Г е п а р и н а н а т р и е в а я с о л ь

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – процесс остановки кровотечения при повреждении стенки сосуда.

Многоступенчатый (каскадный) процесс

Последовательная цепь ферментативных реакций,

в которой участвуют многочисленные факторы свёртывания

с привлечением на ряде этапов ионов кальция.

Пусковым фактором являются тромбопластины,

освобождаемые при повреждении тканей, тромбоцитов, эритроцитов.

Суть каждого этапа гемокоагуляции – в переводе неактивных факторов в активные,

после чего осуществляется следующий этап.

Гемостаз состоит из четырех последовательных процессов:

1. Локальный спазм сосудов

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов (Сосудисто-тромбоцитарный механизм)

3. Коагуляционный механизм

4. Фибринолиз (Ретракция тромба)

Локальный спазм сосудов

В ответ на повреждение сосуды отвечают спазмом (ограничивает первоначальную кровопотерю).

Спазм обусловлен сокращением гладкомышечных клеток сосудов.

Поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами

Ведет к накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывания

в месте повреждения сосудистой стенки

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов(Сосудисто-тромбоцитарный механизм)

Эндотелий

В нормальных условиях эндотелий сосудов обладает высокой тромборезистентностью.

При застое крови, гипоксии, повреждении стенок сосудов, метаболических изменениях сосудистой стенки эндотелий обладает уникальной способностью менять свойства на тромбогенные.

Повреждение эндотелиального покрова происходит

-в месте ранения сосудов

-в месте появления атеросклеротических бляшек

Субэндотелий

Субэндотелий обнажается при гибели эндотелиальных клеток.

Субэндотелий содержит большое количество коллагена.

В контакте с ним происходят: -активация,

-адгезия,

-распластывание тромбоцитов,

-активация системы свертывания крови.

Тромбоциты

Продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней.

После выхода из костного мозга тромбоциты

-циркулируют в крови

-частично депонируются в селезенке и печени (оттуда - вторичный выход в кровь).

Фосфолипидная мембрана окружает тромбоцит.

В мембрану встроены рецепторные гликопротеины.

Они взаимодействуют со стимуляторами адгезии и агрегации.

Фактор Виллебранда

Синтезируется в эндотелии.

Поступает в кровь и субэндотелиальное пространство.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов зависит от

-транспорта в тромбоциты ионов кальция

-образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты

-образования из мембранных фосфолипидов циклических производных простагландинов

В тромбоцитах образуется -тромбоксан А₂ – стимулятор агрегациии ангиоспазма

В эндотелиальных клетках образуется

-простациклин (PGI₂) – антиагреганти вазодилататор

При повреждении эндотелия сосуда

Адгезия тромбоцитов (прилипание) к сосудистой стенке –

начальный период формирования тромбоцитарного тромба.

Происходит через 1-2 с после повреждения.

В артериях адгезию усиливает фактор Виллебранда.

Активация тромбоцитов

Активированные тромбоциты образуются в процессе адгезии:

изменяется форма тромбоцитов, они превращаются в распластанные отростчатые клетки.

Синтезируют тромбоксан А₂ стимулятор агрегации,

сосудо-и бронхосуживающий фактор

Выделяют из внутриклеточных гранул ионы кальция,

Выделяют из внутриклеточных гранул АДФ.

Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют:

- замедление тока

-агрегация эритроцитов

- увеличение вязкости крови

- увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков и липидов

Адгезии тромбоцитов к эндотелию способствует

- фактор Виллебранда

Он образует «мостик» между нитями коллагена сосудистой стенки и

рецепторами тромбоцита.

Фосфолипаза А₂ отщепляет арахидоновую кислоту от фосфолипидов мембран тромбоцитов.

Арахидоновая кислота превращается в простагландины с помощью ЦОГ (циклооксигеназы).

Простагландины=циклические эндопероксиды трансформируются в тромбоксан А₂

при участии тромбоксансинтетазы.

В эндотелии

Простагландины G₂ и H₂ переходят в простациклин (простагландин I₂) антиагрегант.

Простациклин повышает активность аденилатциклазы тромбоцитов, стимулирует синтез цАМФ.

цАМФ ингибирует фосфолипазы А₂ и С, протеинкиназу С, нарушает освобождение ионов Са²⁺.

Активированные тромбоциты объединяются в агрегат нитями фибриногена.

Образуется т р о м б о ц и т а р н ы й т р о м б.

Тромбоцитарный тромб – группа активированных тромбоцитов,

соединенных друг с другом молекулами фибриногена и

прикрепленных фактором Виллебранда к субэндотелиальному матриксу

в месте повреждения сосудистой стенки.

Агрегация тромбоцитов - соединение тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов (агрегатов) разной величины и плотности.

Во время агрегации активируется сократительный белок тромбоцитов – тромбостенин.

С его участием происходит изменение формы тромбоцитов и их максимальное приближение друг к другу в агрегатах, которые становятся малопроницаемыми для крови.

В зоне повреждения сосудистой стенки образуются нити нерастворимого фибрина,

которые способствуют формированию стабильного тромба.

Агрегации способствуют:

арахидоновая кислота,

тромбин,

тромбоксан А2,

коллаген,

аденозиндифосфорная кислота (АДФ),

серотонин,

адреналин,

норадреналин.

Тромбин, арахидоновая кислота, тромбоксан А2 и коллаген стимулируют секрецию содержимого гранул тромбоцитов – реакцию “высвобождения” и синтез циклических эндоперекисей в тромбоцитах

Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при:

- атеросклерозе

- сахарном диабете

- гипертонической болезни

В процессе агрегации тромбоцитов выделяют 2 фазы – обратимую и необратимую.

1-я фаза – обратимая агрегация –

образование рыхлых тромбоцитарных агрегатов из 10-15 тромбоцитов с псевдоподиями.

Такие агрегаты легко разрушаются и уносятся током крови.

На этом этапе возможна спонтанная дезагрегация.

Наиболее выраженный дезагрегант – простациклин.

(он не инактивируется в лёгких в отличие от других простагландинов).

Концентрация простациклина в крови мала, но этого достаточно для предупреждения образования тромбоцитарных агрегатов в кровеносном русле.

При внутривенном введении синтетического простациклина частично удаётся разрушить свежие тромбоцитарные тромбы.

2-я фаза – необратимая агрегация– образование тромбоцитарных агрегатов.

Происходит при высокой концентрации веществ, вызывающих агрегацию.

циклические эндоперекиси и тромбоксаны

Циклические эндоперекиси (простагландины Pg2 PgH2) и тромбоксаны (ТхА2 и ТхВ2) являются

мощными индукторами агрегации.

3. Коагуляционный механизм.

Тромбоцитарный тромб способен останавливать кровотечение в капиллярах и мелких венах, но

он недостаточно прочен, чтобы противостоять высокому внутрисосудистому давлению

в артериальной системе.

Здесь тромбоцитарный тромб нуждается в быстром дополнительном укреплении фибрином,

который образуется в процессе ферментативного свертывания крови.

Тромбоциты вызывают местную активацию свертывания.

Образуется ф и б р и н н ы й т р о м б.

4. Фибринолиз.(Ретракция тромба)

По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются.

Механизмы фибринолиза восстанавливают кровоток,

удаляя из просвета сосудов тромботические массы.

Тромбоз - патологическая закупорка сосуда агрегатом тромбоцитов или фибриновым тромбом.

Артериальные тромбозы приводят к

ишемическим некрозам тканей

(инфаркт миокарда при тромбозе коронарной артерии).

Венозные тромбозы приводят к

отеку и воспалению тканей

(тромбоз глубоких вен).

Свертывание крови в стеклянной пробирке (in vitro)

Происходит в течение 4-8 минут.

Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА).

При добавлении к такой плазме кальция (рекальцификация) образуется кровяной сгусток

(через 2-4 минуты). Отделяем сгусток, получаем плазму.

Свертывание рекальцифицированной плазмы запускается добавлением тромбопластина.

Это время называется протромбиновое время (в норме 12-14 с).

Свертывание крови может функционировать по 2 механизмам:

Внешний путь – повреждение тканей

Внутренний путь – повреждение сосудов

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты прямого действия – прямо инактивируют тот или иной фактор.

Активны в организме и вне его. Действуют быстро.

Антикоагулянты непрямого действия – тормозят в печени синтез факторов свёртывания крови.

Активны только в организме. Действуют медленно.

ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Гепарина натриевая соль Производные кумарина:

Низкомолекулярные гепарины Варфарин

Надропарин кальций = Фраксипарин Этилбискумацетат=Неодикумарин

Эноксапарин натрий=Клексан Фепромарон

Дальтепарин натрий=Фрагмин Аценокумарол=Синкумар

Препараты, связывающие ионизированный кальций Производные фенилиндандиона:

Гидроцитрат натрия Фениндион=Фенилин

Na2ЭДТА Омефин

только для консервированиядонорской крови.

Протамин-сульфат

Полибрен

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Г е п а р и н а н а т р и е в а я с о л ь

Гепарин - смесь высокомолекулярных сульфатированных мукополисахаридов

-с молекулярной массой 5000-30 000 Дальтон,

Наиболее выраженное антикоагулянтное действие – у гепарина с молекулярным весом 5400 Д.

-имеющих значительный отрицательный заряд (обусловлено высоким содержанием сульфогрупп)

Как фармакологический препарат гепарин выпускается в виде

натриевой или

кальциевой соли (Кальципарин) с активностью 5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл

Гепарин ингибирует практически все фазы процесса свёртывания крови.

1. Ключевое звено – активация естественных антикоагулянтов

(антитромбин III и гепарин-кофактор II).

Образуются комплексы, которые связывают тромбин в крови за несколько секунд.

2. Тормозит образование протромбиназы, угнетая активацию факторов XII, XI, IX, X.

3. Тормозится переход протромбина в тромбин в результате влияния гепарина на факторы

протромбиназного комплекса

4. Угнетает переход фибриногена в фибрин и стабилизирует фибрин.

Уменьшает взаимодействие тромбина с фибриногеном,

ингибирует фибринстабилизирующий фактор ф. XIIIа

(обладая сильным отрицательным зарядом).

5. Влияет на сосудистую стенку –

поддерживает высокий электроотрицательный потенциал интимы.

Другие эффекты гепарина: (обусловлены высокой реакционной способностью)

- Изменение липопротеинового состава крови

(активирует липопротеинлипазу, уменьшая содержание в сыворотке липопротеинов низкой

плотности).

- Изменение гормонального баланса

(увеличение секреции альдостерона, активация паратгормона).

- Противовоспалительное действие

(обусловлено ингибированием некоторых медиаторов воспаления – гистамин, серотонин) и

уменьшением проницаемости сосудов.

- Сосудорасширяющее, болеутоляющее, противогипоксическое действие.

Способы введения

Энтеральное введение - гепарин не всасывается в ЖКТ.

Внутривенное введение - угнетение свёртывания крови наступает сразу и продолжается 4-5 час

Внутривенно капельно – в дозе 25-50 тыс. МЕ в изотоническом растворе хлорида натрия

или 5% растворе глюкозы. При необходимости болюсно 5-10 тыс. МЕ до капельного введения.

Внутримышечное введение - эффект наступает через 15-30 минут и продолжается 6 часов.

Внутримышечное введение не рекомендуется из-за возникновения гематом .

Подкожное введение – через 40-60 минут и продолжается 8-12 часов.

Подкожно – 5 тыс. МЕ при профилактическом назначении 2-3 раза в сутки.

Местно

Для лечения поверхностного тромбофлебита конечностей 2-3 раза в день тонким слоем.

Выводится

почками в виде метаболита – урогепарина (25-50%) и в неизмененном виде.

Активность

определяется биологическим способом,

стандартизуется в МЕ (международных единицах).

1 МЕ – такое количество гепарина, которое препятствует коагуляции 4 мл крови в течение 24 час

1 МЕ соответствует 0,0077 мг чистого гепарина.

Гепарин для инъекций выпускается активностью 5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл.

Применение

1. Состояния гиперкоагуляции, создающие условия для тромбоза.

При сепсисе, шоке, обширных операциях, ожогах, обморожении, искусственном

кровообращении.

2. Лечение тромбозов и тромбоэмболий различной этиологии.

При инфаркте миокарда, в предынфарктном состоянии, при лечении эмболии лёгочной артерии,

При тромбозе периферических вен и артерий, местно – при тромбофлебитах нижних

конечностей.

3. Для предупреждения свёртывания крови при экстракорпоральном кровообращении,

гемодиализе.

4. При острых нефритах у детей для улучшения почечного кровотока и диуреза.

Чувствительность к гепарину увеличивается у больных с заболеваниями печени, почек,

при артериальной гипотонии, в ближайшем послеоперационном периоде.

Во всех случаях контролируется выраженность эффекта

-по коагулограмме (времени свертывания крови) - должно быть в 2-2,5 раза выше нормы

-по изменению тромбоэластограммы

Эффективность гепарина оценивается по времени свертывания или коагулограмме.

Безопасность – по времени свертывания.

При применении средних доз время свертывания проверяют не реже 2 раз в сутки.

При риске развития кровотечения – перед каждой инъекцией при дробном введении.

Побочные эффекты

Геморрагии проявляются

-кровотечениями из ЖКТ,

-гематурией,

-гемартрозами,

-гематомами

Тромбоцитопения –

вследствие внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, индуцированной гепарином.

Образование аутоантител к тромбоцитам.

Аллергические реакции.

Остеопороз – при применении свыше 6 месяцев

(т.к. гепарин усиливает действие паратгормона и связывает ионизированный кальций).