Орієнтовна кількість антигемофільних
Клінічний ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги дітям, хворим на гемофілію
Паспортна частина
А.1.1. Діагноз: Гемофілія
А.1.2. Шифр згідно МКХ-10:D66, D67, D68.1
А.1.3. Потенційні користувачі: лікарі-гематологи, лікарі-гематологи дитячі
А.1.4. Мета протоколу стандартизувати профілактику, діагностику та лікування гемофілії у дітей.
А.1.5. Дата складання – серпень –грудень 2010 р.
А.1.6. Розробники:
| Донська С.Б. | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Дитяча гематологія», к.м.н., завідувачка Центру ДОГіТКМ НДСЛ «ОХМАДИТ» МОЗ, голова |
| Дубей Л.Я. | Завідувач відділенням дитячої гематології ДУ «Інститут патології крові та трансфузіології» АМН України (за згодою), д.м.н. |
| Дмитрієва М.Б. | Доцент кафедри дитячої анестезіології національної медичної академії післядипломної освіти, к.м.н. |
| Дубініна Т.Ю. | Головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України |
| Красівська В.В. | Науковий співробітник лабораторії імуноцитології та генетики пухлин крові.ДУ «Інститут патології крові та трансфузіології» АМН України, к.б.н. (за згодою) |
| Кубаля Н.О. | Завідувач відділення відділенням гематології Центру ДОГіТКМ НДСЛ «ОХМАДИТ» МОЗ |
| Мешкова О.М. | Заступник Генерального директора Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України |
Структура протоколу.
1. Введення.
Ступені доказовості.
2. Визначення.
3. Клінічний ознаки хвороби.
4. Діагностична програма.
5. Організація надання медичної допомоги дітям, хворих на гемофілію.
Амбулаторно-поліклінічна допомога.
Стаціонарне лікування.
Невідкладна госпіталізація.
Стаціонарне планове лікування.
Операційне лікування суглобів.
Гемостатична терапія.
Домашнє лікування.
Профілактичне лікування.
Інгібіторна форма гемофілії.
6. Використані джерела.
1. Введення.
Цей протокол базується на рекомендаціях Всесвітньої федерації гемофілії стосовно діагностики і лікування гемофілії у дітей відповідно до сучасної клінічної практики, прийнятій у Європі.
Вказана клінічна практика базується не сучасному стані розвитку наукових і технологічних аспектів діагностики і лікування гемофілії у дітей, а також визначення показів і протипоказів до проведення профілактичного лікування хвороби на основі доказової медицини (І-ІІІ рівень доказовості).
Обмеження для проведення профілактики гемофілії у дітей, що спостерігалися раніше є переглянутими внаслідок впровадження сучасних режимів лікування.
(Викладене нижче не є спробою огляду ступенів доказовості як основи проведення діагностики і лікування з формальної точки зору, однак покази і проведення саме таке лікування було виконано, як описано нижче, беручи до уваги результативність різних терапевтичних стратегій).
І ступінь: очевидність за результатами хоча б одного якісно виконаного рандомізованого терапевтичного дослідження;
ІІ ступінь: очевидність за результатами хоча б одного добре організованого терапевтичного дослідження без рандомізації; аналітичне дослідження когорти або контрольованих випадків (бажано з більш ніж одного центру); дослідження серій, що повторювалися у часі або демонстративні результати від неконтрольованих клінічних експериментів;
ІІІ ступінь: очевидність з точки зору авторитетних спеціалістів, яка базується на клінічному досвіді, описових дослідженнях або повідомленнях комітетів експертів.
2. Визначення.
Гемофілія є спадковою хворобою, зумовленою дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації зсідання крові.
Виділяють настпуні види гемофілії у дітей:
§ гемофілію А – дефіцит фактора VIII зсідання крові (87-94 % випадків);
§ гемофілію В – дефіцит фактора ІХ зсідання крові (6-13 % хворих із загального числа хворих на гемофілію);
§ гемофілія С– дефіцит фактора ХІ зсідання крові.
Гемофілія А і В успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типом, тому на неї хворіють тільки чоловіки. Жінки, успадковуючи Х-хромосому від батька, хворого на гемофілію, та одну Х-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії.
До гемофілій умовно відносять також генетично зумовлений дефіцит фактора ХІ, визначаючи його як гемофілію С або хворобу Розенталя, якою хворіють і чоловіки, і жінки.
У залежності від рівня дефіцитного фактора виділяють:
§ тяжку форму захворювання – рівень фактора < 2,0%;
§ форму середньої тяжкості – рівень фактора – 2,1- 5,0%;
§ легку форму захворювання – рівень фактора > 5,0%.
Деякі автори додатково виділяють ще «приховану» форму гемофілії у дітей з рівнем фактора 15-50%.
Клінічні ознаки хвороби
Гемофілія, як правило, виявляється в дитячому віці підвищеною кровоточивістю при незначних травмах. Інколи хвороба виявляється в юнацькому віці (при легких формах гемофілії). При зборі анамнезу слід звернути увагу на наявність геморагічного синдрому у родичів хворого. Для гемофілії характерний так званий, «гематомний» тип кровоточивості – рясні та тривалі кровотечі при порізах та травмах, крововиливи у суглоби, виникнення міжм’язових та внутрішньом’язових гематом.
Перебіг хвороби характеризується періодами підвищеної кровоточивості, які чергуються з проміжками відносної клінічної ремісії.
Одним з характерних проявів гемофілії у дітей є крововиливи у великі суглоби кінцівок (найчастіше у колінні, рідше – кульшові, ліктеві, плечові). Часто крововиливи пов’язані з незначною травмою, неадекватною до величини крововиливу.
У результаті рецидивуючих гострих гемартрозів у дітей розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб збільшується в об’ємі, деформується, рухомість його обмежена), що стає причиною інвалідизації.
Притаманним гемофілії є також утворення великих підшкірних, внутрішньом’язових гематом, що можуть симулювати флегмону. Стискання гематомою судин може зумовити некротизування тканин, руйнування значних ділянок кісток і утворення так званих гемофілічних псевдопухлин. Тяжко перебігають ретроперитонеальні гематоми, які можуть симулювати гострий апендицит. Субсерозні гематоми кишечника можуть бути причиною часткової непрохідності, інгібувати стінку і прориватися у просвіт кишечника. У 14-30% дітей, хворих на гемофілію, спостерігаються тривалі ниркові кровотечі. Шлунково-кишечні кровотечі при гемофілії спостерігаються рідко, в основному у дітей підліткового віку із супутньою виразковою хворобою шлунка чи 12-палої кишки.
Тяжким ускладненням гемофілії у дітей є крововилив у головний або спинний мозок та їх оболонки, який виникає після травми. Тяжкість крововиливу неадекватна травмі, а клініка крововиливу проявляється через деякий час після травми (до доби).
Одним з характерних проявів гемофілії є тривалі рецидивуючі кровотечі після травм та операцій, порізів, причому значна кровотеча може початися через декілька годин після операції чи травми.
Діагностична програма
§ Збір анамнезу і скарг при захворюваннях крові та кровотворної системи. З’ясовують:
- спадковий анамнез стосовно гемофілії;
- проведення терапії антигемофільними препаратами, її дозування, ефективність;
- при гемартрозах та крововиливах визначається їх давність, за яких обставин вони виникли, наявність та інтенсивність больового синдрому у даний час.
§ Оцінка гемофілічної артропатії:
| Ортопедична шкала | |
| Критерії | бали |
| Хронічний біль | 0-3 |
| М’язові контрактури | 0-2 |
| Атрофія мязів | 0-1 |
| Оцінка суглобів: - нестабільність - об’єм рухів - пронація/супінація - хроніч - крепітація при ходьбі | |
| 0-2 | |
| 0-2 | |
| 0-2 | |
| 0-2 | |
| 0-1 |
| Рентгенологічна шкала | |
| Критерії | бали |
| Остеопороз | 0-1 |
| Збільшення епіфізів | 0-1 |
| Порушення субхондральної поверхні | 0-2 |
| Зменшення міжсуглобової щилини | 0-2 |
| Субхондральні кисти | 0-2 |
| Ерозії суглобових країв | 0-1 |
| Порушення конгруентності кісткових закінчень | 0-2 |
| Деформації (ангуляції) | 0-2 |
Максимальна кількість балів Максимальна кількість балів
для всіх суглобів 0-90 для всіх суглобів 0-78
| МРТ шкала | ||
| Критерії | Ступінь змін | бали |
| Нормальний суглоб | немає | |
| Ефузія/гемартроз | незначний | |
| помірний | ||
| виражений | ||
| Сіновіальна гіпертрофія | незначна | |
| помірна | ||
| виражена | ||
| Субхондральні кисти | 1 киста, ерозія частини на поверхні | |
| більше 1 кисти, ерозії на поверхні | ||
| Зтоншення хряща (деструкція) | втрата < 50% | |
| втрата > 50% |
Максимальна кіКількість балів для 6 суглобів = 60
Додатково необхідно проводити:
- сонографічне дослідження суглобів з метою визначення об’єму крові, стану синовіальної оболонки, ознак стискання оточуючих тканин; м’яких тканин при крововиливі у м’які тканини з метою визначення поширення гематоми, її щільності, ознак стискання оточуючих тканин; нирок і сечевого міхура виконується у дітей з гематурією з метою виключення патології сечовидільної системи; заочеревинного простору проводиться у дітей із заочеревинною гематомою з метою визначення її розмірів і локалізації, а також наявності ознак стискання органів черевної порожнини та малого тазу.
- рентгенографію черепа в одній або двох проекціях при підозрі на перелом кісток черепа після черепно-мозкової травми;
- комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію голови при підозрі на крововилив у головний і спинний мозок.
§ Огляд (консультація) лікаря-стоматолога дитячого доцільний при кровотечах зі слизової порожнини рота, лунки зубів, каріозі зубів.
§ Огляд (консультація) лікаря-нефролога/уролога дитячого доцільний при гематурії при підозрі на патологію сечовидільної системи. Для підтвердження гематурії виконується загальний аналіз сечі.
§ Огляд (консультація) лікаря-хірурга дитячого показаний усім хворим при наявності клінічних проявів шлунково-кишечної кровотечі, заочеревинної гематоми.
§ Огляд (консультація) лікаря-ортопеда дитячого проводиться усім дітям, хворим на гемофілію, при гемартрозах, які супроводжуються ознаками порушення рухомості суглобів, а також при підозрі на внутрішньосуглобові переломи.
§ Огляд (консультація) лікаря-невролога дитячого та лікаря-окуліста дитячого виконується при наявності клінічних ознак крововиливу у головний і спинний мозок.
§ Для діагностики гемофілії забір крові з периферичної вени виконується натще.
§ Активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) визначається для діагностики гемофілії у дітей. Він показує дефіцит факторів ХІІ, ХІ, ІХ (при рівні фактора 20% і нижче) або VIII (30% і нижче, а також наявність у крові їх інгібіторів. У цих випадках АПТЧ здовжений.
§ Визначення активності факторів VIII та ІХ проводиться у дітей, в яких виявлено здовження АПТЧ. При рівні фактора менше 2,0% діагностується тяжка форма гемофілії, 2,1-5,0% – помірна, понад 5,1% – легка форма гемофілії.
§ Визначення антигена та активності фактора Віллебранда у крові проводиться для диференційної діагностики з хворобою Віллебранда у тих хворих, в яких виявлено зниження фактора VIII.
§ Визначення активності інгібіторів до фактора VIII і ІХ виконується у тих випадках, коли рівень дефіцитного фактора менше 1% і клінічні прояви гемофілії виникли у дітей старшого віку.
Визначення основних показників периферичної крові (гемограма) виконують при тривалій кровотечі для виключення анемії, тромбоцитопенії, а також при підозрі на наявність гнійних ускладнень.
5. Організація надання медичної допомоги
Організація надання медичної допомоги дітям, хворим на гемофілію, здійснюється лікарями-гематологами дитячими.
5.1. Амбулаторно-поліклінічна допомога.
Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям, хворим на гемофілію, включає виявлення, діагностику, лікування і подальше їх диспансерне спостереження, а також медико-генетичне консультування, спрямоване на запобігання нових випадків захворювання у сім’ях хворих. Внутрішньовенне введення факторів зсідання крові VIII або IX здійснюється в амбулаторно-поліклінічних установах та закладах медичними працівниками, спеціалістами швидкої медичної допомоги, а у домашніх умовах батьками (опікунами), іншими особами після їх навчання, а також самими пацієнтами, які досягли повноліття.
5.2. Стаціонарне лікування.
Стаціонарне лікування дітей, хворих на гемофілію, здійснюється у відділеннях загально педіатричного профілю, дитячої гематології, дитячої хірургії, спеціалізованих ортопедичних відділеннях гематологічних центрів і багатопрофільних лікарень залежно від виду клінічних проявів хвороби.
5.3. Невідкладна госпіталізація.
Невідкладна госпіталізація дітей, хворих на гемофілію, з крововиливами у життєво важливі органи (травми голови, крововиливи у головний і спинний мозок), травмами у ділянці спини і шиї, шлунково-кишковою кровотечею, заочеревинними гематомами, масивною гематурією; гострою хірургічною патологією (гострий апендицит, перфоративна виразка, перитоніт, розрив селезінки тощо) здійснюється у профільних відділення лікувальних установ та закладів, які мають можливість консультації дитячого гематолога, проведення замісної терапії та комплексу необхідних обстежень.
Інструментальні методи обстеження проводяться при забезпеченні рівня факторів зсідання крові VIII або IX хворого не нижче 50%.
5.4. Стаціонарне планове лікування.
Стаціонарне планове лікування включає реконструктивно-відновні операції, ортопедичну та хірургічну реабілітацію дітей з рецидивними гемартрозами і тяжкою артропатією, лікування інгібіторних форм гемофілії.
5.5. Операційне лікування суглобів.
Клінічна картина при гемофілії характеризується гематомним типом кровоточивості – виникненням гематом та кровотеч. Найбільш тяжким та специфічним симптомом геморагічних проявів гемофілії є крововиливи у крупні суглоби – гемартрози. Вони проявляються у дітей зі спадковою коагулопатією тим швидше, чим тяжча форма гемофілії. Гострий гемартроз супроводжується больовим синдромом, зумовленим збільшенням внутрішньосуглобового тиску. Уражений суглоб збільшений у розмірах, шкіра над ним гіперемована, з додатнім симптомом флюктуації та обмеженням рухів у ньому. Рання замісна терапія та систематичне профілактичне введення концентратів факторів зсідання VIII/IX дозволяє запобігти прогресуванню гемофілічних артропатій та зберегти функцію опорно-рухового апарату у дітей з гемофілією. Однак несвоєчасність та неадекватність проведення замісної терапії неминуче призводить до прогресування гемофілічних артропатій. Раннє виникнення гемартрозів та формування у дітей з гемофілією синовіїтів (гострих, рецидивуючих та хронічно-прогресуючих) призводить до стійкого ураження суглобових поверхонь та періартикулярних тканин, деструкції хрящів, деформуючого остеоартрозу та остеопорозу.
У перебігу патологічного процесу при гемофілічній артропатії виділяють наступні форми:
1. Гострий гемартроз (первинний, рецидивуючий).
2. Постгеморагічний синовіїт:
- гострий;
- підгострий;
- хронічний (ексудативна та адгезивна форма);
- ревматоїдний синдром.
3. Деформуючий остеоартроз.
4. Анкілоз (фіброзний, кістковий).
Показами для проведення синовектомії (відкритої або артроскопічної) у дітей, хворих на гемофілію, є наявність хронічного синовіїту з частотою гемартрозів від 4-5 на рік до 2-3 на місяць. У разі виникнення хронічного синовіїту болі у суглобі можуть бути відсутні, у зв’язку з руйнуванням суглобової капсули, однак суглоб постійно збільшений у розмірах та поступово втрачає свою функцію. При прогресуванні патологічного процесу відбувається фіброзне переродження синовіальної оболонки та поступово формується деформуючий остеоартроз. Частота гемартрозів зменшується, наступає руйнування хрящової тканини, деструкція суглобових поверхонь та осьова деформація кінцівки. На цьому етапі хворим показано проведення планових реконструктивно-відновних операційних втручань (артропластика, корегуюча остеотомія та інші). У знерухомлених суглобах ексудат відсутній, спостерігаються крововиливи у вигляді окремих фіброзних кист, відбувається звуження суглобової щілини та порушення конгруентності суглобових поверхонь. Це призводить до зменшення об’єму рухів у суглобі та розвитку стійких згинально-розгинальних контрактур та осьової деформації. На сучасному рівні при даній стадії гемофілічної артропатії хворим показане ендопротезування суглобів. На пізніх стадіях геморагічно-деструктивного остеоартрозу суглобова щілина різко звужена, суглоб деформований, опорна функція найчастіше втрачена, рухи у суглобі виключно «хитальні», поступово формується кістковий анкілоз. Ортопедична допомога зводиться до артродезування ураженого суглобу.
Спеціальна хірургічна допомога дітям, хворим на гемофілію, повинна проводитись у спеціалізованих центрах, оснащених сучасною апаратурою та достатнім запасом антигемофільних препаратів. Усі операційні втручання поділяються на планові та ургентні, залежно від об’єму крововтрати та ступеню ризику можна операційні втручання можна розділити на малі, середні та об’ємні. За своїм характером вони можуть бути поділені на 3 типи:
- реконструктивно-відновлювальні: синовектомія (відкрита або артроскопічна), артропластика, остеосинтез, корегуюча остеотомія, ендопротезування суглобів тощо;
- загально хірургічні: хірургія черевної порожнини, гнійна хірургія, екстирпація псевдопухлин, лапароскопічна хірургія, ампутації тощо;
- стоматологічні.
Об’ємні операційні втручання у дітей, хворих на гемофілію, слід проводити під загальною анестезією (ендотрахеальний наркоз зі штучною вентиляцією легень) на фоні відповідної замісної терапії концентрованими факторами зсідання крові VIII/IX та повноцінної передопераційної підготовки.
Орієнтовна кількість антигемофільних