Мкостный «пробой» электроэнергии
Ёмкостный «пробой» — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Таким образом, ток в одном проводнике может индуцировать ток в другом, изолированном от первого (рис. 5–3). Такой ток возникает при тесном соприкосновении большой поверхностью (несколько см2) двух элементов, один из которых производит электрическое поле. До некоторой степени, Ёмкостной пробой происходит при использовании всех стандартных монополярных электродов. Вызовет ли «шальная энергия» какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов.
а. Общее количество энергии, производимой ёмкостью.
б. Концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента.
Ёмкостный эффект может привести к "схождению" 70% исходной мощности тока, хотя он и появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать между ЭХ инструментом и троакаром или переходной вставкой 5–10 см. Аналогичная ситуация возникает при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может "сойти" при соприкосновении с внутренним органом, например, петлёй кишки [10].
Таким образом, индуцированный поток к троакару возрастает с увеличением длины троакара и электрода. Он также возрастает с увеличением радиуса электрода, но уменьшается с увеличением радиуса троакара. Следовательно, значительный поток «шального тока» будет индуцирован при введении 5-миллиметрового инструмента в 5-миллиметровый троакар, ещё больший — при введении 10-миллиметрового инструмента в 10-миллиметровый троакар. Наиболее благоприятная в этом отношении ситуация возникает при работе 5-миллиметровым инструментом в 10-миллиметровом троакаре, т.к., сила индуцированного тока будет наименьшей.
Ёмкостный эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение).
Ёмкостный эффект возрастает при увеличении мощности, подаваемой на электрод с ЭХГ.
Ёмкостный эффект возрастает при использовании инструментов с тонким и некачественным диэлектрическим покрытием.
Ёмкостный «пробой» становится максимальным, когда электрод активирован, но не соприкасается с тканями (открытая цепь под нагрузкой!). Это происходит, когда оператор применяет дугу или неверно интерпретирует двухмерное лапароскопическое изображение, в результате чего не происходит желаемого контакта с тканью. Как уже было сказано, такая ситуация крайне неблагоприятно сказывается на долговечности изоляционного покрытия.
При использовании цельнометаллических троакаров «шальная энергия» ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки. В крайнем случае это может привести к незначительному высушиванию тканей в зоне введения троакара.
Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металл-пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмами-производителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий [11].
При этом брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором, и «шальные токи» ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный заряд может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при соприкосновении электрода с тканями по ходу лапароскопической операции (рис. 5–19). Небольшая площадь контакта обеспечит высокую плотность тока. Возможно, он даже создаст электрическую дугу с последующим ожогом и перфорацией органа.
Рис. 5–19. Поражение стенки кишки «ёмкостным» токомЭто рис. 8-3 из эЭХ.
Другой механизм повреждения можно встретить при использовании комбинированных инструментов, например, изолированного электрода, проходящего через просвет металлической трубки (аспиратор-ирригатор). Цельнометаллический аспиратор-ирригатор внутри пластмассового троакара представляет наибольший риск повреждений вследствие ёмкостного «пробоя». Весь «шальной ток» может быть сконцентрирован в точке прикосновения инструмента к петле кишки.
Аналогичный механизм повреждений неоднократно наблюдали в 70-х годах при выполнении лапароскопической стерилизации (пересечении маточных труб). Щипцы для коагуляции при этом вводили через инструментальный канал операционного лапароскопа. Ёмкостные токи возникали на металлической поверхности лапароскопа и далее «разряжались» при соприкосновении со стенкой кишки.
Прямое пробивание.
Под прямым пробоем понимают ситуацию, при которой активный электрод касается другого металлического инструмента (например, лапароскопа) в пределах брюшной полости (рис. 5–20). В этом случае может произойти прямая передача энергии (пробой) с электрода через лапароскоп на другие ткани (например, на стенку кишки) по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопасно рассеивают по брюшной стенке потоки прямого пробоя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троакары менее безопасны даже при мощности 15 Вт [11].
Рис. 5–20. Прямое пробивание электрическим током Это рис. 8-4 из электрохирургии.
Вполне понятно, что хирург должен избегать контакта включённого электрода с любым металлическим инструментом или лапароскопом во время любых лапароскопических процедур. Однако работа электродом происходит на расстоянии 2–4 см от конца лапароскопа, и случайный контакт вполне вероятен. Если происходит активирование лапароскопа, металлический троакар, через который введена оптика, рассеивает «шальную» энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и концентрирует её передачу на органы брюшной полости. Таким образом, металлические многоразовые троакары не только дешевле, но и безопаснее пластмассовых.
Ожоги кожи при использовании цельнометаллических троакаров встречаются крайне редко. Их наблюдают в случае прямого контакта активированного электрода с троакаром. Ожог возникает при высоком напряжении генератора, работающего в режиме коагуляции, и достаточно длительном воздействии. Ситуация прямого контакта обычно возникает при «соскальзывании» троакара внутрь брюшной полости к рабочей части электрода. Этого можно избежать, используя фиксаторы троакаров (вертушки) в передней брюшной стенке. Только сделаны они должны быть не из пластмассы, а из металла.
· Аномальные пути движения электрического тока.
Начиная электрохирургическое воздействие, хирург предполагает, что резание или коагуляция произойдёт в желаемой точке, т.е. в зоне контакта электрод-ткань. Однако в ряде случаев ток выбирает иной, аномальный путь движения и выделяет энергию в совершенно неожиданном месте. Понятно, что это может привести к тяжёлым ожогам тканей с малопредсказуемыми последствиями. Возможны следующие ситуации:
а. "Схождение тока" с электрода на окружающие органы и ткани. Это может произойти при повреждении диэлектрического покрытия, но возможно и в случае прямого контакта рабочей части инструмента с другими тканями. Типична ситуация при ЛХЭ, когда в процессе выделения медиальной стенки жёлчного пузыря возникает небольшое кровотечение, например, из сосудов брюшины. Для гемостаза необходимо захватить сосуд зажимом и произвести коагуляцию. Обычно инструмент вводят через эпигастральный доступ, параллельно поверхности печени. При этом зажим захватывает сосуд, но располжен в брюшной полости таким образом, что своей неизолированной частью (около 2 см) соприкасается с тканью печени. Поэтому мощность выделяется не столько между кончиками бранш, удерживающими кровоточащий сосуд, сколько на уровне «серьги» и выше, т.е. ток идёт по аномальному пути. Опасен не столько поверхостный ожог ткани печени, сколько неэффективный гемостаз в зоне кровотечения. Инструмент необходимо ввести через другой доступ, перпендикулярно поверхности печени, чтобы уменьшить площадь контакта и сконцентрировать ток в необходимой точке.
б. Сброс заряда через жидкость.Согласно закону физики, электрический ток всегда идёт к пластине пациента по кратчайшему пути с наименьшим сопротивлением.Диэлектрическое покрытие электрода, смоченное жидкостью, становится хорошим проводником и представляет аномальный путь движения электрического тока. Энергия может выделиться на любом органе, которого касается инструмент в брюшной полости (рис. 5–21), особенно в том случае, если мы имеем открытую цепь под напряжением. Поэтому инструмент, вводимый в брюшную полость, должен быть сухим, а соприкосновение даже изолированной поврехности с другими органами нежелательно.
Рис. 5–21. Электрохирургическое поражение стенки кишки «через жидкость» Это рис. 8-5 из ЭХ.
в. Сброс на троакар.Эта ситуация возникает при контакте электрода с троакаром в момент ЭХ воздействия (например, когда часть неизолированного рабочего конца инструмента исчезает за пределами поля зрения). Следствием этого может быть неэффективность резания или коагуляции, а также высушивание или ожог тканей брюшной стенки вокруг троакара. Как и при любом контакте электрода с металлическим инструментом, возможна демодуляция тока высокой частоты, о последствиях которой было сказано ранее.
г. Разряд на металлические клипсы. Эта опасность возникает при работе электродом в непосредственной близости с уже наложенными металлическими клипсами или скобками от сшивающего аппарата. Передача энергии может привести либо к ожогу жизненно важных структур, либо к прорезыванию клипс и скобок с последующей дегерметизацией.
д. Аномальные пути, возникающие во время операции.
Сопротивление тканей в процессе электрохирургического воздействия может меняться. При коагуляции происходит их высушивание и сопротивление возрастает. В результате могут возникать новые, альтернативные пути движения тока, где сопротивление окажется меньшим. В момент коагуляции спаек соединительная ткань сморщивается, спайки укорачиваются, вероятность прямого ожога стенки органа возрастает.
Разберём возможную ситуацию на примере операции лапароскопической стерилизации, выполняемой при помощи ВЧЭХ. Как видно из рисунка 5–22, предполагаемый путь тока лежит через матку в электроду пациента. Однако даже при технике одного прижигания труба может быть скоагулирована неравномерно. Если ткань с проксимальной стороны (ближе к матке) обрабатывают первой, её сопротивление, возросшее в результате высушивания, может электрически изолировать матку, что направит ток через фимбрии на любую ткань, касающуюся бахромок. То же происходит и при технике двух последовательных прижиганий. Хирург может изолировать матку, высушивая проксимальную часть трубы первой. Даже если фаллопиева труба не касается окружающих тканей непосредственно, высоковольтная фульгурация может создать дугу с фимбрий на соседние органы, чаще на кишку (рис. 5–22). Поэтому в технике двух прижиганий дистальную часть трубы следует высушивать первой. Второе прижигание делают проксимально, избегая изолирования матки и направления тока по аномальному пути.
Рис. 5–22. Аномальные пути движения электрического тока Это рис. 8-6 из ЭХ.
Один из самых опасных моментов возникновения аномального тока — любой этап операции, связанный с рассечением спаек. В этом случае наименьшим диаметром может обладать часть цепи, расположенная вне зоны электрода хирурга (например, в месте фиксации спайки к стенке кишки).
R.D. Tucker в 1995 г. описал показательный случай электрохирургического поражения кишечника во время гинекологической операции [12,13].
Больная была оперирована по поводу бесплодия на почве спаечного процесса, развившегося в малом тазу. Рассечение спаек выполняли посредством монополярной ЭХ. На 4-й день у больной появились признаки перитонита, и ей была выполнена эксплоративная лапаротомия. На протяжении дистальных 40 см подвздошной кишки обнаружены множественные некротические участки. 5–10 участков выглядели как ожоги серозной оболочки, некоторые из них были окутаны сальником, при отделении которого обнаружены перфорационные отверстия. Левые придатки интактны. В средней части сигмовидной кишки также имелось несколько некротических участков, в одном из них — перфорация. Признаки перитонита наблюдали в правой половине брюшной полости и полости малого таза. Наложена сигмостома. Изменённый отдел подвздошной кишки резецирован с формированием межкишечного анастомоза бок в бок. Колостома закрыта через 2 мес. Пациентка вернулась к нормальной деятельности через 6 мес после операции.
По мнению независимого эксперта, имело место электротермическое поражение при пересечении спаек между придатками матки и петлями кишечника. Увеличение сопротивления при коагуляции спайки привело к сбросу потока через спайку на петлю кишки. Было указано на недопустимость ЭХ работы на малых тканевых структурах,т.к. аномальный ток может вызвать повреждение на расстоянии, что и произошло в данном случае. Даже активация в течение 5 с при мощности 30 Вт может привести к ожогу кишечника. Пациентке была присуждена компенсация в виде 500 000 $ США.
Опытный хирург может распознать признаки аномального движения тока следующим образом.
а. При уменьшении мощности не следует добавлять её на панели генератора. Необходимо задуматься о возможных аномальных путях (например, создаваемых при контакте электрода с троакаром).
б. Подёргивание мускулатуры брюшной стенки говорит о демодуляции вследствие искрообразования и контакта электрода с другим металлическим инструментом.
в. Появление «снежной метели» на экране монитора свидетельствует о том, что произошёл пробой.
· Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях
В литературе описано несколько серьёзных осложнений, связанных с видом инсуффлируемого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. Когда накалённый каутер был введён в брюшную полость, где находился кислород, произошёл «взрыв», сопровождавшийся вспышкой света. Хотя это не вызвало у больного серьёзных осложнений, на долю врача, кроме испуга в первый момент, выпали волнения в ожидании серьёзных последствий этого события.
В 70-х годах произошло несколько внутрибрюшных взрывов при использовании закиси азота. Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не взрывается при появлении искры. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота.
В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам.
Последний случай внутрибрюшного возгорания был описан PE Greilich в 1995 г. в США [14].
Мужчина 62 лет поступил с признаками разрешающегося панкреатита и ЖКБ для проведения плановой ЛХЭ. ПП создавали электронным лапарофлатором, который был присоединён к баллону с двуокисью углерода, имеющему специальную маркировку. Через 2 часа после начала операции на мониторе была замечена двухсантиметровая «вспышка», возникшая на конце электрохирургического инструмента. Несколькими секундами позже, при извлечении инструмента через троакар, весь экран стал оранжево-красным, брюшная стенка была явно освещена изнутри. Возгорание продолжалось примерно 2 с. Осмотр конца электрохирургического инструмента и троакара показал, что оба они подверглись возгоранию. Выполнена экстренная лапаротомия доступом в правом подреберье. При ревизии органов брюшной полости признаков термического ожога органов не выявлено, за исключением незначительного обугливания серповидной связки. Жёлчный пузырь удалён. Брюшная полость промыта 3 литрами физиологического раствора и послойно ушита. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан на 9-й день без каких-либо осложнений.
При тщательном осмотре баллона на его верхней части обнаружена 3-сантиметровая зелёная полоска, указывающая на наличие кислорода. Оставшаяся часть цилиндра была серой, как это бывает на баллонах с углекислым газом. Осмотр закрытой метки на баллоне показал, что газ представлял из себя смесь 14% СО2 и 86% О2. В телефонном разговоре с компанией-поставщиком газа выяснилось, что любой баллон с содержанием углекислого газа более 7% снабжают стандартным значком. Сравнение использованного баллона с 14% СО2 с другим, содержащим 100% СО2, подтвердило, что значки были идентичны. Никто из персонала операционной не был осведомлён о возможности такой ошибки.
· Меры безопасности в эндохирургии
Департамент Здравоохранения Великобритании рекомендует следующие меры безопасности при использовании ВЧЭХ в лапароскопии [5].
а. Использовать одноразовые инструменты только один раз.
б. Осматривать инструменты для проверки целостности изоляции.
в. Не применять электрохирургические инструменты с комбинированными троакарами или пластмассовыми фиксаторами.
г. Использовать металлические фиксаторы для всех металлических инструментов (например, лапароскопа).
д. Использовать по возможности минимальную мощность ЭХГ.
е. Избегать коагуляции при высоком напряжении.
ж. Не создавать открытой цепи под напряжением. Подавать напряжение только после прикосновения электрода к тканям.
з. После применения охлаждать конец инструмента в поле зрения лапароскопа.
и. Помнить о возможном нарушении изоляции в цепи и возможности ёмкостного пробоя.
к. По возможности использовать биполярную коагуляцию.
л. Тщательно осматривать маркировку баллона с газом перед началом инсуффляции.
м. Не применять ЭХ при работе на малых тканевых структурах (менее 1 мм), т.к. при этом возрастает опасность возникновения аномальных путей движения тока.
Литература
Ы Ленар, библиография Ы 1. Долецкий С.Я., Драбкин Р.Л., Лёнюшкин А.И. Высокочастотная электрохирургия. М., Медицина, 1980, 198 с.
2. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Из-во Казанского университета, 1987, 272 с.
3. Tucker RD, Voyles SR, Silvis SE. Capacitive coupled stray currents during laparoscopic and endoscopic electrosurgical procedures. Biomedical Instrumentation & Technology 1992; 26: 303–311.
4. Edelman DS, Unger SW. Bipolar versus monopolar cautery scissors for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, prospective study. Surg Laparosc Endosc 1995; 5/6: 459–462.
5. Luciano AA, Soderstrom RM, Martin DC. Essential Principles of Electrosurgery in Operative Laparoscopy. J Amer Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1/3: 189–195.
6. Hausner K. All Electrosurgical Units Are Not Created Equal. ELMED Inc 1993;
7. Фёдоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая электрохирургия. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997, 95с.
8. Voyles SR, Tucker RD. Essentials of Monopolar Electrosurgery. Electrosurgical Concepts. USA, 1992.
9. Stewart KS, Pearson JF, Docker MF, et al. A possible hhazard of laparoscopic sterilisation. Am J Obstet Gynecol 115:1154-1158, 1973.
10. Tucker RD, Platz CE, Landas SK. A laparoscopic complication? a medical legal case analysis. Part II. J Gynecol Surg 1995; 11: 185–192.
11. Willson PD, Mills T, Williams NS, Rogers J. Electrosurgical safety during laparoscopic surgery. Min Invas Ther 1995; 4: 195–201.
12. Tucker RD. Laparoscopic electrosurgical injuries: survey results and their implications. Surg Laparosc Endosc 1995; 5/4: 311–317.
13. Tucker RD, Platz CE, Landas SK. A laparoscopic complication? a medical legal case analysis. Part I. J Gynecol Surg 1995; 11: 113–121.
14. Greilich PE, Greilich NB, Froelich EG. Intraabdominal fire during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1995; 83/4: 871–874.
· Особенности анестезии в эндохирургии
Общее обезболивание и контроль за состоянием жизненно важных функций в лапароскопической хирургии имеет свои особенности, обусловленные созданием ПП, изменением положения тела и адсорбцией инсуффлируемого газа.
При торакоскопических вмешательствах операции проводят в условиях пневмоторакса, где необходима однолёгочная вентиляция, т.к. манипуляции в плевральной полости при раздутом лёгком затруднены.
Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела
В эпоху диагностической лапароскопии врачи не уделяли особого внимания влиянию ПП на функцию жизненно важных органов и систем, т.к. метод применяли у ограниченного круга пациентов, а продолжительность вмешательства не превышала 10–20 мин. При хирургических заболеваниях лапароскопия, как правило, носила диагностический характер, небольшие лечебные процедуры выполняли гинекологи — почти всегда молодым пациентам с компенсированным общим состоянием. Поэтому анестезиологические проблемы в прошлом классифицировали как несущественные.
В настоящее время показания к лапароскопическим операциям значительно расширены, а продолжительность каждой процедуры увеличилась до нескольких часов. С расширением спектра хирургических вмешательств вырос и возраст оперируемых пациентов. Возникла необходимость полного пересмотра анестезиологического обеспечения эндохирургии.
Большинство пациентов хорошо переносят напряжённый ПП в пределах 12–15 мм рт.ст. Однако повышение внутрибрюшного давления (ВБД) небезразлично для функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (рис. 6–1). Патофизиологические последствия напряжённого ПП включают следующие изменения.
1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса.
4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.
Рис. 6–1. Побочные эффекты пневмоперитонеума. А — сдавление диафрагмы уменьшает лёгочный объём и вызывает ротацию сердца. Б — высокое внутрибрюшное давление уменьшает венозный возврат и увеличивает сосудистое сопротивление. В — артериальное кровоснабжение внутренних органов может быть снижено. Г — в нижних конечностях наблюдают венозный стаз Ы На рисунке поменять англ. Буквы (В, С, D) на русские (Б, В, Г)Есть
Для реализации данных патофизиологических механизмов важен уровень ВБД [1]. При ВБД около 16 мм рт.ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в зависимости от сердечного выброса. При ВБД 8–12 мм рт.ст. отклонения незначительны. Снижение центрального венозного возврата и, как следствие этого, сердечного выброса при ВБД 16 мм рт.ст. возникает всегда. Поддержание ВБД ниже этого уровня существенно увеличивает венозный возврат благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены.
Лапароскопические доступ позволил снизить на 50% послеоперационную летальность у пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОЗЛ). У больных, не имеющих в анамнезе ХОЗЛ, послеоперационные лёгочные осложнения развиваются в 35 раз реже (0,6% вместо 21%), чем в «открытой» хирургии [2].
Изменение гемодинамикизависит от давления и скорости инсуффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут быть существенными. При ВБД 14 мм рт.ст. компрессия нижней полой вены приводит к повышению давления в венах нижних конечностей на 80% [3]. Давление в бедренной вене в норме соответствует внутрибрюшному давлению, поэтому при создании ПП происходит депонирование крови в нижних конечностях. Венозный стаз был доказан при помощи допплерографии. ПП на 37% снижает скорость кровотока в бедренной вене [4]. Замедление кровотока в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбозу с последующей эмболией лёгочной артерии. Исследования, проведённые в США, продемонстрировали значительное расширение вен голени после наложения ПП. Венозный стаз усугубляет изменение положения тела с приподнятым головным концом. Так J. Carpini и соавт. (1994) в опытах на добровольцах искусственно создавали положение Фовлера с углом наклона 45°. Через час было обнаружено статистически значимое увеличение диаметра икроножных вен, которое было менее выражено у добровольцев, носящих компрессионные гольфы или эластические бинты. Они же в клиническом исследовании показали, что интраоперационное расширение вен более 20%, по сравнению с предоперационным, коррелирует с развитием тромбоза [4].
ПП оказывает влияние и на периферический кровоток. Если операция продолжается несколько часов, может наступить повреждение паренхимы почек из-за уменьшения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и тубулярной абсорбции [5].
Изменения в артериальной системе состоят в увеличении системной сосудистой резистентности и среднего АД. Следствие этого, а также уменьшения венозного возврата в правое предсердие — существенное снижение сердечного выброса, особенно у пациентов с неадекватным кардиальным резервом [6]. Наблюдают строгую корреляцию между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса под влиянием ПП. Феномен увеличения системного сосудистого сопротивления и среднего АД может сохраняться на протяжении 1–2 часов после десуффляции [7]. Механизм развития феномена неясен. Возможно, это следствие механического сдавления артериальных стволов брюшной полости. Не исключено, что снижение почечного кровотока вызывает активацию вазоактивных субстанций (катехоламины и система ренин-ангеотензин). Феномен можно объяснить реализацией вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса. Другая причина — прямое раздражающее действие углекислого газа на брюшину, а также повышение рСО2 в крови с запуском известного механизма: гиперкапния — катехоламины — гипертензия.
У пациентов, страдающих атеросклерозом и ИБС, существует опасность развития сердечной недостаточности вследствие увеличения ОЦК на фоне инфузии с одной стороны и быстрого повышения ВБД при наложении ПП — с другой. Пациенты с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка ещё более чувствительны к наркозу на фоне ПП. Увеличение ЧСС приводит к снижению наполнения левого желудочка, что, в свою очередь, ведёт к ишемии головного мозга и миокарда. Поэтому у больных с сердечной недостаточностью необходимо предупреждать расстройства гемодинамики и проводить раннюю коррекцию.
С целью прогнозирования нежелательных последствий ПП для функций системы дыхания и кровообращения С.И. Емельяновым и соавт. разработан способ создания «псевдопневмоперитонеума» специальной манжеткой без введения газа в брюшную полость. При этом на живот больного накладывают пневматическую «манжетку», циркулярно охватывающую все отделы передней брюшной стенки [8].
Изменение положения тела больного также может спровоцировать кардиоваскулярные расстройства. Положение Трендленбурга компенсирует нарушение венозного возврата, вызванное ПП, однако нарушает экскурсию диафрагмы и увеличивает внутригрудное давление. Положение Фовлера усугубляет нарушение венозного возврата, что приводит к снижению сердечного выброса.
Абсорбция углекислого газа
При инсуффляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, где образуется угольная кислота. Она оказывает прямое влияние на дыхательный центр и, в меньшей степени, на хеморецепторы синокаротидной зоны. Увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2) до 45–50 мм рт.ст. требует увеличения вентиляции лёгких в 1,5 раза, а снижение рСО2 до 30 мм рт. ст. — её уменьшения в 1,5 раза.
Абсорбция инсуффлированного СО2 вызывает слабый дыхательный ацидоз, также наблюдают небольшие сдвиги в сторону метаболического ацидоза или алкалоза (чаще не имеющие клинической значимости). Больные хорошо переносят изменения рН, если не происходит абсорбции избыточного количества углекислого газа.
В условиях выраженной гиперкапнии отрицательное действие высокой концентрации углекислоты снижает сократительную функцию миокарда, ухудшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает АД, повышает тонус блуждающего нерва, что уменьшает ЧСС. Углекислота способствует увеличению диссоциации оксигемоглобина, повышает проницаемость клеточных мембран для кислорода и увеличивает его сродство к тканям. Однако, при запредельной гиперкапнии наступает быстрое истощение энергетического потенциала организма, т.к. под влиянием углекислоты снижаются обменные процессы, уменьшается потребление О2. Наступает депрессия ЦНС, подавляется активность дыхательного центра, затрудняется проводимость по нервным волокнам. Высокая концентрация СО2 в организме вызывает бронхиолоспазм и вазоконстрикцию в почках, что ведёт к снижению мочевыделительной функции, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного состояния.
При гиперкапнии, нарастающей на фоне ПП, необходимо немедленное выведение углекислоты из организма. Параметры ИВЛ меняют в сторону гипервентиляции. Необходимо помнить, что выраженная гипервентиляция со снижением рСО2 до 50% нормы уменьшает АД и системное сосудистое сопротивление. При этом происходят повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца, расширение периферических сосудов, угнетение сократительной функции миокарда. Наступает сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением мозгового кровотока. В условиях дыхательного алкалоза увеличивается сродство кислорода к гемоглобину, что затрудняет поступление кислорода в ткани. Запредельное снижение рСО2 — основная причина длительной депрессии после наркоза.
Выбор способа и техники обезболивания
Анестезия в эндохирургии требует полного понимания патофизиологии ПП и однолёгочной вентиляции для профилактики возможных осложнений. Многих пациентов следует отнести к группе высокого анестезиологического риска, т.к., чем более выражена сопутствующая патология, тем в большей степени показана операция «без разреза». Безопасная анестезия требует проведения тщательного предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга.
Задачи анестезиолога — поддержание гемодинамической и респираторной стабильности, обеспечение адекватной анестезии и аналгезии, мышечной релаксации для лучшей визуализации брюшной полости.
В эндохирургии наиболее приемлемы следующие методы обезболивания.
а. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием.
б. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
а. Перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной амнезией.
а. Перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.
Применение ингаляционных анестетиков, в т.ч. и N2O, в лапароскопии ограничено. Этот газ не рекомендуют в силу ряда причин.
а. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина. Этот феномен сильнее выражен при создании ПП.
а. Закись азота увеличивает объём кишечника и уменьшает его перистальтику. Причина этого явления — более быстрое проникновение N2O в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (метан, нитрат). Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде.
а. Закись азота, адсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, создавая смесь N2O с CO2. Эта смесь — одна из причин возникновения типичного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.
Анестезия в эндохирургии не имеет принципиальных отличий от обезболивания в «открытой» хирургии. Эндохирургия малотравматична в плане хирургической травмы, чего нельзя сказать о последствиях напряжённого ПП, адсорбции инсуффлируемого газа и требованиях к обезболиванию.
Компоненты анестезии можно изобразить схематично
Схема 6–1..............это схема из методички..........Принято Алексеем
Предоперационная подготовка. Необходимо тщательное предоперационное обследование пациента для выявления сопутствующей патологии, что важно как для хирурга, так и для анестезиолога. Уже на этом этапе хирург и анестезиолог совместно выбирают объём и способ оперативного лечения. Наиболее важна дооперационная диагностика и коррекция сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний: сердечные аритмии, поражение коронарных артерий, плохо корригируемая артериальная гипертензия, миокардиопатия, ХОЗЛ. Последние составляют около 70% всех хронических заболеваний органов дыхания. На первый взгляд создаётся впечатление о нежелательности выполнения лапароскопических операций у этой категории больных. Данную группу больных можно разделить на две подгруппы.
а. Больные с показаниями к хирургической процедуре, требующей проведения лапаротомии.
б. Больные с показаниями к хирургической процедуре, не требующей проведения лапаротомии при выполнении традиционного вмешательства (паховая герниопластика, чрезвлагалищные гинекологические процедуры и др.).
У пациентов из первой подгруппы кроме трудностей интраоперационного ведения ИВЛ выше риск развития послеоперационных сердечно-лёгочных осложнений. Значительная разница между лапароскопией и лапаротомией связана с необходимостью в элиминации СО2 с последующим проведением гипервентиляции в условиях ХОЗЛ.
В исследовании, где сравнивают восстановление дыхательной функции в послеоперационном периоде у пациентов без заболеваний лёгких, перенёсших либо ЛХЭ, либо традиционную холецистэктомию, авторы отмечают преоритет лапароскопической операции. Другие исследования подтверждают, что у пациентов с ХОЗЛ, перенёсших ЛХЭ, восстановление функции дыхания происходит быстрее, чем у пациентов, перенёсших холецистэктомию лапаротомным доступом.
Очевидно, что у пациентов с ХОЗЛ из первой подгруппы (холецистэктомия, резекция кишки, фундопликация) лапароскопический доступ обеспечивает лучшее поддержание дыхательной функции в послеоперационном периоде. Для второй подгруппы пациентов (аппендэктомия, флебэктомия), для которых нет строгой необходимости в лапароскопическом доступе, выбор должен быть сделан в пользу традиционной операции под местной анестезией.
Проводя предоперационную подготовку, врач должен помнить один из основных постулатов современной анестезиологии: «Если хирургическое лечение основного заболевания абсолютно необходимо, противопоказаний для наркоза нет!». Многое зависит от умения и профессиональных навыков врача.
Премедикацияпоказана всем пациентам, она бывает лечебной и профилактической. Первую назначают за несколько суток до операции пациентам с сопутствующей патологией, включающей психоэмоциональные расстройства. Профилактическую премедикацию проводят в течение суток перед плановыми операциями и за 40–60 мин — перед срочными.
Преиндукция. Проводят транквилизаторами. Этим достигают гипорефлексии — одного из компонентов общей анестезии. Возможно совместное применение этих препаратов одновременно с премедикацией (за 40 мин до транспортировки больного в операционную).
Индукцияв наркоз и поддержание анестезии. Её проводят следующими препаратами
Кетамин (кеталар, кетанест, кетажект, калипсол, Cl-581) — единственный анестетик, не раздражающий тканей при любом способе введения (в/в, в/м, ректально). В эндохирургии кетамин используют в/в. Доза для вводного наркоза составляет 2 мг/кг массы тела больного. Через несколько секунд после введения наступают сон и хирургическая стадия наркоза. Пик максимальной концентрации в плазме наступает через 1 мин. Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределения его в организме и составляет при в/в введении 7–11 минут. Кетамин метаболизируется в печени, что вместе с экскрецией препарата занимает 2–3 часа. По окончании анестезии кетамином (т.е. через 7–11 минут при в/в введении) бльшая часть препарата сохраняется в организме в неизменённом состоянии. Это способствует кумулятивному и потенцирующему эффекту кетамина при его сочетанном применении с другими наркотическими средствами.
Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия и гексенал) желательно использовать при плановых операциях у обследованных пациентов. Ацидоз и недостаток альбуминов в плазме могут стать причиной нежелательного углубления анестезии и ухудшения кровотока в печени, особенно при ЖКБ. Следует помнить, что барбитураты ультракороткого действия не вызывают гепатотоксического эффекта, как считали ранее. Желательно ограничить применение барбитуратов лишь вводным наркозом. Для этой цели их применяют в дозе 300–500 мг в 1–2% растворе.
Оксибутират натрия (ГОМК) — один из лучших препаратов для вводного, равно как и для основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят медленно в/в в течение 15 мин и более из расчёта 90–100 мг/кг массы тела. При этом введение в наркоз происходит медленно, «изящно», что оптимально для плановой эндохирургии. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Быстрое введение препарата недопустимо. Продолжительность снотворного эффекта при указанной выше дозе составляет около 2 часов. Оксибутират натрия разрушается в организме до естественных метаболитов. Он обладает выраженным антигипоксическим свойством и патогенетически обоснован для анестезиологического обеспечения эндохирургических операций. В дозе, указанной выше, ГОМК обладает только гипнотическим эффектом, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо дополнительно использовать центральные наркотические анальгетики.
Диприван (пропофол) относят к классу гипнотиков, т.е. препаратов, способных обеспечивать один из компонентов общей анестезии — медикаментозный сон. Это состояние наступает благодаря высокой липофильности дипривана через 30–40 сек от начала введения препарата в/в. Через 10 мин его концентрация не превышает 40% исходной. Пробуждение наступает при достижении в плазме крови концентрации 1мг/мл. Препарат не обладает способностью к кумуляции. При применении дипривана для индукции в обычных дозах (1,5–2 мг/кг) наблюдают снижение АД. Существует пропорциональная зависимость между степенью снижения АД и возрастом пациента. При введении клинически эффективной дозы пропофола наблюдают тенденцию к брадикардии из-за ваготонического действия препарата.
Эти эффекты пропофола можно намеренно использовать при выраженной тахикардии и артериальной гипертензии. Для уменьшения побочных эффектов дипривана во время индукции в наркоз обосновано введение кетамина, вызывающего тахикардию с повышением АД. Такое сочетание позволяет снизить дозы препаратов. При использовании дипривана для индукции его необходимо вводить фракционно (примерно 40 мг каждые 10 секунд) до появления клинических признаков медикаментозного сна. В пожилом возрасте и у ослабленных пациентов вводят более низкие дозы (20 мг каждые 10 сек). В тех случаях, когда диприван применяют по методике постоянной, а не болюсной инфузии, необходимо использовать перфузоры или инфузоматы, чтобы осуществить контроль за скоростью введения. Через несколько минут после прекращения инфузии пропофола восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что характеризует препарат как универсальный по сравнению со всеми известными гипнотиками. Это особенно важно в эндохирургии. Можно рекомендовать следующую схему использования дипривана.
Табл. 6–1. Внутривенная общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания
| Этапы анестезии | Препарат | ||
| Диприван | Кетамин | Фентанил | |
| Индукция | 1,4–1,5 мг/кг | 0,4–0,5 мг/кг | 0,001–0,002 мг/кг |
| Поддержани анестезии | 5 мг/кг×час | 1 мг/кг×час | 0,003–0,004 мг/кг×час |
Табл. 6–2. Внутривенная общая анестезия с ИВЛ
| Этапы анестезии | Препарат | |||
| Диприван | Кетамин | Фентанил | Миорелаксант | |
| Индукция | 1,9–2,0 мг/кг | 0,5–0,8 мг/кг | 0,002–0,004 мг/кг | |
| Миорелаксация перед интубацией | Первоначально-деполяризующий — 15-20% терапевтической дозы, затем деполяризующий из расчёта 3 мг/кг | |||
| Поддержание анестезии | 5–6 мг/кг×час | 1,0–1,2 мг/кг×час | 0,003–0,004 мг/кг×час | |
| Тотальная миоплегия | Недеполяризующий в терапевтической дозе, либо деполяризующий (болюсно) |
· Перидуральная анестезия
У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями се+рдечно-сосудистой и лёгочной систем предпочтение следует отдавать перидуральной анестезии (ПА). ОсобенностиПА состоят в следующем.
1. Надёжная аналгезия и гопорефлексия.
2. Торможение гормональной гиперактивности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников.
3. Снижение синтеза миокардиального депрессивного фактора.
4. Увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови.
5. Увеличение линейной и объёмной скоростей кровотока.
6. Активация спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции(если она есть)
7. Снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце.
Перидуральную анестезию выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматор.
Техника перидуральной анестезии.
1. На фоне премедикации катетеризируют периферическую, а по показаниям — центральную вену.
2. Пациента укладывают на бок с согнутыми в коленях и максимально приведёнными к животу нижними конечностями. Голова прижата к груди (рис. 6–2).
3. Обрабатывают кожу спины антисептическими растворами.
4. Для обезболивания кожи и создания «лимонной корочки» используют тот же анестетик, что и для последующей ПА.
5. Специальной иглой с мандреном пунктируют кожу, подкожную клетчатку, надостную, межостную и жёлтую связки (рис. 6–3). Левая кисть врача прилежит тыльной стороной к коже пациента, а большой и указательный пальцы фиксируют иглу. Правой рукой врач продвигает иглу «шагами» по 2–3 мм, периодически извлекая мандрен и проверяя шприцем сопротивление тканей. Важно, чтобы основание иглы упиралось в правую ладонь, а большой и указательный пальцы помогали движению иглы к перидуральному пространству.
6. При попадании иглы в перидуральное пространство сопротивление тканей резко уменьшается, пузырь воздуха в шприце не сжимается при надавливании на поршень. Физиологический раствор свободно поступает в полость.
7. Для дополнительной идентификации перидурального пространства вводят тестовую дозу анестетика. Она равна количеству, необходимому для достижения спинномозговой анестезии. Если через 5 мин не наступает субарахноидальная блокада, можно предположить, что игла в перидуральном пространстве. Инфузируют расчётную дозу анестетика с 0,15–0,25 мг адреналина (3–5 капель).
8. Если предполагаемая продолжительность операции более 1 часа, перидуральное пространство катетеризируют.
9. Атараксии (поверхностный сон) достигают в/в введением либо диазепама (седуксена, реланиума), начиная с общей дозы 2,5 мг, либо натрия оксибутирата из расчёта 50–60 мг/кг, либо кетамина 0,7–1,0 мг/кг. При этих дозировках успешно проходят операции на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза. В случае появления выраженного плечелопаточного синдрома во время инсуффляции газа, необходимо достичь быстрой амнезии увеличением дозы кетамина до 1 мг/кг. По ходу всей операции больному постоянно подают кислородно-воздушную смесь, содержащую 60–80% О2. В случае депрессии или остановки дыхания проводят ИВЛ через маску наркозного аппарата. В тех случаях, когда не удаётся обеспечить оптимальные условия для работы хирурга, особенно в случае конверсии, интубируют трахею на фоне введения миорелаксантов при полной амнезии больного.
10. При операциях на верхнем этаже брюшной полости после наступления перидуральной анестезии достигают полной амнезии и миорелаксации. Операцию начинают в условиях ИВЛ.
11. Сочетание ПА с диприваном не обосновано, т.к. может вызвать гипотензию и брадикардию с последующими осложнениями.
Рис. 6–2. Положение больного при выполнении перидуральной анестезииФото
Рис. 6–3. Пункция перидурального пространстваФото
Мониторинг
Принято определять лапароскопическую хирургию как "мини-инвазивную". Действительно, хирургическое вмешательство менее агрессивно, чем при традиционной лапаротомии, но на этом преимущества заканчиваются. Хирургическое пособие не менее трудно и требует большего опыта, задача же анестезиолога гораздо сложнее, чем при обычной лапаротомии. Физиопатологические эффекты лапароскопии нельзя назвать несущественными, поэтому необходимо наличие специфического анестезиологического опыта совместно с более внимательным и постоянным клиническим наблюдением и сердечно-сосудистым и лёгочным мониторингом. Обычно мониторинг неинвазивен и включает регистрацию следующих параметров.
1. Давление ПП.
2. Сердечные шумы (аускультативно).
3. ЭКГ, АД.
4. Частота дыхания, минутный объём, дыхательный объём, давление дыхательных путей (уровни пикового и платового давления), содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
5. Давление N2O в конце выдоха, давление СО2 в конце выдоха; в отдельных случаях — чрескожное давление, чрескожное давление СО2, газовый состав крови.
· Анестезия при торакоскопических вмешательствах
Анестезия при торакоскопических операциях (ТО) имеет свои особенности.
1. Операции выполняют в условиях открытого пневмоторакса.
2. Необходима однолёгочная вентиляция, т.к. препаровка тканей при экскурсии лёгкого сложна и опасна.
3. Часто при выполнении ТО больной лежит на боку.
Методика проведения анестезии при ТО мало отличается от обезболивания в «открытой» торакальной хирургии. При интубации используют трубку для раздельной вентиляции обоих лёгких. Перед введением первого торакопорта переходят на однолёгочную вентиляцию.
При ТО допустимо, но не желательно использование ингаляционного анестетика, т.к. эти препараты обедняют кислородно-воздушный поток, что особенно важно при однолёгочной вентиляции. Предпочтение отдают внутривенной общей анестезии с ИВЛ.
Возможно проведение внутривенной общей анестезии с высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ), а также перидуральной анестезии в сочетании с традиционной ИВЛ. При ВЧ ИВЛ экскурсия лёгких резко уменьшена или вообще незаметна, что позволяет избежать однолёгочной вентиляции. Следует помнить, что для ВЧ ИВЛ в конце операции характерна высокая оксигенация (рО2 более 150 мм рт.ст.) и нарастание рСО2 до 50–60 мм рт.ст.
Осложнения и их профилактика
· Газовая эмболия
Это крайне тяжёлое, но редкое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1–2 случая на 10000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития газовой эмболии.
1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение.
2. Если во время операции на фоне напряжённого ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект (например, в области ложа жёлчного пузыря).
В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблюдают у повторно оперируемых пациентов со спаечным процессом в брюшной полости. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и появлению зияющих сосудов.
Диагноз газовой эмболии ставят по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ. Возможно развитие отёка лёгких. В зависимости от количества и скорости распространения СО2 в кровотоке клинические проявления осложнения различны: от недиагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновения лёгочного сердца (введение в кровоток 25–30 мл СО2/кг/мин). Введение до 200 мл углекислого газа в/в проходит без каких-либо осложнений; бЏльшие объёмы газа могут иметь фатальные последствия. Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, которая при достижении малого круга кровообращения создаёт лёгочную гипертензию. Эмболы газа блокируют лёгочные артериолы, увеличивая альвеолярное «мёртвое пространство». Последующая клиническая картина вызвана прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что проявляется симптомами, наблюдаемыми при эмболии артерий.
В процессе дифференциальной диагностики исключают внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию (ТЭ) лёгочной артерии, вазовагальные рефлексы и другие причины сердечно-сосудистого коллапса. Важно раннее определение изменений рCO2. Возможен как резкий подъём его даже при эмболии средней тяжести, так и неожиданное падение, связанное с острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболизации, при которой кровь не достигает лёгких. Как правило, это состояние приводит к летальному исходу.
Лечение газовой эмболии.
1. Немедленная десуффляция.
2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.
3. Создание положения Дюранта (Трендленбурга на левом боку).
4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.
5. В случае асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью эффективного удаления газа.
Описано успешное лечение почти фатальной газовой эмболии при лапароскопии и гистероскопии с применением искусственного кровообращения (9).
· Тромботические осложнения
Как было показано в предыдущей главе, повышенное ВБД при лапароскопии приводит к компрессии нижней полой вены, ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция. Повышение свёртываемости крови через сутки после ЛХЭ было показано на тромбоэластограмме. Послеоперационный ответ был сходен с таковым после «открытой» операции[10]. Поэтому ЛХЭ, хотя её и считают малотравматичной операцией, как и традиционная холецистэктомия, индуцирует послеоперационную гиперкоагуляцию. Возможно, это отражает реакцию организма на общее обезболивание, операционную травму в сочетании с факторами, вызывающими венозный стаз. Пока нет достоверных статистических данных, позволяющих сравнить частоту ТЭ лёгочной артерии после «открытой» операции и ЛХЭ.
К факторам риска ТЭ относят возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественное новообразование, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопической операции более 2 часов [11].
Профилактика тромбоэмболии. В Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992) были рекомендованы следующие меры в зависимости от категории риска (табл. 7–1). Рекомендации относятся как к «открытой», так и к лапароскопической хирургии [31].
Табл. 7–1. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии.
| Категория риска | Рекомендация |
| Низкая | Можно использовать компрессионные гольфы, эластические чулки и бинты |
| Средняя | Перемежающая пневматическая компрессия, низкие дозы гепарина или фраксипарина |
| Высокая | Перемежающая пневматическая компрессия, гепарин или фраксипарин |
К низкой категории относят пациентов, имеющих не более 1 балла по табл. 7–2. К средней категории относят пациентов, имеющих 2–4 балла. К высокой — имеющих более 4 баллов.
Табл. 7–2. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Ы ИВ, это, наверное, надо дать внизу как примечание? Ы -Да-ИВ.(Необходимо выбрать все подходящие факторы, каждый из которых оценивают в 1 балл, если нет дополнительного обозначения)
| Возраст 41–60 лет Возраст 61–70 лет (2 балла) Возраст более 70 лет (3 балла) Ожидаемый постельный режим более 72 часов Тромбоэмболия и тромбоз вен в анамнезе (3 балла) Варикозное расширение вен нижних конечностей Ожирение (более 20% нормальной массы тела) Хирургические операции в анамнезе Иммобилизация более 72 часов до операции Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Инсульт в анамнезе Сепсис Лапароскопическая операция с ПП в положении Фовлера (более 1 часа) ХОЗЛ Операции на органах таза Перелёт на самолёте продолжительностью более 4 часов в первые 6 сут после операции Перелом костей таза или крупных трубчатых костей Отёки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз Опухоли Беременность или послеродовой период (до месяца) Тромбоэмболия или тромбоз вен у родственников Гормонотерапия Предполагаемая продолжительность операции более 2 часов Повышенная свёртываемость крови |
| Общее количество баллов |
Существует несколько методов профилактики тромбозов.
Фармакологические средства: гепарин, фраксипарин, пероральные антикоагулянты и декстран. К физикальным методам относят эластические гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией и специальные туфли. Гепарин, введённый до операции п/к в малых дозах (5000 ЕД каждые 8–12 часов), эффективен для профилактики тромботических осложнений. Хотя и существует небольшой риск кровотечений, метод достаточно безопасен. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. Тем не менее, хирурги достаточно неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапароскопических операциях.
В последнее время предпочтение отдают фраксипарину (низкомолекулярному гепарину). Он имеет антитромботическую активность выше и антикоагулирующее действие ниже, чем классический гепарин. Первую инъекцию (0,3 мл) делают за 2–12 часов до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза/сут п/к в ткани передней брюшной стенки.
Физикальные методы, такие как эластические гольфы и пневматическая компрессия, более популярны в США. В Европе предпочтение отдают медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены на устранение венозного стаза, с другой стороны, пневматическая компрессия стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно уместен у пациентов с вероятным кровотечением или противопоказаниями для введения антикоагулянтов [12, 13].
В каких случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТЭ? По имеющейся информации, однозначного ответа пока нет. Однако, уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что эндохирургия связана со следующими факторами риска, ведущими к ТЭ после операции.
1. Общая анестезия с ИВЛ.
2. Положение пациента с приподнятым головным концом.
3. Напряжённый ПП.
4. Пожилой возраст.
5. Продолжительность операции более 2 часов.
Европейская Конференция заключила, что профилактика должна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Например, 30-летней нетучной женщине она, вероятно, не нужна. С другой стороны, 75-летнего больного с острым холециститом, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе безусловно следует отнести к высокой степени риска ТЭ. Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств после эндохирургических вмешательств.[14–32].
· Ишемические осложнения
Одно из редких, но зачастую фатальных осложнений лапароскопии — ишемия внутренних органов, практически не встречающаяся в «открытой» хирургии. Первое сообщение о фатальной ишемии кишечника поступило в начале 1994 г, когда у 68-летнего мужчины на 4-й день после ЛХЭ развился тромбоз сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом всей тонкой и правой половины толстой кишки. Больной погиб после нескольких операций от септических осложнений. К этому моменту авторы имели два аналогичных наблюдения после ЛХЭ и ушивания хиатальной грыжи. Впервые было высказано предположение о возможной связи напряжённого ПП с ишемией кишечника[33]. В последующем было описано несколько случаев некроза желудка, пищевода, печени и кишечника после ЛХЭ и фундопликаций по Ниссену. Смертность составила 85%.
Патогенез. По мнению многих авторов, ишемические расстройства в лапароскопии могут непосредственно быть связаны с карбоксиперитонеумом. При этом возможно сочетание нескольких взаимоотягощающих факторов.
1. Прямая компрессия. Доказано, что получасовой ПП с ВБД 16 мм рт.ст. на 24% уменьшает кровоток в верхней брыжеечной артерии. Описано снижение органного кровотока в печени и почках.
2. Сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела (Фовлера) приводит к депонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока.
3. Гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, сама по себе приводит к спазму мезентериальных сосудов.
4. Выброс вазопрессина представляет физиологический ответ на инсуффляцию СО2.
5. Сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза или врождённого сужения устья верхнебрыжеечной артерии увеличивает риск мезентериального тромбоза.
Профилактика. Предотвращение ишемических расстройств состоит в разработке комплекса профилактических мероприятий и выделении «группы риска», хотя нарушение органного кровотока может развиться и у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний.
· Факторы риска
1. Возраст более 60 лет.
2. Предполагаемая продолжительность операции более 2 часов.
3. Инсульт, инфаркт миокарда, гипертензия и другая сосудистая патология в анамнезе.
4. Злокачественные опухоли.
5. Повышенная свёртываемость крови.
Paul и др. для этой группы пациентов рекомендуют использовать периодическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции. Давление в брюшной полости следует поддерживать на минимальном уровне, путём гипервентиляции предотвращать гиперкапнию.
По мере расширения показаний к лапароскопическим процедурам возрастает количество пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Расширение спектра вмешательств в сторону более сложных операций на кишечнике, желудке, сосудах и органах забрюшинного пространства неизбежно приведёт к увеличению их продолжительности, а значит, и риску ишемических нарушений, летальность при которых достигает 70–90%. Один из способов предотвращения ишемических и других осложнений, связанных с наложением ПП, — дальнейшее развитие техники безгазовой лапароскопии [34–41].
Литература
1. Wolf J.S., Stoller M.L. The physiology of laparoscopy: basis principles, complications and other considerations. J. Urology. 1994; 152: 294–302
2. Gastinger I, Kockerling F. Laparoskopische Operationen im Alter Zentrabl Chir 119 (1994 ). 428-431
3. Coleridge-Smith PD., Husty JH, Scurr JH. Venous stasis and vein lumen changes during surgery. Br. J Surg 1990; 77: 1055-1059.
4. Carpini J.A., Arcelus J.I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1994; 8: 741–747
5. Ishizaki Y, Bandai Y, Shimomura K, Abe H. Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide. Surg. Endosc 1993; 7: 420-3.
6. Safran D. et al., 1993; Johannsen Y., Andersen B.J. 1989; Torrielli R. et al., 1990; Wittgen C.M. 1991
7. Caldwell CB, Ricotta JJ, Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure. J Surg Res 1987; 43: 14-20.
8. Емельянов С.И., Фёдоров А.В., Матвеев Н.Д. и др. Технологические аспекты эндоскопической хирургии жёлчных путей. — Анналы хирургической гепатологии, 1996, т. 1, с. 115–120
9. Lantz P.E., Smith J.D. Fatal carbon dioxide embolism complicating attemted laparoscopic cholecystectomy — case report and literature review. J. of Forensic Sciences. 1994; 39/6: 1468 — 1480.
10. Carpini J.A., Arcelus J.I. Traverso CI (1991) Hypercoagullability after laparoscopic cholecystectomy. Thromb Haemost 65: 1347
11. Белопухов В.М., Фёдоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии. Метод. реком. для врачей. Казань. 1996. 24 с.
12. Ido K., Suzuki T., Taniguchi et al. Femoral vein stasis during laparoscopic cholecystectomy: effects of graded elastic compresion leg bandages in preventing thrombus formation.