Операции на органах забрюшинного пространства 3 страница
Период освоения эндохирургии отличался особой ответственностью хирургов-новаторов. Неудачи и осложнения порой становились поводом для жёсткой дискуссии и даже запрета на использование метода. Неравномерная система финансирования медицинских учреждений создавала дополнительные сложности. Нередко оборудование поставлялось в ведомственные больницы, хорошо финансируемые, но не имеющие достаточного опыта и количества больных. Такая ситуация на местах порождала условия для конфронтации и нездоровой конкуренции медицинских учреждений. Кризис системы управления здравоохранением в 1993–96 гг затруднял на местах перестройку хирургической службы, необходимую для системного внедрения новых операций. Недостатки работы по организации, подготовке кадров и оснащению больниц в ряде регионов привело к большому количеству осложнений и неэффективности использования имеющегося оборудования.
В департаментах здравоохранения некоторых регионов (Башкортостан, Свердловская, Новгородская, Ленинградская и другие области) были разработаны региональные программы развития эндохирургии, однако они не получили необходимого финансирования. Наиболее эффективный опыт реализации региональной программы был осуществлён в Республике Татарстан (1993–96 гг.), где в результате поэтапного освоения метода в 34 медицинских учреждениях было выполнено более 12 тысяч операций с минимальным количеством осложнений. Важным следствием этой программы явилось создание учебного центра и развитие отечественных предприятий-производителей. Использование целевых программ по развитию хирургических технологий на территории России актуально и сегодня, т.к. позволяет наиболее эффективно использовать ресурсы региона.
Обучение хирургов новой технологии требует новых форм и условий, а имеющаяся система подготовки специалистов в России оказалась нединамичной и неспособной к быстрой организации широкомасштабной переподготовки. В 1991–94 гг первые курсы обучения были организованы при содействии иностранных фирм на базе крупных научно-исследовательских центров, где профессора Ю.И. Галлингер, К.В. Лапкин, В.П. Стрекаловский, В.А. Кубышкин, А.С. Балалыкин, В.И. Ревякин, А.М. Шулутко, С.Г. Шаповальянц, А.Е. Борисов и другие развернули деятельность по первичному и продолженному обучению хирургов. Учебные курсы во многом зависили от иностранных фирм, т.к. собственная материально-техническая база институтов была недостаточной. Мировой опыт показывает, что сегодня необходимы кардинальные изменения системы образования в целом с использованием разных видов подготовки: от обязательного введения курсов по эндохирургии в систему обучения студентов до организации полноценных первичных и продолженных циклов обучения практикующих врачей. За последние пять лет в России около двух тысяч хирургов и гинекологов прошли краткосрочные первичные курсы по эндохирургии в российских учебных центрах и чуть более двухсот — за рубежом. Это явно недостаточно, учитывая масштаб и динамичность развития эндохирургии. Необходимо изменить и сам подход к обучению: не длительность пребывания курсанта на кафедре определяет качество подготовки, а интенсивность занятий, наличие условий для тренинга и качество преподавания. Отсутствие единой системы подготовки кадров и низкая оснащённость хирургических кафедр сдерживают темпы развития технологии. Для решения этих проблем в Министерстве здравоохранения РФ разработана федеральная программа, однако крайне низкий уровень финансирования пока не позволяет сделать этот шаг.
Информационное обеспечениехирургов — отдельная нерешённая проблема. Опыт развития эндохирургии в России свидетельствует о печальных последствиях информационной изоляции. За период 1991–1996 гг. издано лишь несколько методических пособий по эндохирургии под редакцией Ю.И. Галлингера, В.П. Сажина, В.Н. Егиева и практически единственная монография А.С. Балалыкина, посвящённая основным разделам эндохирургии. Необходимо признать явную недостаточность информационного поля стремительно развивающегося направления хирургии. Частичное его восполнение реферативным журналом “Эндохирургия сегодня” (под редакцией Е.Г. Дмитриева) и журналом “Эндоскопическая хирургия” (под редакцией С.И. Емельянова) не решает проблемы в целом. Оптимальной формой информационного обеспечения для российских хирургов, разделённых тысячами километров, должна стать электронная почта. Оперативная информация, поступающая из многочисленных периодических зарубежных изданий, должна стать доступной для российских хирургов, и сегодня это возможно с помощью мировых информационных сетей.
Развитие отечественных научно-практических разработокв эндохирургии важно для распространения метода в России. Совместная работа хирургов с предприятиями, разрабатывающими новое оборудование, имеет несомненную перспективу, но и ставит ряд вопросов, связанных с авторским правом и интересами исследователей. История российской хирургии знает множество фактов, когда оригинальные разработки, принадлежащие российским изобретателям, воплощали за рубежом, часто без упоминания автора и учёта его интересов. Один из ярких примеров — предложенный в 1980 г. (получено авторское свидетельство) российским хирургом С.И. Маркеловым — троакар с защитным колпачком. Через несколько лет идея была воплощена американскими фирмами без признания авторства С.И. Маркелова.
Важно, что в 1992 г. в России появились новые правовые нормы по оформлению и защите российских патентов, позволяющие юридически защитить авторское право. Процесс взаимодействия новаторов с фирмами-разработчиками необходим, поскольку открывает перспективы в развитии технологии. Прекрасные условия, созданные крупными промышленными корпорациями хирургов Западной Европы и Америки, обеспечили стремительный темп в создании новых методик и оборудования. Однако взаимодействие российских хирургов с фирмами-разработчиками требует от врачей знания своих прав, а от государства — их защиту. Важный аспект в создании условий для роста отечественных хирургов — развитие российских предприятий, разрабатывающих новое оборудование. История эндохирургии в России свидетельствует о существенной роли в этом процессе малых предприятий. Среди них «Аксиома», «Эндомедиум», «Электрон», Сан ЛТД, «Элепс», «Телемедтехника», «Крыло», «Азимут», «Медикап» и другие. Рождение этих фирм — детище новых социально-экономических условий в России, позволяющих реализовать инициативу и внутренние ресурсы. Именно эти предприятия, а не крупные постсоветские промышленные магнаты медицинской техники смогли организовать выпуск новой продукции, необходимой отечественной медицине. Именно в таких предприятиях заложена перспектива развития новой техники в России. Уже сегодня работа российских медиков с отечественными предприятиями-разработчиками в области эндохирургии даёт свои плоды. Понимание этого процесса хирургами важно для точного выбора необходимого оборудования, для эффективного сотрудничества с инженерами-разработчиками по созданию новых технологий.
Эндохирургия в России — это становление новой медицинской технологии в обществе, где развиваются рыночные отношения. В этом процессе есть свои достоинства и недостатки. В ряде случаев оборудование закупают с целью организации бизнеса в области платной медицины либо для повышения имиджа больницы без учёта реальной потребности в дорогостоящей технике. Это приводит к простою и неэффективному использованию оборудования, опасным для жизни осложнениям, неоправданному расширению показаний к хирургическим вмешательствам. Однако развитие коммерческой медицины дало и положительный результат. Так внедрение ЛХЭ в платном Центре эндохирургии и литотрипсии (г. Москва) позволило получить опыт самого интенсивного использования методики. В этом учреждении за три года успешно выполнили более 7 тысяч эндохирургических операций.
Серьёзный вопрос — использование эндохирургии как средства дополнительного заработка. Доступность и развитие хирургии в России сейчас во многом зависит от системы страховой медицины. Именно этот механизм в развитых странах обеспечил стремительный прогресс, где страховые компании сыграли положительную роль в обучении и контроле за качеством эндохирургического лечения. В современной России пациент не защищён от неправильного и неадекватного лечения.
Для изменения такого положения необходимы коренные преобразования отечественной системы здравоохранения в целом. В настоящее время качество и адекватность лечения в основном зависят от профессиональной этики и добросовестности хирурга.
Мировой опыт показывает, что эндовидеохирургия находит всё более широкое применение и входит в повседневную практику не только при операциях на органах грудной и брюшной полости, но также в артрологии, нейрохирургии, сосудистой и сердечной, челюстно-лицевой и пластической хирургии. Отечественная эндохирургия по этим направлениям идёт вслед за опытом передовых зарубежных клиник, а её будущее зависит от развития российского государства в целом.
Литература
ИВ! Список не в порядке, повторяются одинаковые номера на разные работы
Ы ЛЕНАР
1. Schindler R (ed): Bozzini PH. In: Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937.
2. Ott D.O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie. // Abl. Gynekol. — 1902. — Vol.231. — P. 817.
3. Kelling G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroscopie und Koelioscopie. Munch Med Wochenschr 49:21, 1902.
4. Jacobeus H C: Kurze Ubersicht uber meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. Munch Med Wochenschr 58:2017, 1911.
5. Orndoff BH. The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen. J.Radiol. 1:307, 1920.
6. Zollicofer R. Zur laparoscopie. Schweiz. Med.Wochenschr. 54:264, 1924.
7. Kalk H: Erfahrungen mit der Laparoskopie. Z Klin Med 111:303, 1929.
8. Ruddock JC: Peritoneoscopy. Surg Gynecol Obstet 65:623, 1937.
9. Fervers, C.: Die Laparoskopie mit dem Cystoskop, Med.Clin. 1933, 28. Juli, 1042 — 1045.
10. Palmer R: Technique et instrumentation de la coelioscopie. Gynecol Obstet (Paris) 46:420, 1947.
11. Kalk H. — Bruhl: Leitfaden der Laparosrkpie und Gastroskopie, Stuttgart: G.Thieme, 1951, 240.
12. Kalk H.: Cirrhose und Narbenleber, Stuttgart: F. Encke, 1957, 165.
13. Benedict, E.B.: Endoscopy. Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1951, 322.
14. Boller R.: Atlas der Gastroenterologischen Endoskopie. Wien–Innsbruck: Urban und Schwarzenberg, 1958, 340.
5. Виттман И., Лапароскопия. Будапешт: Из-во АН Венгрии, 1966, 222 с.
6. Орловский А.С. - Нов. хир. архив, 1938, №1, с. 38-41
7. Аминев А.М. Перитонеоскопия. Куйбышев, 1948, 113 с.
8. Орлов Г.А. Перитонеоскопия. - Архангельск, 1947. - 105 с.
9. Дорофеев Н.М., Антилогов И.В. - Вестн.хирургии, 1962, т.89, №9, с. 204-207.
10. Лапкин К.В., Степанов И.А., Иванов В.А., Климов А.Е. Применение современных способов хранения и обработки медицинской информации. Труды международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны» Москва, 1995. с. 52-54.
11. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней -Л., 1964- 207 с.
12. Васильев Р.Х.Перитонеоскопия в хирургической практике. -М., 1968. - 273 с.
13. Кущ Н.Л., Тимченко А.Д. Лапароскопия у детей. Киев, 1973, 135 с.
14. Прудков И.Д.,Ходаков В.В.,Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. - Свердловск-Изд.Уральского университета, 1989, - 143 с.
15. Балалыкин А.С., Брискин Б.С., и др. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни. Хирургия,1995, № 5, с. 9-11.
16. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия, 1993, №6, с.31-35.
17. Луцевич О.Э, Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая хирургия влечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В книге: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Москва -Видное,1994,с. 149-150.
18. Сажин В.П., Диденко В.В., Пигин А.С. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Эндоскопическая хирургия, 1995, №1 ,с. 17-18.
19. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Савельев В.М. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. “Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии”. Материалы конференции. Санкт-Петербург,1995, с. 66-67.
20. Bruchat MA, Mage G, Manhes M: Use of CO2 laser by laparoscopy. p. 274. In Kaplan L (ed): Proceedings of the Third International Congress for Laser Surgery. Otpaz, Tel Aviv, 1979.
21. Сuschieri A, Bersi G, VcSherry CK: Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 159:273, 1990.
22. De Kok H: A new technique for resecting the non-inflamed not-adgesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope. Arch Chir Neerl 29:195, 1977.
24. Flower D.L., Ramos R., Rosenthal D., Schuessler W. Laparoscopic colonic procedures. World J. Surg. 17:51-56, 1993.
25. Ger R., Mishrick A., Hurwitz J., Romero C., Oddsen R. Management of groin hernias by laparoscopy. World J. Surg. 17:46-50, 1993.
26. Goh P.M.Y., Kum C.K. Totally intrabdominal laparoscopic Billroth II gastrectomy. Surg.Endosc. 6:160, 1992.
27. Hasson HM: Open laparoscopy: a report of 150 cases. J Reprod Med 12:234, 1974.
31. Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disiase. World J. Surg. 17:34-39, 1993.
34. Reich Y. New techniques in advanced laparoscopic Surgery. In Sutton C.: Bailliere’s clinical obstetrics and gynecology, Philadelphia: WB Saunders, p.655, 1989.
36. Schreiber J: Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg Endosc 1:211, 1987.
37. Semm K: Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Rice AL (trans). W B Saunders, Philadelphia, 1977.
38. Veress J: Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust — oder Bauchpunkutionen und Pneumothoraxbehandlung. Dtsch Med Wochenschr 41:1480, 1938.
· Оборудование и инструменты
Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы — представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс» (рис. 3–1). Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута для передачи света и монитора видеоизображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.
Рис. 3–1. Эндохирургический комплексслайд
· Оптическая система
Лапароскопическая оптическая система (лапароторакоскоп) — первое звено в цепи передачи изображения (рис. 3–2). Техническое ядро этого инструмента — оптическая трубка, представляющая собой оправку с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы характеризуют следующие технические параметры.
1. Диаметр инструмента может быть 10 мм, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.
2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.
3. Направление оси зрения — 0°, 30°, 45°, 75° (рис. 3–3, 3–4). Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют «торцовым» или «прямым». В остальных случаях лапароскоп называют «косым». «Косая» оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения (см. рис. 4–24). Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как «прямая», так и «косая» оптика.
В последние годы был предложен видеотроакар и одноразовый лапароскоп (рис. 3-5)
Рис. 3–2. Устройство лапароскопической оптической системы Есть Фото Паши.
Рис. 3–3. Направление оси зрения лапароскопаЕсть Фото Паши.
Рис. 3–4. Разновидности лапароскопов: диагностический, 10-миллиметровый прямой, 10-миллиметровый косойЕсть слайд
Рис. 3–5. Видеотроакар (Visiport) и одноразовый лапароскоп
· Видеокамера
Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности (рис. 3–6).
Ядро любой современной эндовидеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и эффективном переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения, ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Для того, чтобы ПЗС смогла сформировать цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, что над каждым пикселом находится миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три — зелёный, пурпурный и голубой, — причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, т.к. эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.
Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы: минимальный уровень освещения, размер светочувствительного поля по диагонали, количество светочувствительных элементов (пикселов), отношение сигнал-шум, диапазон работы электронного затвора.
Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 люкс. Современные одноматричные видеокамеры, чтобы обеспечить качество видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS, имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 децибел. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде “мусора” или “снега”. Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/50 до 1/10000 секунды, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или “блика”.
В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550–600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоделительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения высококлассной оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.
Рис. 3–6. Эндовидеокамера. слайд Кабидзе
Стереоскопическая эндовидеосистема позволяет хирургу воспринимать трёхмерное объёмное изображение. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, обычный монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. При отведении взгляда от экрана (например, при смене инструментов) происходит резкое увеличение яркости окружающих объектов, что приводит к неприятному ощущению мерцания в глазах хирурга. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы в двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.
Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, т.к. может произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.
· Источник света
Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств (рис. 3–7). Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, т.к. в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе — лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 часов) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.
Рис. 3–7. Источник светаСлайд
Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая, по сравнении с галогеновой, имеет спектр излучения, приближающийся к естественному солнечному. Её ресурс и надёжность выше — до 1000 часов. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать бЏльшую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, т.к. коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высокий ресурс работы (до 1000 часов) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150–200 Вт и галогеновые при 250–300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс (рис. 3–8).
Рис. 3–8. Видеокамера, совмещённая с осветителемКабидзе вторая.
· Инсуффлятор
Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции, называется инсуффлятор(рис. 3–9). На передней панели прибора расположены органы управления следующими функциями.
1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.)
2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).
3. Индикация заданного давления.
4. Индикация реального внутрибрюшного давления.
5. Индикация количества израсходованного газа.
6. Включение подачи газа.
Рис. 3–9. ИнсуффляторСлайд
Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной «утечке» газа и требующих его быстрого восполнения.
· Система аспирации-ирригации
Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса, а также раздельные независимые каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции и потребности хирурга (рис.3–10). Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.
Рис. 3–10. Аспиратор-ирригаторСлайд.
· Электрохирургический аппарат
Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом (рис. 3–11). Современный электронож способен работать в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.
Рис. 3–11. Электрохирургический генераторЕсть.
· Видеомонитор
Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации человеческим глазом, последнее звено в передаче изображения (рис. 3–12). Как и другие звенья, видеомонитор чрезвычайно важен для получения качественного изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор. Однако он обладает рядом недостатков: малая разрешающая способность (не более 300 ТВЛ), не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500–600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.
Рис. 3–12. ВидеомониторЕсть Фото Паши.
· Видеомагнитофон
Устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений называют видеомагнитофоном. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон с форматом VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стопкадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 децибел. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, показа по телевидению, тиражированию, то предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.
· Инструменты