Поэтому важно установить диагноз в момент осмотра и прогнозировать его возможные последствия

Необходимость срочной, немедленной комплексной терапии при установлении болезни и синдрома, требующего реанимационного пособия, аргументируется возможностями развития гипертоксических и молниеносных форм инфекций, при которых догоспитальная тактика ведения больного определяет возможность выздоровления.

Материальное обеспечение неотложной догоспитальной терапии должно быть предусмотрено не только в период эпидемий, но и в межэпидемическое время, при спорадической заболеваемости.

Инфекционно – токсический шок

Инфекционно-токсический (септический) шокразвивается при выраженной интоксикации, которая сопровождает пневмокковую и стафилококовую пневмонию, абсцесс лёгких, плеврит, сепсис, другие инфекционные заболевания.

Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов острой сосудистой недостаточности с падением АД и признаков тяжёлого инфекционного процесса.

Как и другие виды шока, протекает в две фазы.

Первая фаза – эректильная

· возбуждение больного

· высокая лихорадка

· потрясающий озноб

· головная боль

· одышка

· кожа красная, горячая, сухая.

Нередко эта фаза короткая и пропускается медперсоналом.

Вторая фаза - торпидная

· Больной заторможен, апатичен, безучастен к окружающему.

· сильная слабость

· головокружение

· зябкость

· ослабление зрения

· шум в ушах

· тошнота

· кожа бледная, холодная, влажная, отмечается акроцианоз

· пульс - нитевидный (частый слабого наполнения и напряжения)

· тоны сердца глухие

· дыхание частое поверхностное

· может быть рвота.

Различают 3 степени шока:

1.Состояние средней тяжести, САД 80мм рт ст, ЧСС 100-110 уд/мин,

2.Состояние тяжёлое, снижение САД до 70мм рт ст, ЧСС 110-120, диурез менее 20мл/ч,

3.Состояние крайне тяжёлое, анурия, САД ниже 70мм рт ст, ЧСС выше 120.

Осложнения:

1. Коллапс с потерей сознания,

2. Острая левожелудочковая недостаточность,

3. Острая почечная недостаточность (ОПН),

4. Острая дыхательная недостаточность (ОДН),

5. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС).

Анализ крови:

· гипоксемия,

· метаболический ацидоз,

· увеличение концентрации молочной кислоты (лактата),

· азотемия (повышение концентрации азотистых шлаков - креатинина, мочевины, мочевой кислоты и аммиака),

· гипонатриемия,

· гипоальбуминемия,

· признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами шока.

Алгоритм оказания неотложной помощина догоспитальном этапе:

- Убрать подушку из-под головы и подложить под ноги. Цель - улучшить кровоснабжение ЦНС;

- Дать кислород увлажнённый и тёплый. Цель - уменьшить гипоксию.

- Обложить грелками, тепло укрыть. Цель - уменьшить теплоотдачу.

- Контроль гемодинамики, температуры, ЧДД. Цель - диагностика осложнений.

- В/в капельно 500-1000мл физраствора или 500мл 9% гидроксиэтилкрахмала (растворы подогреть до температуры тела). Цель - детоксикация, увеличение ОЦК и АД.

- В/в струйно медленно 90-120мг преднизолона или 12-16мг дексаметазона в 10мл физраствора. Цель - ликвидация недостаточности функции надпочечников и гипотонии.

- При неэффективности допамин 200мг или норэпинефрин (норадреналин) 16мг в 250мл физраствора в/в капельно.

- Интубация трахеи или введение ларингеальной трубки и ИВЛ Цель - ликвидация нарушения дыхания при ОДН.

Оценка эффективности вмешательства:показатели гемодинамики улучшились, восстановился диурез.

Госпитализацияв реанимационное отделение в положении лёжа.

ОДН

(Код по МКБ 10- J96).

Острая дыхательная недостаточность - ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать напряжение газов в крови, адекватное тканевому метаболизму.

Острое нарушение проходимости нижних дыхательных путей, обусловленное обтурационным трахеобронхитом, бронхиолитом, может возникнуть при гриппе и других острых респираторных заболеваниях, при тяжелой кори.

Воспалительное набухание слизистой оболочки обычно сочетается со скоплением вязкой слизи и бронхоспазмом.

В случаях бактериальной инфекции нарушение проходимости трахеобронхиальных путей усиливается за счет скопления в их просвете гнойно-казеозных масс.

Пациенты, заболевшие гриппом и имеющие определенные фоновые состояния, которые усугубляют течение острого инфекционного процесса.

По результатам последней пандемии гриппа А (H1N1) такими фоновыми состояниями являются:

· ожирение

· беременность

· особенно в III триместре

· послеродовый период

· сахарный диабет 2-го типа и др.

Наиболее частым синдромом при тяжелых и осложненных формах гриппа является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Она может быть обусловлена:

· сокращением дыхательной поверхности легких;

· обструкцией бронхиального дерева мокротой;

· нарушением диффузных свойств;

· редукцией функционирующих участков (ателектаз, коллапс);

· неполноценной функцией дыхательных мышц;

· нарушением в системе сурфактанта;

· нарушением функции дыхательного центра или блокадой афферентных звеньев регуляции дыхательных мышц;

· несоответствием между вентиляцией и перфузией.

Острая дыхательная недостаточность подразделяют на следующие виды:

· Вентиляционная острая дыхательная недостаточность:

· Центральная.

· Торакоабдоминальная.

· Нейромышечная.

· Легочная острая дыхательная недостаточность:

· Обструктивно-констриктивная:

· верхний тип;

· нижний тип.

· Паренхиматозная.

· Рестриктивная.

· Острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения.

Основными клиническими признаками ОДН являются:

· Одышка

· Акроцианоз

· Потливость

· Тахикардия

· Нарушение ритма дыхания

· Нарушения нервно-психического статуса, который зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза. Клиническая картина ОДН распределяется на три степени:

Степень

· Ощущение недостатка воздуха

· Беспокойство,

· Эйфория.

· Кожа влажная

· Бледная с легким акроцианозом.

· Имеют место нарастающая одышка (25-30 дыханий в минуту)

· Умеренное повышение АД.

· РаC02 снижено до 70 мм рт. ст., РаС02 повышено до 50 мм РТ. ст.

2 степень

· Бред

· Возбуждение

· Галлюцинации

· профузный пот

· цианоз (иногда с гиперемией)

· значительная одышка (ЧДД35-40 мин)

· тахикардия

· артериальная гипертензия.

· РаC02 снижено до 60 мм рт. ст.,

· РаС02 повышено до 60 мм рт. ст.

Степень

· Наступает кома с клоническими и тоническими судорогами

· зрачки широкие,

· значительный цианоз,

· дыхание – поверхностное, частое (более 40 в мин.), и только перед остановкой сердца дыхание становится редким.

· АД резко снижено.

· РаC02 менее 50 мм рт. ст.,

· РаС02 выше 70 мм рт. ст

Приступая к лечению острой дыхательной недостаточности, необходимо в первую очередь выделить:

· кардинальные критерии

· определяющие вид острой дыхательной недостаточности

· динамику ее развития.

Следует выделить основные симптомы, требующие первоочередной коррекции.

Госпитализация при любом виде острой дыхательной недостаточности обязательна!

Общими направлениями терапии любого вида острой дыхательной недостаточности являются:

· Своевременное восстановление и поддержание адекватной оксигенации тканей. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, дать больному воздушно-кислородную смесь (подогрев, увлажнение, адекватная концентрация кислорода). По показаниям его переводят на ИВЛ.

· Использование методов респираторной терапии от самых простых (дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос») до ИВЛ (приставки, приспособления или автоматический респиратор). Верхний обструктивно-констриктивный вид острой дыхательной недостаточности в детском возрасте встречается наиболее часто. Он сопровождает ОРВИ, истинный и ложный круп, инородные тела глотки, гортани и трахеи, острый эпиглотит, заглоточный и паратонзиллярный абсцессы, травмы и опухоли гортани и трахеи.

· Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью заключается в дополнительной поставке кислорода в клетки и органы человека. Нужно такое количество кислорода, чтобы восстановить нормальный уровень кислорода в крови. Это иногда можно сделать при использовании специальной кислородной маски. Такая маска доставляет кислород в соотношении: от 40-60%. При прогрессировании заболевания в течение нескольких часов или дней, может потребоваться маска с большей концентрацией кислорода.

Неотложная помощь.

1. Физиологическое (полусидячее) положение тела.

2. При отеке гортани, стенотическом дыхании – аэрозоль с эфедрином, эуфиллином, гидрокортизоном, натрия гидрокарбонатом; глюкоза 40%-20.0, атропин 0,1%-0.5, изотонический раствор натрия хлорида 20.0., преднизолон 30 мг в/в медленно повторно, форосемид 1% -2.0-4.0. в/в медленно.

3. При бронхоспазме, удушье – эуфиллин 2.4%-10 мл в/в медленно, изотонический раствор натрия хлорида 200.0 в/в капельно, преднизолон 30 мг в/в медленно, димедрол 1.0 в/в, гепарин 5 тыс . ед п/к.

4. Выраженная сердечная недостаточность –панангин 10% -10.0 в/в, коргликон 0.06 %- 1мл в/в медленно.

5. При отеке легких – увлажненный кислород, нитороглицерин 1.0-1.5 сублингвально, морфина гидрохлорид 1% -1-2 мл в/в, при повышении А/Д лазикс 20%-2.0-4.0 или маннитол 60 г в/в, при нормальном или низком А/Д полиглюкин 400.0, гидрокортизон 125 мг в/в капельно.

6. При выделении густой пенистой мокроты - отсос катетером, вставлены через носовые ходы, ингаляторно, эндотрахеально ингаляции трипсина, лидазы, рибонуклеазы в 2-3мл физ. раствора.

7. При геморрагическом отеке легких – гепарин 20-30 тысяч ЕД в сут в/в капельно, аминокапроновая кислота 5%-200.0 в/в капельно, контрикал до 40 тыс тысяч ЕД. в сут в/в капельно.

8. При необходимости ИВЛ.