НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Николай Петрович
2. Дата рождения: 18.09.1966 г.
3. Возраст: 49 лет.
4. Пол: мужской
5. Образование: средне-специальное
6. Профессия: вахтер
7. Место работы: ЛВРЗ
8. Место постоянного жительства: ул. Чертенкова, 149 А, кв. 2.
9. Дата поступления в стационар: 25.02.2016 г.
10. Направлен: врачом ЖД поликлиники.
11. Доставлен в стационар в плановом порядке.
12. Диагноз направившего учреждения: внебольничная пневмония
13. Диагноз при поступлении: внебольничная левостороння нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
14. Клинический диагноз:
Хроническая ишемия мозга II ст, последствия ОНМК, левосторонний гемипарез.
ГБ II cт., АГ IIст., риск 4
Хронический панкреатит
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент поступления:
· выраженную слабость в левой кисти (не может держать предметы, выполнять тонкую работу);
· явную слабость в левой ноге;
· нарушение чувствительности в левых конечностях;
· периодические головные боли.
Жалобы на момент курации:
· явную слабость в левой кисти и левой ноге;
· умеренные боли в левой кисти, появляющиеся преимущественно в вечернее (перед сном) и ночное время;
· нарушение чувствительности в левых конечностях;
· периодические головные боли ноющего характера, появляющиеся при перемени погодных условий, локализующиеся в височной области справа, исчезающие после приема обезбаливающих препаратов.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (АNAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с ноября 2015 г., когда на фоне сильного психоэмоционального напряжения перенес ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом. Восстановление было неполным.
Состоял на инвалидности III группы, недавно на переосвидетельствовании в МСЭ инвалидность была снята.
Направлен в НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО "РЖД" в неврологическое отделение для восстановительного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (АNAMNESIS VITAE)
Общебиографические сведения: родился 18.09.1966 г. вторым ребенком в семьев г. Улан-Удэ. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно. Образование - средне-специальное.
Семейный анамнез: женат, имеет взрослого сына.
Профессиональный анамнез: работает вахтером на ЛВРЗ.
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия считает удовлетворительными.
Питание: регулярное, характер пищи смешанный.
Вредные привычки: курит с 20 лет, злоупотребление алкоголя, наркоманию, токсикоманию отрицает.
Наследственные заболевания: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес ветряную оспу, краснуху.
ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.
Хронические заболевания: ГБ II cт., АГ IIст., риск 4. Хронический панкреатит.
Травмы, операции: в 2002 г. была рвано-размозженная рана левой кисти.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не был. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациента аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см., вес 59 кг. Астенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.
Дыхательная система: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. Тоны сердца звучные, ритм правильный. AД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств.
Пищеварительная система:Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная систем:Почки безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые симптомы
Сознание ясное, больной ориентирован в месте, времени, собственной личности. Контакту доступен.
Головные боли ноющего характера, появляющиеся при перемене погодных условий, локализующиеся в височной области справа, исчезающие после приема обезбаливающих препаратов.
Головокружение, тошнота, рвота не выявлены.
Высшие психические функции не нарушены. К своему заболеванию относится с пониманием. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются.
Менингеальные синдромы не отмечаются.
Очаговые симптомы
· Черепные нервы
I пара (n. olfactorius):Обоняние сохранено. Аносмии, гипосмии не обнаружено.
II пара (n. оpticus):Зрение не нарушено. Грубого нарушения полей зрения не выявлено. Цветовое восприятие в норме.
III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens):Движения глазных яблок в полном объёме. Зрачки: диаметр 5 мм, D=S, прямая реакция на свет живая. Косоглазие, диплопия, нистагм, птоз отсутствуют, паралич взора не выявлен. Плавающие движения глазных яблок, офтальмоплегия, экзофтальм, энофтальм отсутствуют.
V пара (n. trigeminus):Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная) безболезненно. Боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера) не изменена, чувствительность слизистой рта, носа, языка сохранена. Движения нижней челюсти в полном объеме. Роговичный (корнеальный), конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены.
VII пара (n. facialis):Левая носогубная складка сглажена, правая хорошо выражена. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей асимметрии не наблюдается.
VIII пара (n. vestibulocochlearis): Слух сохранен. Шума в ушах, гиперакузии нет.
IX и X пары (n. glossopharingeus, n. vagus): Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Фонация в норме. Артикуляция речи не нарушена. Паралич голосовых связок отсутствует. Вкусовой анализатор: ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) сохранено. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме.
XI пара (n. аccesorius): Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.
XII пара (n. hypoglossus):Язык по средней линии. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярных подёргиваний нет.
· Двигательная система
При определении активных движений больной совершает движения правой ногой и правой рукой в полном объеме и с нормальной скоростью. Левые рука и нога: активные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, движение кисти, стопы и пальцев немного ограничены.
При определении силы мышц в правых руке и ноге сила мышц в норме (5 баллов), в левых конечностях снижена (в кисти 3,5 баллов, в ноге 3,5-4 баллов).
Мышечный тонус разгибателей и сгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов удовлетворительный справа, слева – повышен по спастическому типу.
Рефлексы:
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) справа в норме, слева – повышены.
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) – слева повышен.
Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12) сохранены.
Патологические рефлексы:кистевой рефлекс Россолимо положительный слева. Стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) не выявлены. Клонусов сто и коленных чашечек не выявлено.
· Система координации
В позе Ромбега устойчив.
Пальценосовая проба с мимопопаданием слева, указательная, пяточно-коленная пробы в норме.
· Чувствительная система
Левосторонняя гемигипестезия (слева болевые ощущения менее яркие, чем справа; температурная и тактильная чувствительность слева снижены). Мышечно-суставная чувствительность нарушена слева. Симптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже, называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).