Ранний послеродовый период
9.12.2008 – 14.10.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.
Назначения:
1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .
2. Измерение температуры тела 2 раза в день.
3. промедол 2% - 2 мл в/м, 3 раза в день
4. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
5. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
6. цефтриаксон 1 г
Послеродовый период
10.12.2008 (1-е сутки после операции) -- 9.00.
Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
1) режим постельный;
2) стол 0;
3) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день;
4) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
5) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
Ранний период новонарожденности
10.12.2008 (1-е сутки)-9.00.
Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3150г.
Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0С.
Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.
Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.
Назначения: совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.
Эпикриз
Олексюк Ольга Николаевна, 21 лет, поступила в роддом № 2 3.12.2008, 9.00 с предварительным диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция, предвестники родов.
Было произведено полное клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены: по данным УЗИ -- ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г. В первом периоде родов было диагностировано снижение ЧСС плода до 80 уд в мин, поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем Кесарева сечения. 9.11.2003, 12.30 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру .В 12.38 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.
Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки – физиологическое падение массы тела до 3150г.
Рекомендации для женщины .
1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;
2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья);
3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер;
4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи;
5) прием поливитаминов;
6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;
7) режим труда и отдыха.
Рекомендации по уходу за новорожденным:
1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным растительным маслом:
2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:
3) Кормление по требованию
Выписана 19.12.2008, с декретным отпуском в 56 дней.
Литература
1. Акушерство: учебник для врачей- интернов/ В.С. Артамонов, - Х.: Основа, 2000.-608 с.
2. Методические указания по написанию истории болезни, Луганск, 2005 г. Симрок В.В.
3. Степанковская Г.К. Акушерство.- К., Здоровье, 2000.- 744с.