Преимущества и недостатки экскреторной урографии
Главное преимущество экскреторной урографии перед ретроградной пиелографией заключается в том, что экскреторная урография позволяет иметь суждение о функции и в известной мере о морфологии почек и верхних мочевых путей с обеих сторон, а также мочевого пузыря, притом без инструментального урологического обследования. Экскреторная урография не вызывает болевых ощущений, свойственных ретроградной пиелографии, и осложнений, встречающихся иногда после нее (например, лихорадки, ознобов, интоксикации).
Хотя в настоящее время цистоскопическое исследование может быть проведено больным любого возраста и, следовательно, может быть выполнена ретроградная пиелография, однако у детей экскреторная урография заслуживает предпочтения перед ретроградной пиелографией.
Экскреторная урография дает весьма ценные показатели при травме мочевых путей. При повреждении почек и мочевых путей, когда больной находится в тяжелом состоянии, производить ретроградную пиелографию крайне нежелательно или невозможно. У таких больных экскреторная урография, не причиняя больному каких-либо серьезных беспокойств, может выявить и вид, и локализацию повреждения.
Обычно на серии урограмм удается видеть, как маленькие чашечки находятся в разных стадиях наполнения и опорожнения. Наличие на урограммах различных контуров чашечек и лоханки, находящихся как в фазе систолы, так и в фазе диастолы, позволяет представить себе их уродинамику, чего нельзя сделать на основании ретроградных пиелограмм.
Следует иметь в виду, что при экскреторной урографии тени мочевых путей оказываются меньшими по объему, более тонкими, нежели при ретроградной пиелографии, при которой почти всегда имеет место некоторое расширение мочевых путей, снижение их мышечного тонуса. При экскреторной урографии не все чашечки одновременно наполняются контрастным веществом полностью и равномерно, а мочеточники содержат контрастную жидкость частично, в разных их сегментах (цистоидах), тогда как на ретроградных пиелоуретерограммах верхние мочевые пути обычно оказываются наполненными контрастной жидкостью на всем протяжении.
К недостаткам экскреторной урографии следует отнести довольно часто наблюдаемое слабое изображение мочевых путей. Однако если больного хорошо подготовить и воспользоваться компрессионной модификацией урографии, то тени мочевых путей на рентгенограмме могут быть выражены отчетливо. При неудовлетворительных данных экскреторной урографии или сомнительных ее результатах необходимо произвести ретроградную пиелоуретерографию.
Экскреторная урография не позволяет выявить небольшие деструктивные изменения в верхних мочевых путях, тогда как ретроградная пиелография в состоянии это сделать. Лишь тогда, когда на экскреторной урограмме имеется достаточно отчетливое изображение мочевых путей, представляется возможным точно судить не только о секреторной и моторной функции почек и верхних мочевых путей, но также в известной степени об анатомическом их состоянии. Наряду с этим во многих случаях заболеваний почек и верхних мочевых путей экскреторная урография не позволяет полностью раскрыть сущность заболевания и должна быть дополнена ретроградной пиелографией.
Итак, значение экскреторной урографии в диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей исключительно велико. Однако урография должна всегда сочетаться с данными клиники и с другими методами исследования больного.
Ретроградную и экскреторную урографию надо рассматривать как важные диагностические методы, дополняющие друг друга. Выбор каждого из них обусловливается многими факторами: состоянием больного, степенью азотемии и функциональных нарушений почек, опытом врача в цистоскопической технике, наличием изменений в пузыре, мешающих катетеризации мочеточников, и др.
УРОСТЕРЕОРЕНТГЕНОГРАФИЯ
Уростереорентгенография — метод рентгеноконтрастного исследования мочевых путей с использованием стереоскопии.
Техника этого исследования заключается в производстве двух снимков (после наполнения мочевых путей контрастным веществом) со смещением рентгеновской трубки в обе стороны на расстояние 3—3,5 см, т. е. на 6—7 см, при всех прочих равных условиях. Оба рентгеновских снимка, сделанных под углом зрения глаз, рассматриваются на специальном стереонегатоскопе или в стереобинокль. Трудность получения идеально одинаковых двух рентгенограмм заключается в существовании динамических изменений в мочевых путях, происходящих за время от первого до второго снимка. Это обстоятельство затрудняет получение четкого стереоскопического эффекта. Однако, несмотря на это, уростереография может оказаться весьма ценной в диагностике различного рода урологических страданий, как нефролитиаз, гидронефроз, туберкулез, опухоли чашечек и почечной лоханки. Уростереорентгенография позволяет установить более точную локализацию болезненного процесса в почке, как-то: туберкулезной каверны, камня, опухоли, что весьма важно для выбора оперативного метода лечения, особенно органосохраняющего.
АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ
Антеградная пиелография — рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.
Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.
Используя в таких случаях чрескожную антеградную пиелографию, удается не только распознать гидронефроз, но и выяснить причину его (стриктура, камень, опухоль). Сочетая антеградную пиелографию с урокимографией, удается получить представление о моторной функции верхних мочевых путей, что является важным для решения вопроса о целесообразности той или иной пластической операции.
Иногда только благодаря антеградной пиелографии представляется возможность распознать новообразование лоханки или опухолевый имплантат в мочеточнике (Goodwin, 1956; А. Я. Пытель, 1958; Granone, 1961; Brazilay et al., 1961). Далее антеградная пиелография показана в случаях, когда другими методами исследования невозможно точно установить уровень стеноза мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предстоящей восстановительной операции.
До антеградной пиелографии производят обзорный снимок и экскреторную урографию, так как с их помощью могут быть выявлены контуры почки, а при некоторой сохранности функции почки — и тень лоханки. Оценка этих предварительных рентгенограмм в отношении размера, формы и положения почки может иметь существенное значение при выборе места пункции лоханки.
Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые зарубежные урологи производят пункцию лоханки в сидячем положении больного, чего мы не рекомендуем). Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10—12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 —1,5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки. Если у больного почка значительна увеличена и в силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует в средней части, медиальнее от продольной ее оси. Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9—12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее — либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п. Если же моча не появляется в шприце, следует тут же произвести рентгеновский снимок, по которому можно будет ориентироваться в местоположении иглы.
Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.
Для лучшей ориентации и получения данных о функциональной способности почки желательно за 10 минут до пункции почечной лоханки ввести внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит о правильно произведенной пункции и о сохранившейся функциональной способности почки.
Мочу из лоханки аспирируют и посылают ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10—20 мл 40—50% раствора сергозина, трийотраста или кардиотраста и движением поршня шприца смешивают содержимое лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию в положении на животе. При необходимости делают рентгеновские снимки на боку и в вертикальном положении больного. При наличии гидронефроза весьма больших размеров может понадобиться ввести в лоханку большее количество контрастного вещества (рис. 57, 58, 59).
| Рис. 57. Уретерограмма. Мужчина 28 лет. Непроходимость мочеточника. Дефект наполнения нижней трети мочеточника (см. рис. 58). |
| Рис. 58. Антеградная пиелограмма. Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на почве варикозного расширения вен системы v. spermatica int. Нефрэктомия. Выздоровление (см. рис. 57). |
| Рис. 59. Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление. |
Однако количество вводимого контрастного вещества должно быть на 5—10 мл меньше количества мочи, аспирированной из почечной лоханки. Это условие необходимо строго соблюдать, так как перерастяжение лоханки опасно тем, что возникающее при этом значительное повышение внутрилоханочного давления может вызвать пиело-ренальный рефлюкс и привести к тяжелым осложнениям.
По окончании исследования из лоханки аспирируют шприцем ее содержимое, а в случае инфицированного гидронефроза по удалении мочи в лоханку вводят антибиотики. Некоторые зарубежные урологи извлекают иглу тотчас же после введения в лоханку контрастного вещества, еще до снимка, и не производят после рентгенографии аспирации содержимого лоханки. Пользуясь такой методикой, они не наблюдали осложнений.
Располагая опытом выполнения антеградной чрескожной пиелографии у 78 больных, мы ни разу не наблюдали каких-либо серьезных осложнений. Об этом также говорят литературные данные последних лет. Все же нужно иметь в виду, что в первые годы внедрения этого метода в практику зарубежными урологами при пункции почечной лоханки наблюдались такие осложнения, как перфорация почечной паренхимы, травма сосудов почки, ошибочная пункция печени и селезенки. Однако, если для пункции лоханки применяется игла небольшого диаметра, обычно даже при случайной пункции указанных органов грозных осложнений и последствий не наблюдается.
Следует иметь в виду, что антеградная чрескожная пиелография не всегда может быть выполнена, так как возможны случаи, когда не удается произвести пункцию лоханки. Так, Casey и Goodwin (1955) сообщили, что у 7 из 55 больных они не смогли пунктировать лоханку. Нам среди 86 больных не удалось пунктировать лоханку у 8 человек, а у 78 больных пункция лоханки была произведена легко. Для чрескожной антеградной пиелографии вместо жидких контрастных веществ может быть использован газ (кислород, углекислота); такое исследование носит название антеградной пневмопиелографии.
Помимо чрескожной пункционной антеградной пиелографии, существует антеградная пиелография, когда контрастное вещество вводят в лоханку по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Этот метод исследования применяют в послеоперационном периоде; его результаты позволяют судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки в мочевой пузырь по мочеточнику и его причинах, а также выявить конкременты, случайно не удаленные во время операции, расположение и протяженность стриктуры мочеточника и т. п. При наличии у больного пиело-(нефро)стомы следует воспользоваться ею для производства антеградной пиелографии. Этот простой метод исследования позволяет весьма часто выявить те или иные расстройства пассажа мочи и своевременно предпринять необходимое лечение.
Антеградную пиелографию обычно производят не ранее 14—15 дней после операции. Периферический конец пиело-(нефро)стомической дренажной трубки обрабатывают спиртом и просвет его закрывают зажимом; центральнее последнего производят пункцию дренажной трубки, по которой вводят контрастное вещество (обычно 6—8 мл). Перерастягивать лоханку нельзя ввиду возможности возникновения пиело-ренального рефлюкса и вспышки пиелонефрита. После введения в лоханку контрастного вещества больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и после этого производят рентгенографию.
При хорошем тонусе верхних мочевых путей обычно через минуту отмечается продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Если тонус верхних мочевых путей еще не восстановился, что выражается в снижении моторной функции чашечек, лоханки и мочеточника, контрастное вещество проникает в мочеточник не ранее 3—4 минут. Определение степени тонуса верхних мочевых путей позволяет врачу решить вопрос о времени удаления у больного дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Следует иметь в виду, что для получения на антеградной пиелограмме истинной картины состояния верхних мочевых путей давление в почечной лоханке при введении в нее контрастного раствора должно быть пороговым, т. е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Поскольку пороговое давление в почечной лоханке стоит очень близко к давлению, выше которого возникают пиелоренальные рефлюксы, необходимо очень осторожно наполнять лоханку при антеградной пиелографии. Появление у больного ощущения тяжести и малейших ноющих болей в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого и, следовательно, не является безразличным. При производстве антеградной пиелографии больной не должен испытывать неприятных ощущений. Для того чтобы избежать при антеградной пиелографии повышения внутрилоханочного давления выше допустимого, предлагаем пользоваться шприцем без поршня. Контрастное вещество из такого шприца проникает в лоханку под действием силы тяжести и по достижении порогового давления его поступление прекращается. После опорожнения почечной лоханки и снижения в ней давления вновь возобновляется поступление в нее из шприца контрастного вещества. Этот прием позволяет установить емкость лоханки, избежать резкого повышения давления в ней и, следовательно, предотвращает возникновение пиелоренальных рефлюксов и других осложнений.
Антеградная чрескожная пиелография находит применение и у детей. А. Ю. Свидлер и Л. И. Снешко (1961) сообщили о результатах антеградной пиелографии у 10 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет при почечном поликистозе, гидронефрозе дистопированной почки, гидронефрозе на почве ахалазии мочеточника и при закрытом пионефрозе туберкулезного происхождения. Из 10 больных только у одного образовался небольшой подкожный абсцесс на месте пункции. Авторы считают, что антеградная чрескожная пиелография у детей, являясь безопасным методом, может применяться с успехом при некоторых урологических заболеваниях.
Применяя как антеградную чрескожную пиелографию, так и пиелографию с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме, мы многократно наблюдали своеобразный феномен — экскреторную урограмму с противоположной стороны. Примерно спустя 15—20 минут после введения контрастного вещества в лоханку исследуемой почки на противоположной стороне появляются тени контрастного вещества, которое заполняет лоханку и чашечки почки. Такой феномен указывает на сохранность форникального аппарата исследуемой почки, обеспечивающего абсорицию контрастного вещества в общий ток кровообращения с последующим выделением его другой почкой. Этот феномен, подтверждающий хорошее функционирование почечной паренхимы на противоположной стороне, имеет важное значение в оценке показаний к соответствующим оперативным вмешательствам.
Антеградная чрескожная пиелография является при соответствующих показаниях весьма ценным диагностическим методом. Столь же большую ценность имеет антеградная пиелография при введении контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. Антеградная пиелография не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей. Однако у некоторых больных антеградная пиелография служит единственным методом исследования, позволяющим правильно распознать заболевание.
УРОТОМОГРАФИЯ
Уротомография (уропланиография, уроламинография, уростратиграфия) представляет собой метод послойной рентгенографии почек, мочевых органов и органов забрюшинного пространства.
Впервые томография была применена в урологической практике Deutschmann (1939). В Советском Союзе этот метод стал внедряться Л. К. Лиссовой и Ю. Г. Единым (1954). При помощи томографии удается преодолеть главные недостатки плоскостной рентгенографии. Часто на обзорном снимке, а также на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах тени почек и мочевых путей вырисовываются нечетко даже при хорошей подготовке больного. Согласно данным Ludin (1961), тень правой почки на рентгенограммах бывает видна менее чем в половине случаев, а тень левой почки — лишь в одном случае из четырех. Наличие на рентгенограммах теней увеличенной печени, селезенки, накладывающихся на тени почек, а также теней содержимого кишечника, особенно газов, порой совершенно исключает правильную интерпретацию рентгенограмм. Томография является методом, который позволяет избежать указанных недостатков обычной рентгенографии.
В настоящее время применяют преимущественно продольную томографию, тогда как поперечная томография еще не нашла широкого применения в урологической практике.
При послойном рентгенологическом исследовании удается избирательно получить на рентгенограмме тени органов, находящихся в исследуемом слое, причем фиксированная на пленке тень является проекцией той части органа, которая попадает в томографический слой (“томографический срез”). Измеряя высоту последнего, удается получить тени других отдельных срезов исследуемого органа.
Самым важным срезом при томографии почек (нефротомография) является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Такой срез называется основным томографическим срезом почки. Помимо основного среза, производят дополнительные с разностью расстояния 0,5 см. Так как эти 0,5 см равнозначны для пространства выше и ниже основного среза, то томографический шаг в 1 см можно считать вполне достаточным для детального исследования почек и нижних мочевых путей; при таком томографическом шаге удается уловить возможные изменения на томограммах. Специальной подготовки больного для уротомографии не требуется.
Для производства нефротомографии больного укладывают на стол томографа на спину. Необходимо согнуть ноги в коленях до 90°, для того чтобы уменьшить степень поясничного лордоза и тем самым уменьшить угол, образуемый фронтальной плоскостью почек и фронтальной плоскостью тела больного. Измеряют высоту тела в сантиметрах от уровня стола до точки пересечения срединно-ключичной линии с, реберной дугой. Эту высоту делят на 4 равные части. Проекции почек располагаются во второй четверти снизу, что обычно соответствует 5—9.см от плоскости стола. Левая почка расположена ближе кзади, чем правая, в силу чего основной томографический срез для каждой почки различен; эта разница обычно составляет 1,5—-2 см. Поэтому при производстве нефротомографии необходимо учитывать анатомические особенности для правильного выбора основного томографического среза каждой почки в отдельности. В среднем приходится производить 3—4 снимка.
Производя нефротомографию при вентро-дорсальном ходе луча, необходимо учитывать следующее обстоятельство. Хотя левая почка в норме и несколько больше правой, тень ее на рентгенограмме может быть равна тени правой почки или даже несколько меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища, чем правая, особенно у тучных субъектов. При положении больного на животе наблюдается обратная картина. Этот феномен обусловлен особенностью проекции почки на рентгеновскую пленку: чем дальше орган расположен от плоскости пленки, тем тень его будет больше.
В тех случаях, когда томограммы, произведенные в положении больного на спине, не дают четкого представления, желательно произвести исследование в положении на боку и на животе. При производстве уротомографии на боку ноги больного должны быть согнуты с тем, чтобы уменьшить поясничный лордоз.
Располагая данными уротомографии, произведенной в положении на боку и на спине, можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что весьма важно для топической диагностики. Особенно четко это может быть представлено при сочетании продольной томографии с поперечной томографией, и в этом отношении поперечная томография должна найти более широкое применение в урологической практике.
Помимо исследования почек, послойный метод рентгенографии может быть с успехом применен для исследования мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы.
В табл. 3 приведены ориентировочные данные в отношении основного томографического среза различных органов мочеполовой системы.
Таблица 3