех хирургических специальностей пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирур­гии применяют также специальные пинцеты целевого назначения. Ниже описаны основные виды пинцетов (рис. 34):

— хирургический общего назначения (а) имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травми­рует ткани; выпускают четырех размеров, длиной 130, 150, 200 и 250 мм;

— анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку (б); ткани удерживает слабее, чека другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому гово­рят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических опера­циях для фиксации легко ранимых тканей (паренхиматозные, со­суды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, дли­ной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм;

— зубчато-лапчатый (в) предназначен для удерживания наиболее плотных тканей (сухожилия, кожа), а также игл, лига­тур и пр.; на рабочей поверхности губок (3) имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; площадь захвата ткани и количество зубчиков больше, чем у предыдущего, поэтому фиксационные способности его выше; выпускают прямыми — ПХ150Х5,5 (1) и изогнутыми—ПХи196Х5,5 (2);

— с замком для глубоких полостей (г) предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях при малых размерах операционного поля, главным образом в грудной хирургии; представляет собой щипцы, у которых манипуляционная часть не имеет кольца и напоминает пинцет, имею­щий пружинный замок; зажим длиной 235 мм с узкими зубчаты­ми рабочими губками (8 мм); изготовляют из нержавеющей ста­ли 30Х13;

— дляналоженияиснятияметаллическихскобок (д) имеет на рабочей поверхности губок особые выемки (вырез­ки), которые служат для помещения в них металлических скобок типа Мишеля и для сдавливания их при наложении на кожу;

снятие скобок осуществляется с помощью штырьков, имеющихся на торце рабочей части пинцета; усилие размыкания губок 0,8— 2,0 кгс.