Клиническая и биологическая смерть, их характеристика, принципы реанимации. Биологические и социально-деонтологические аспекты реанимации. Постреанимационные состояния
Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут.
Признаки клинической смерти: кома, апноэ (остановка дыхательных движений), асистолия (прекращение деятельности сердца с исчезновением биоэлектрической активности). Чем короче период между констатацией клинической смерти и началом проведения реанимационных мероприятий, тем больше шансов на жизнь у больного, поэтому диагностика и лечение проводится параллельно: 1)кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам, не реагирующим на свет; 2)апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки; 3)асистолия регистрируется по отсутствию пульса на 2 сонных артериях. Перед определением пульса рекомендуется провести пострадавшему искусственную вентиляцию лёгких.
Аспекты реанимации:
Сердечно-лёгочная реанимация:
1. Базовая СЛР — это обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), проведение искусственной вентиляции лёгких (Breathing) и непрямого массажа сердца (Circulation). Базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим, и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками» (могут проводить непрофессиональные спасатели);
2. Специализированные реанимационные мероприятия (специализированная, или расширенная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии). Специализированная СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приёмов, что и при базовой СЛР, однако с использованием реанимационного оборудования, медикаментов, что и делает её существенно более эффективной:
а)аппаратный способ ИВЛ; б)ручной способ ИВЛ; в)ИВЛ «рот в рот»; г)непрямой массаж сердца; д)прямой массаж сердца; е)внутриартериальное переливание; ж)внутрисердечное введение раствора адреналина; з)дефибрилляция сердца.
Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными наступает биологическая смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. К ранним признакам биологической смерти относятся: 1)Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание), 2) Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше), 3)Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок.
В дальнейшем обнаруживаются трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение, затем трупное расслабление, трупное разложение. Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме.
Биологическая смерть субъекта не означает одномоментную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткое время жизни в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость. Сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, чем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.
Периоды умирания: предагональный период, терминальная пауза, агония, клиническая смерть.
Постреанимационная болезнь - это заболевание, возникающее у пациентов после проведения успешных реанимационных мероприятий по поводу клинической смерти. Проблема становится все более актуальной из-за увеличения числа случаев успешной реанимации (оживления) больных. Главной причиной постреанимационной болезни принято считать глубокую или длительно существующую гипоксию - снижение содержания кислорода в тканях и органах, приводящее к тяжелым патологическим изменениям в них (от нарушения отдельных функций до изменения структуры тканей и органов).
СИМПТОМЫ: Проявления болезни зависят от стадии течения. В постреанимационной болезни выделяют пять основных стадий : 1- в первые 6-8 часов после успешной реанимации наступает фаза нестабильности уровня артериального давления ( артериальное давление часто падает и не обеспечивает нормальный кровоток в тканях- сохраняется синюшность слизистых оболочек, конечностей, может появиться отечность кожи ) и самостоятельного дыхания- оно угнетается и становится редким. Это приводит к ещё большему нарастанию гипоксии, она становится повреждающим элементом для системы свертывания крови с выбросом большого количества противосвертывающих факторов (определить это можно лабораторным методом). По этой причине могут наблюдаться тяжелые кровотечения. Часто в эту стадию наблюдаются внезапные остановки сердца и опасные для жизни нарушения ритма сердца (их выявляют обычно при постоянном мониторном электрокардиографическом контроле за такими пациентами). 2 стадия - относительной стабилизации основных функций организма, когда уровень гипоксии не нарастает, что можно определить лабораторным способом по уровню кислотно-основного равновесия крови и по явному улучшению самочувствия пациента. Также сохраняется высокая опасность кровотечений. Обычно всегда снижено количество выделяемой пациентом мочи. Эта фаза длится до конца первых суток послереанимационного периода. 3 фаза - повреждения органов - при сохранении гипоксии появляются признаки недостаточной работы легки (одышка в виде увеличения частоты дыханий), сердца (одышка в позе лежа, большая частота сердечных сокращений), почек (отеки, накопление в крови продуктов распада- мочевины, креатинина, высокое содержание калия), других органов (могут быть психозы, кровотечения). 4 фаза - нарушение иммунитета- развивается на 3-5 сутки и характеризуется развитием разнообразных воспалительных процессов - от пневмонии до сепсиса. Это связано с повреждением иммунного статуса высокой гипоксией. 5 фаза – исхода - зависит от течения предыдущих фаз и может быть благоприятной и неблагоприятной, что связывают со степенью поражения тканей, органов и систем организма.