ПНЕВМОРЕН, ПРЕСАКРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ, ПНЕВМОПЕРИЦИСТОГРАФИЯ
При необходимости иметь отчетливое представление о наружных контурах почек, надпочечников, мочевого пузыря, простаты применяют различные методы инсуффляции газа в забрюшинное или околопузырное пространство с последующей рентгенографией. Наибольшее распространение получили пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум и пневмоперицистография.
Впервые Rosenstein в 1921 г. предложил вводить с диагностической целью в околопочечное пространство воздух при помощи поясничной пункции. Этот способ позволяет получить на рентгенограмме отчетливое изображение контуров почки и получил название пневморен или пневморадиография почечного ложа. В 1924 г. Л. С. Фаин на XVI съезде российских хирургов предложил с той же целью вводить в околопочечную клетчатку кислород или углекислый газ.
В настоящее время в качестве контрастных веществ, вводимых в забрюшинное пространство, применяют кислород и углекислый газ. Применять воздух, азот, гелий не следует, так как это может привести к эмболии.
Газ в забрюшинную клетчатку вводят с помощью различных приспособлений. Чаще всего для этой цели используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса либо два бобровских аппарата, соединенных резиновой трубкой, один из которых наполнен стерильной жидкостью, а другой — вводимым больному газом. Наконец, вводят газ при помощи шприца Жане, соединенного трехходовым краном с кислородной подушкой и системой для введения газа больному.
Введение газа больному должно производиться под контролем гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, аускультация сердца и т. д.). Перед исследованием должны быть приготовлены соответствующие лекарственные препараты для борьбы с возможными осложнениями (эмболия, коллапс).
Техника пневморена. В положении больного на боку с подложенным под поясничную область валиком производится пункция околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю m. sacrospinosus и под нижним краем XII ребра. Техника пункции аналогична технике паранефральной блокады. Перед введением газа следует инъецировать 100 мл 0,25% раствора новокаина в околопочечное пространство, что уменьшит неприятные ощущения у больного в момент пункции. После того как пункция произведена, необходимо убедиться, что конец иглы действительно находится в паранефральной клетчатке; на это будут указывать маятникообразные движения иглы при дыхании, а также свободное введение и отсутствие обратного вытекания раствора новокаина. Следует обращать внимание на то, чтобы при пункции не произошло повреждение кровеносного сосуда или почки; при появлении крови из иглы исследование должно быть прекращено.
Через иглу в околопочечную клетчатку медленно вводят кислород или углекислый газ в количестве от 150 см3 (у детей) до 500 см3 (у взрослых). Обычно, чтобы получить хорошее изображение контуров почки взрослого человека, требуется в среднем 350 см3 кислорода. Рентгенограммы производят спустя 10—15 минут после окончания введения газа, а затем, в случае необходимости, спустя примерно 6, 12 и 24 часа. Если больного уложить на ту сторону, куда был введен кислород, то спустя 2—3 часа можно получить изображение контуров противоположной почки. Лучшее изображение получается при введении кислорода в правую околопочечную клетчатку.
Противопоказаниями к пневморену являются тяжелое состояние больного, острые воспалительные процессы в забрюшинной и околопочечной клетчатке, злокачественные опухоли, почки больших размеров.
Как и каждый метод инструментального исследования, пневморен таит в себе возможность некоторых осложнений: газовой эмболии, коллапса, повреждения иглой почки, печени, развития забрюшинной большой гематомы. Любое подозрение на повреждение указанных органов является абсолютным противопоказанием для введения газа.
Пресакральный пневморетроперитонеум (пресакральная пневмография, ретроперитонеальная эмфизема). Под пневморетроперитонеумом понимают введение газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана с раз личными слоями ретроперитонеального пространства. Чаще пользуются кислородом. Этот метод дает возможность исследовать рентгенологически тазовые органы, опухоли и кисты в малом тазу, почки, надпочечники, забрюшинные опухоли, поджелудочную железу, желчный пузырь, частично кишечник, а также средостение и органы грудной клетки. Введение кислорода в забрюшинное пространство дает возможность исследовать не только почки и надпочечники, но и все содержимое этого пространства. Пресакральный пневморетроперитонеум, предложенный в 1947 г. Ruiz-Rivas, нашел весьма широкое распространение. Достаточно сказать, что ни один из рентгенодиагностических методов, предложенных за последние 15 лет, не применяется так часто, как пневморетроперитонеум. Так, Lencutia в 1952 г. сообщил о 5000 раз успешного применения этого исследования, Ruiz-Rivas (1947—1950) за 5 лет произвел 2000 раз пневморетроперитонеум. По данным Landes и Ransom (1957), 321 урологом США за 3 года пресакральный пневморетроперитонеум произведен у 9201 больного. Н. М. Перлов к 1960 г. располагал опытом применения пневморетроперитонеума у 500 больных и т. д.
Подготовка больного к пневморетроперитонеуму заключается в очищении кишечника с помощью клизм накануне и в день исследования. Исследование производят натощак. Сначала делают обзорный снимок в положении стоя, затем больного кладут на стол в коленно-локтевом положении с приподнятым тазом (предпочтительнее этот вариант положения, благодаря равномерному распределению газа) либо в положении на правом боку. Операционному столу придают небольшое положение Тренделенбурга с тем, чтобы вводимый газ не распространялся быстро в поддиафрагмальное пространство, что вызовет затрудненное дыхание, а у больных с гипертонией может повлечь за собой коллапс. Далее анестезируют кожу и подлежащую клетчатку раствором новокаина в зоне между копчиком и анусом.
Кислород вводят через иглу, введенную в пресакральную клетчатку, в точке, расположенной на уровне крестцово-копчикового соединения на 1—2 см в сторону от бокового края крестца, либо через промежность в точке, находящейся на середине линии, проведенной между анусом и вершиной копчика (примерно на 1 см кпереди от вершины копчика). После пункции lig. anococcigei иглу продвигают не глубже, чем на 4—5 см, пользуясь ограничителем. Целесообразнее вводить иглу и по ней кислород в пресакральную клетчатку после того, как будет предварительно введен указательный палец в прямую кишку. Это позволяет легко осязать положение иглы в пресакральном пространстве и поступление в него кислорода.
Необходимо остановиться на некоторых деталях пункции и техники введения кислорода в пресакральную клетчатку. В момент инъекции раствора новокаина, азатеминсуффляции кислорода пальцем, введенным в прямую кишку, ощущается нарастающая инфильтрация параректальной клетчатки, что указывает как на беспрепятственное проникновение в клетчатку новокаина, так и на правильное расположение иглы. Во время анестезии и в момент самой пункции необходимо следить за тем, не появится ли кровь в шприце при потягивании его поршня. Появление крови в шприце или выделение крови из отверстия пункционной иглы указывает на повреждение сосудов и, следовательно, представляет противопоказание к введению кислорода.
Перед введением газа необходимо убедиться в том, что в системе действительно находится кислород. С этой целью следует струю газа направить по резиновой трубке на тлеющую спичку, и если в системе находится чистый кислород, то спичка, несмотря на сильную струю газа, вспыхнет и будет гореть ярким пламенем.
Количество вводимого кислорода в среднем колеблется от 1200 до 1800 см3. Целесообразно пользоваться расчетом вводимого кислорода, исходя из веса больного: около 20 см3 на 1 кг веса (Э. М. Шимкус, 1961).
Вводить кислород в пресакральную клетчатку следует медленно, в течение 10—15 минут, под небольшим давлением. Распространение газа по ретроперитонеальной клетчатке контролируют либо рентгеновским просвечиванием, либо перкуссией поясничных областей. При распространении кислорода по забрюшинной клетчатке тупость в поясничной области постепенно сменяется тимпанитом.
В момент введения кислорода больные ощущают распирание в пояснице и в латеральных отделах туловища, а также несколько стесненное дыхание.
Как в момент инсуффляции кислорода, так и в течение всего времени производимого исследования необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, чтобы не просмотреть первых признаков возможных осложнений и, следовательно, не упустить момента для своевременного принятия надлежащих мер.
После окончания введения кислорода в забрюшинное пространство больного медленно и осторожно, не выводя из положения Тренделенбурга, укладывают на левый бок, а затем на спину, и лишь после этого столу медленно придают горизонтальное положение. Если после этого состояние больного остается удовлетворительным, его транспортируют в рентгеновский кабинет.
Спустя 40—60 минут после инсуффляции кислорода производят рентгенографию. Если оказывается, что с той или другой стороны в забрюшинном пространстве кислорода мало, следует положить больного на противоположный бок с тем, чтобы кислород распространился равномерно.
По окончании исследования больного на каталке доставляют в палату и он в течение суток находится на постельном режиме. Высоко приподнимать головной конец кровати не следует во избежание подкожной эмфиземы шеи, лица, верхней половины грудной клетки.
Противопоказаниями к пневморетроперитонеуму являются общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая декомпенсация, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, пониженная свертываемость крови, тяжелые формы атеросклероза (повышенная хрупкость сосудов), большие опухоли почек.
Относительными противопоказаниями служат значительное варикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни. При указанных страданиях пневморетроперитонеум должен производиться с большой осторожностью.
Следует помнить, что, несмотря на ценные диагностические данные, какие позволяет получить пневморетроперитонеум, и относительную простоту исследования, могут иногда наблюдаться осложнения, порой весьма тяжелые, вплоть до летального исхода.
Хотя осложнения наблюдаются весьма редко, не следует о них забывать. Как с целью профилактики осложнений, так и для скорейшего оказания помощи в случае их возникновения целесообразнее всего производить инсуффляцию газа в хорошо оснащенной перевязочной или операционной. Строгое соблюдение техники исследования и правильный выбор показаний к пневморетроперитонеуму позволяют избежать осложнений.
Пневморетроперитонеум позволяет получить хорошее изображение контуров почек и надпочечников, особенно если данное исследование сочетается с экскреторной урографией, ретроградной пиелографией и томографией, а иногда с ангиографией (рис. 64, 65, 66). В комбинации с томографией пневморетроперитонеум дает наиболее четкие изображения. В монографиях Cocchi (1957) и Teichmann (1959) убедительно показана большая ценность пневморетроперитонеума в комбинации с томографией.
Рис. 64. Пресакральный пневморстроперитонеум. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 49 лет. Над левой почкой виден нормальный надпочечник треугольной формы.
Рис. 65. Пресакральный пневморетроиеритонеум в сочетании с экскреторной урографией. Женщина 34 лет. Нормальная картина.
Рис. 66. Пресакральный пневморетроперитонеум в сочетании с томографией. Женщина 46 лет. Подозрение на опухоль левой почки. Опухоль исключена. Так называемая горбатая почка слева. Вариант развития.
Пневморетроперитонеум позволяет диагностировать аплазию и гипоплазию почки, сморщенную почку, опухоль и кисту почки при условии экстраренального их роста, а также новообразования надпочечников. Применение пневморетроперитонеума в диагностике почечного туберкулеза, нефролитиаза, гидронефроза следует считать излишним. Даже в тех случаях, когда пневморетроперитонеум дает отчетливые диагностические признаки, при таких страданиях, как нефролитиаз, пиелонефритическая сморщенная почка, аномалии почек (подковообразная почка, тазовая дистопия почки и др.), показания к нему должны быть максимально сужены, ибо и эти заболевания и аномалии легко могут быть распознаны обычными методами без каких-либо осложнений.
Единственными заболеваниями, при которых пневморетроперитонеум незаменим, являются опухоли надпочечников и новообразования клетчаточных забрюшинных пространств. Благодаря этому методу исследования удается дифференцировать указанные новообразования с опухолями почки, поджелудочной железы и органов брюшной полости. В случае нефроптоза тень надпочечника всегда находится на своем обычном месте и никогда не смещается вместе с почкой, в то же время почка может быть смещена книзу за счет давления на нее опухоли надпочечника.
Ввиду значительного непостоянства анатомического положения, размеров и форм надпочечников, следует с известной осторожностью судить об их патологических изменениях. Иногда при пневморетроперитонеуме в области левого подреберья можно наблюдать округлую интенсивную тень, редко превышающую 4—5 см в диаметре. Эту тень легко принять за опухоль надпочечника — феохромоцитому, особенно если имеются какие-либо клинические симптомы, говорящие в пользу ее, или за параганглиому. Как говорилось выше, эта ложная тень обусловливается славшимся, сократившимся “голодным” желудком, дно которого и имитирует эту тень. Нередко при пневморетроперитонеуме в области ворот почки приходится видеть тень, которая может быть ошибочно расценена как опухолевая, в частности зависящая от параганглиомы, особенно если больной страдает гипертонией. Весьма часто подобная тень обусловлена наличием плотной жировой клетчатки у ворот почки. На повторно производимых рентгенограммах, по мере все большего распространения газа в забрюшинной клетчатке, указанная тень может исчезнуть. Лишь стойкое повторение тони в области ворот почки на рентгенограммах, произведенных в разные сроки и в различных проекциях, позволяет высказаться в пользу опухолевого процесса.
Непроникновение газа в паранефралное пространство указывает на наличие рубцово-воспалительных изменений или опухолевой инфильтрации в этой области.
За последние годы предложено несколько модификаций пневморетропоритонеума. Так, Р. В. Арсеньев (1958) предложил вводить кислород в забрюшинное пространство через запирательные отверстия, взяв за основу метод А. Л. Стуккея — новокаиновую блокаду околопузырной клетчатки через запирательное отверстие.
Методика введения газа в паравезикальную клетчатку через запирательное отверстие заключается в следующем. Больного укладывают на спину с разведенными ногами. После местной новокаиновой анестезии промежностно-бедренной области в зоне несколько ниже промежностно-бедренной переходной складки, в углублении между m. adductor magnus и т. gracilis, производят пункцию по направлению к наружному краю лобкового бугорка. После прокола запирательной мембраны анестезируют раствором новокаина паравсзнкальную клетчатку, а затем вводят в нес кислород в количестве 300—500 см3 с каждой стороны. На произведенных вслед за этим рентгенограммах бывают видны наружные контуры мочевого пузыря. Если это исследование сочетается с введением кислорода и в мочевой пузырь, то ясно вырисовываются внутренние контуры пузыря, что позволяет распознать локализацию и протяженность в нем новообразовательного процесса. В последующем кислород постепенно распространяется кверху в забрюшинную и околопочечную клетчатку. Сделанный в это время снимок позволяет запечатлеть контуры почек, надпочечников и других органов.
Если данный метод введения газа в паравезикальную клетчатку может быть рекомендован для получения перицистограммы, то применение его .для выявления контуров почек и надпочечников не имеет никакого преимущества перед классическим методом пневморетроперитонеума по Ruiz-Rivas как по результатам исследования, так и но технике его выполнения.
Путем пресакрального пневморетроперитонеума все же не удается получить отчетливого изображения органов малого таза, тогда как это порой необходимо, например, для диагностики опухолевых поражений простаты, семенных пузырьков и мочевого пузыря. Однако если произвести больному пневморетроперитонеум в тренделенбурговском положении и сочетать его с кислородной цистографией, то удается выявить контуры предстательной железы (метод Ichikawa). Получить же при этом заполнение газом околопузырной клетчатки по окружности пузыря невозможно и поэтому не удается выявить контуры его на всем его протяжении.
С целью получения рентгеновского изображения наружных контуров мочевого пузыря пользуются методикой, предложенной True, Paleirac и Grasset (1962). Эта методика перицистографии является наиболее простой по технике выполнения и дает хорошие результаты.
Сейчас же над симфизом производят под новокаиновой анестезией пункцию брюшной стенки и перпендикулярном направлении, а затем направляют иглу параллельно задней поверхности лобкового сочленения. При этом удается легко проникнуть в ретциево пространство, а затем, продвигая иглу книзу, нежно перфорировать lig. pubo-vesicalo. После этого по игле вводят в клетчатку 500—600 см3 кислорода. Вводить газ следует с теми же предосторожностями, как и при пресакральном пневморетроперитонеуме.
True, Paleirac и Grasset (1962) справедливо считают, что для получения изображений контуров почек и надпочечников следует применять пресакральный пневморетроперитонеум, а для получения изображения контуров органон таза нужно отдать предпочтение позадилобковому методу введения кислорода в околопузырную клетчатку.
Позадилобковую перицистографию следует признать более совершенной и более безопасной по сравнению с надлобковым введением газа в околопузырную клетчатку. Последний метод был предложен Camerini (1952); этот автор рекомендовал его в комбинации с томографией, назвав пневмостратиграфией. Промежностный путь введения газа для перицистографии предложен И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким (1936).
Наиболее отчетливые изображения стенок пузыря удается получить при сочетании перицистографии с кислородной цистографией и тазовой флебографией. Сочетание этих трех методов порой является единственным способом, позволяющим решать вопрос о выборе наиболее целесообразной операции при опухолях мочевого пузыря, семенных пузырьков и др.
Пресакральный пневморетроперитонеум, пневморен, пневмоперицистография являются ценными методами исследования, позволяющими в ряде случаев разрешать сложные вопросы диагностики и выбора тактики лечения. Эти методы, как и прочие урорентгенологические способы исследования, имеют свои показания и противопоказания, не исключая друг друга. Так, пресакральный пневморетроперитонеум не исключает применения пневморена, когда речь идет о необходимости обследовать одну какую-либо сторону забрюшинного пространства, одну почку или надпочечник и наоборот. Каждый из указанных методов исследования имеет свои недостатки и преимущества. Выработка наиболее четких показаний к их применению только повысит их диагностическую ценность.
ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Почечная ангиография, широко известная под названием транслюмбальной или трансфеморальной аортографии, была предложена Dos Santos в 1929 г. С 1942 г. этот метод исследования стал постепенно внедряться в урологическую практику. Особенно широко почечная ангиография стала применяться за последние 15 лет. Этому благоприятствуют высокое развитие техники, усовершенствование рентгеновской аппаратуры и специальных приспособлений, облегчающих исследование, а также наличие малотоксичных контрастных веществ, пригодных для ангиографии. Наряду с этим большая диагностическая ценность данного метода расширяет показания к его применению и увеличивает количество сторонников почечной ангиографии.
В нашей стране почечная ангиография была внедрена в практику урологической клиникой II Московского медицинского института с февраля 1955 г. (А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин, 1956). Благодаря применению портативной приставки-кассеты для серийной почечной ангиографии, предложенной Н. А. Лопаткиным и А. П. Жирновым, этот метод сделался легко доступным и находит все большее и большее применение в практике урологических учреждений Советского Союза.
В зависимости от способа введения в аорт контрастного вещества различают транслюмбальную аортографию (Dos Santos, 1929), когда заполнение рентгеноконтрастным веществом аорты и ее ветвей осуществляется путем пункции аорты со стороны поясницы (рис. 67), и ретроградную (трансфеморальную) аортографию (Ichikawa, 1938; Seldinger, 1953), при которой контрастное вещество вводят в аорту путем пункции бедренной артерии с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка) (рис. 68). Эти два метода почечной ангиографии в настоящее время применяются чаще всего.
Рис. 67. Схема транслюмбальной почечной ангиографии.
Рис. 68. Схема трансфеморальной почечной ангиографии по Сельдингеру.
Почечная ангиография является ценным функциональным и морфологическим методом диагностики. Помимо выявления особенностей ангиоархитектоники, она позволяет определить функциональную способность почек в тех случаях, когда другими методами исследования сделать это не удается. Ее следует применять тогда, когда другие методы рентгенодиагностики не в состоянии установить характер заболевания. Почечная ангиография не исключает диагностических возможностей ретроградной пиелографии или экскреторной урографии; она дополняет их либо приходит им на смену там, где они оказываются несостоятельными.
Показания. Почечная ангиография показана:
1. когда невозможно произвести ретроградную пиелографию, а экскреторная урография не устанавливает вида и степени заболевания;
2. в случаях почечной гематурии, этиологию которой нельзя установить другими методами;
3. при подозрении на опухоль почки, преимущественно в корковом веществе ее;
4. при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты ее;
5. при гидронефрозе с целью определения этиологии его, степени сохранности почечной паренхимы и допустимости резекции добавочного сосуда, исходя из масштабов кровоснабжения почки основной и добавочной артерией;
6. при туберкулезе почки, когда решается вопрос о возможности и уровне резекции в зависимости от ангиоархитектоники ее;
7. при сложных аномалиях почек;
8. при гипертонии неясной этиологии;
9. при нефрогенной гипертонии для установления ее вида, характера поражения почечной артерии (стеноз, атеросклеротические изменения, аневризма и др.);
10. при опухолях надпочечников и других забрюшинных новообразованиях.
Противопоказания. Транслюмбальная пункция аорты противопоказана при резко выраженном атеросклерозе ее. Повышенная чувствительность организма к йоду и резко выраженный тиреотоксикоз, прогрессирующая тяжелая почечная недостаточность, тяжелая степень недостаточности печени, активный туберкулез легких и тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности являются противопоказанием к почечной ангиографии.
С целью выявления возможной идиосинкразии к йоду обязательно предварительное проведение пробы на скрытую повышенную чувствительность каждого больного к йоду.
Техника транслюмбальной аортографии. За 30 минут до исследования больному делают инъекцию 1 мл 1 % раствора морфина и непосредственно перед исследованием 1 мл 1% раствора омнопона. Больного укладывают вниз животом на горизонтально расположенный рентгеновский стол с вытянутой вдоль туловища левой рукой и отведенной в сторону правой рукой, на которой регистрируют артериальное давление и пульс. Исследование производят под местной анестезией.
Для почечной ангиографии не требуется какого-либо сложного технического оснащения. Она с успехом может быть выполнена при наличии рентгеновского аппарата типа УРДД-110 отечественного производства и простым кассетным приспособлением Н. А. Лопаткина и А. П. Жирнова, позволяющим произвести серийные снимки с очень короткими интервалами времени (3 снимка в 2 секунды). Первые две рентгенограммы производят в течение первых 2 секунд, т. е. во время введения в аорту контрастной жидкости, третью рентгенограмму — тут же после введения всего количества контрастной жидкости, четвертую — спустя 3—5 минут после первой.
В качестве контрастного вещества применяют наши отечественные препараты — трийотраст (70%), кардиотраст (70%) и зарубежные — диодон (70%), гипак (70%), урокон (70%), диатризоат натрия (70%), дийодраст (70%) и др. Для получения четкого изображения сосудов почек вполне достаточно ввести в аорту 20—25 мл контрастной жидкости со скоростью 10 мл в секунду.
Пункцию аорты производят иглой, имеющей длину 15 см и диаметр 1,8 мм. Пунктируют аорту со стороны поясницы, отступая влево на 8—9 см от остистых отростков позвонков и на 2—4 см от нижнего края XII ребра. Острие иглы должно направляться к телу I поясничного позвонка. На пути следования игла может встретить два костных препятствия. Первое препятствие на глубине 4—5 см обусловлено поперечным отростком позвонка; в этом случае иглу направляют более отвесно на 1 см, а затем придают ей прежнее направление к телу позвонка. Второе костное препятствие, обусловленное телом позвонка, может встретиться на глубине 8—9 см. В таком случае иглу оттягивают на 1—2 см назад и придают ей более отвесное направление, чтобы острие ее отошло в латеральную сторону и скользнуло по телу позвонка. При дальнейшем продвижении иглы на глубине 11 —15 см часто удается ощутить пульсацию аорты. После дополнительной анестезии раствором новокаина парааортальной клетчатки пунктируют аорту. Доказательством пункции аорты является ощущение провала, подобно проколу твердой мозговой оболочки при спинномозговой пункции. Тут же из иглы выбрасывается кровь пульсирующей струей.
Во избежание тромбирования иглы и тромборбразования в сосудах вводят в аорту раствор гепарина (в разведении 10 000 единиц на 2 л физиологического раствора) в течение всего периода исследования. Этот раствор поступает в аорту по каплям из банки, подвешенной на высоте 1,5 м.
Перед введением в аорту контрастной жидкости уровень стояния иглы контролируют тут же произведенной рентгенограммой. Затем,в аорту вводят 5 мл 0,5% раствора новокаина. Это предупреждает спазм аорты и ее ветвей, который может возникнуть в ответ как на пункцию аорты, так и на введение в нее контрастной жидкости. Только убедившись в соответствии избранной экспозиции данному больному и в правильном положении иглы по контрольной рентгенограмме можно вводить контрастную жидкость в аорту.
Перед самым введением контрастной жидкости больному приказывают не дышать. Рентгенография начинается после того, как в аорту введено 10 мл контрастной жидкости. Вторую рентгенограмму производят немедленно в конце введения всего количества контрастной жидкости, третью — тут же вслед за второй. Последующие рентгенограммы производят через 1—5 минут, в зависимости от показаний. Иглу удаляют в два приема и только тогда, когда рентгенограммы проявлены и качество их отвечает нужным требованиям. В случае необходимости можно повторить введение контрастной жидкости в аорту, однако общее количество препарата не должно превышать 1 мл на 1 кг веса больного.
Техника трансфеморальной аортографии. Этот вид почечной ангиографии может быть осуществлен либо путем обнажения и пункции бедренной артерии, либо путем чрескожной пункции ее (метод Seldinger). Мы пользуемся обоими вариантами, т. е. обнажением бедренной артерии в скарповском треугольнике и пункцией ее на глаз, либо чрескожной пункцией артерии с последующим введением в аорту сосудистого зонда и по нему контрастного вещества.
Линейным разрезом в скарповском треугольнике рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию бедра. Мышцы тупо раздвигают, благодаря чему обнажают бедренную артерию и вену. Бедренную артерию не следует мобилизовать циркулярно, а достаточно выделить переднюю ее стенку на протяжении 1,5—2 см. Артерию пунктируют сосудистым троакаром конструкции НИИЭХАИ. По троакару вводят в артерию полый зонд соответствующего диаметра, после чего троакар удаляют, а зонд постепенно продвигают вверх в аорту до уровня отхождения почечных артерий. Производят контрольную рентгенографию с целью определения уровня стояния верхнего конца сосудистого зонда в аорте. Затем по зонду вводят 5 мл раствора новокаина и вслед за ним рентгеноконтрастное вещество. Рентгенография должна начинаться с момента введения 7 мл контрастной жидкости. Последнюю вводят с максимальной быстротой. Периоды производства рентгенограмм те же, что и при транслюмбальной аортографии: в момент введения жидкости — 2 рентгенограммы, а третья в конце введения. Пункционная рана артерии обычно имеет маленький диаметр и требует наложения только одного шва на адвентицию с целью остановки кровотечения.
Описанная методика значительно упрощает технику зондирования аорты, и делает ее легко доступной для врача и безопасной для больного. Метод Сельдингера (Seldinger, 1953), заключается в чрескожной пункции бедренной артерии специальной иглой и введении по ней проводника для продвижения по нему полого зонда в брюшную аорту. У больных артериальной гипертонией после удаления из сосуда катетера, несмотря на длительное прижатие места пункции, иногда наблюдаются межфасциальные и подкожные гематомы.
После транслюмбальной аортографии, в зависимости от самочувствия больного, ему разрешают ходить на 2-е сутки, а после трансфеморальной аортографии — на 4-е сутки. На протяжении ближайших 3—5 дней следует производить больным обычные анализы мочи и крови.
В результате серийной почечной ангиографии представляется возможность судить о четырех фазах циркуляции контрастной жидкости в почке и мочевых путях. Вначале получаем изображение почечных артерий и их ветвей — артериограмму (рис. 69), затем — изображение почечной паренхимы в виде плотной тени — нефрограмму (рис. 70), далее удается зафиксировать момент оттока по венам контрастной жидкости — венограмму и, наконец, экскреторную урограмму. Изучение всех стадий циркуляции контрастной жидкости в почке имеет большое диагностическое значение (рис. 71, 72, а, б).
Рис. 69. Почечная ангиография (транслюмбальный метод). Мужчина 39 лет. Артериографическая фаза. Нормальные почечные артерии и их ветви.
Рис. 70. Почечная ангиография (транслюмбальный метод). Мужчина 39 лет. Нефрографическая фаза. Нормальная функция почек.
Рис. 71. Транслюмбальная почечная ангиография. Женщина 36 лет. Артериографическая фаза.
Рис. 72. Транслюмбальная почечная ангиография. Мужчина 34 лет. а — артериографическая фаза, нормальная; б — 
нефрографическая фаза, нормальная.
Помимо приведенных двух видов почечной ангиографии, иногда прибегают к операционной почечной вазографии [ангиография на обнаженной во время операции почке по Alken и Sommer (1950)], но значительно чаще к селективной почечной ангиографии. При последней путем трансфеморального или трансбрахиального зондирования аорты и одной какой-либо почечной артерии с последующим введением в нее контрастного вещества удается получить избирательную ангиограмму одной почки (рис. 73). Этот метод ангиографии часто применяется в итальянских клиниках (Chiaudano, 1955; Malchiodi et al., 1957; Morino, 1960; Meinardi и Bubbio, 1962).
Рис. 73. Селективная почечная ангиография (брахиально-аортальный метод). Нормальная ангиограмма (Meinardi, Bubbio, 1962).
Удовлетворительными ангиограммами, на основании которых могут быть сделаны правильные диагностические заключения, являются такие, на которых видно равномерное заполнение контрастной жидкостью аорты и почечных артерий. При изолированном заполнении артерии той почки, в которой предполагается патологический процесс, исследование может считаться полноценным, если известно функционально-морфологическое состояние другой, противоположной почки на основании данных хромоцистоскопии, ретроградной пиелографии, экскреторной урографии. Заполнение контрастной жидкостью артерии только здоровой почки при незаполнении или неравномерном заполнении соответствующего отрезка аорты является показанием к повторному исследованию.
Ангиографические признаки нормальной почки. Артериальное кровоснабжение почечной паренхимы состоит как бы из двух зон: передней, более обширной, и задней, менее обширной. Диаметр артериальных сосудов постепенно равномерно суживается от центра к периферии, при этом калибр сосудов в одноименных зонах почки одинаков. Наибольшая изменчивость сосудистой архитектоники отмечается на полюсах почки, с чем следует считаться при интерпретации ангиограмм, равно как и при резекции почки. Так, например, одна из основных ветвей почечной артерии может у ворот почки делиться на 2—3 сосуда, из которых каждый направляется к соответствующему отделу почки. Распределение артерий не всегда строго соответствует дольчатости, выраженной иногда у некоторых больных. Артерии в почке могут распределяться по магистральному и рассыпному типу. У одного индивидуума может наблюдаться тот и другой вид распределения артерий в почках.
При почечной ангиографии, как и при всяком другом методе контрастной рентгенодиагностики в урологии, возможны те или иные осложнения.
При надлежащей подготовке больного к ангиографии, правильной технике проводимого исследования, соответствующем выборе контрастного вещества и строгом соблюдении установленных показаний и противопоказаний к применению аортографии можно избежать тяжелых осложнений и летальных исходов. В этом убеждает наш личный опыт, а также анализ случаев грозных осложнений и летальных исходов, описанных в литературе.
Как наблюдения урологической клиники II Московского медицинского института, так и данные литературы (Morino, 1960; Beall, Morris et al., 1961; Hartmann, 1962, и др.) показывают, что новейшие рентгеноконтрастные препараты, хорошо растворимые в воде и содержащие в молекуле не 2, а 3 атома йода, не оказывают пагубного воздействия на функцию почек, даже если функция их до аортографии была пониженной.
Почечная ангиография — метод весьма ценный в тех случаях, когда другими общепринятыми способами рентгенодиагностики нельзя определить характер заболевания.
При помощи аортографии удается весьма точно определить наличие добавочных почечных сосудов, их локализацию и распределение в почечной паренхиме. На ангиограммах возможно установить зону кровоснабжения отдельными сосудами, что важно при решении вопроса о геминефрэктомии или резекции почки при туберкулезе и камнях, а также при резекции добавочного сосуда по поводу гидронефроза. Так как аортография позволяет судить не только о почечной ангиоархитектонике, но одновременно и о функциональной способности почек, этот метод представляет гораздо больше возможностей, чем пневморетроперитонеум и
др., чтобы установить точный диагноз многих почечных заболеваний. Опыт урологической клиники II Московского медицинского института показывает, что этот метод позволяет поставить диагноз, когда на основании других способов сделать это невозможно.
У 30,3% обследованных больных диагноз был установлен только благодаря ангиографии, а у 13,2% на основании данных почечной ангиографии предварительный диагноз был отвергнут.
Согласно данным Maluf и Cornelia (1955), диагностические ошибки при заболеваниях почек до применения аортографии составляли 17%, а при применении аортографии количество их снизилось до 6,4%. Согласно новейшим данным, этот процент снизился до 2,1—3 (Vogler к Herbst, 1958; Olsson, 1962; Beall et al., 1961). По нашим данным, общий процент диагностических ошибок при аортографии равен 2,8.
Многие заболевания почек ангиографически характеризуются весьма специфическими признаками. Так, например, для гидронефроза характерно резкое сужение артерий и уменьшение их количества; изменения эти тем сильнее выражены, чем значительнее гидронефротическая трансформация. Опухоль (гипернефроидный рак) характеризуется грубым нарушением правильного распределения артерии в паренхиме почки, обрывом одной или нескольких ветвей магистральной почечной артерии, увеличением ее диаметра и беспорядочным скоплением контрастной жидкости в области опухоли в виде так называемых пятен-озер. Для более “молодых” новообразований почек характерна повышенная плотность тени на артериограммах соответственно локализации опухоли. При кисте почки имеет место как бы раздвигание ветвей почечной артерии с образованием бессосудистого участка. Аналогичная картина наблюдается и при поликистозных почках. Однако при них бессосудистых участков в почечной паренхиме имеется больше в зависимости от стадии патологического процесса. Соответствующие изменения ангиоархитектоники имеют место при почечных аномалиях, опухолях надпочечника и новообразованиях забрюшинного пространства. Аортография является методом, дающим самый низкий процент ошибок в диагностике опухолей почек и кист.
Изучение почечной ангиоархитектоники чрезвычайно важно не только для диагностики почечных заболеваний, но и для правильного выбора оперативного пособия органосохраняющего характера. Так, на основании данных ангиографии получают представление о положении и направлении почечной артерии, о степени отклонения или сдавления аорты, о состоянии почечной вены и т. д., что позволяет выбрать лучший доступ к почечной ножке, например, при операции по поводу опухоли почки. Исключительно велика ценность ангиографии в установлении вида и локализации стеноза почечной артерии, ее облитерации, аневризматического расширения сосудов и т. д., что предрешает выбор соответствующего оперативного пособия при нефрогенной гипертонии. Аортография фактически предопределила развитие пластических операций на почечных сосудах и аорте, и мы являемся свидетелями блестящих успехов в лечении больных гипертонией, обусловленной стенозом почечной артерии. Аортография в сочетании с пневморетроперитонеумом позволяет диагностировать забрюшинные опухоли, особенно при применении стереоскопических снимков в комбинации с томографией.
Аортография все чаще находит применение и у детей, в том числе у новорожденных. Чаще всего аортография детям производится при подозрении на аномалии почек и верхних мочевых путей, опухоли надпочечников. Техника исследования у них мало отличается от техники, применяемой у взрослых. Аортографию у детей предпочтительнее производить под наркозом. Walter и Goodwin (1953) рекомендуют комбинировать аортографию с пневморетроперитонеумом.
Абдоминальная аортография — весьма ценный метод диагностики и заслуживает того, чтобы он значительно шире применялся в практике урологических учреждений.
Внутривенная аортография. Этот вид аортографии заключается во введении полиэтиленового катетера в срединную локтевую вену и продвижении его на 8—10 см в направлении плеча. По катетеру быстро вводят 50 мл диатризоата натрия, меченного J131 (ренографин), затем 2 мл 76% стойкого раствора диатризоата натрия и 75 мл физиологического раствора. Время циркуляции контрастного вещества, содержащего меченый йод, от плечевой вены до брюшной аорты определяют при помощи сцинтилляционного скоростного счетчика. После этого с максимальной скоростью вводят по катетеру в вену контрастное вещество в количестве от 65 до 100 мл. Снимки брюшной полости производят через интервал, равный ранее определенному времени циркуляции контрастного вещества от плечевой вены до брюшной аорты (Bernstein, 1958; Steinberg, 1961). При помощи такой техники Greenspan et. al. (1959) произвели 158 абдоминальных аортографии. Более чем у 90% больных были получены достаточные для диагностики данные (при различных заболеваниях почек, аневризмах аорты, стенозе и облитерации аорты). Осложнения были отмечены у 2 больных в виде кратковременной тошноты, у 2 — головной боли и у 3 — флебита (в области плеча, где катетер находился длительное время).
Сложность техники внутривенной аортографии и необходимость введения больному весьма больших количеств контрастного вещества при ней не сделали этот вид исследования распространенным в урологии.
ЦИСТОГРАФИЯ
Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости.
Впервые цистография по наполнении пузыря воздухом была применена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и Schonberg впервые использовали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута. В 1905 г. Voelcker, Lichtenberg предложили применять для цистографии колларгол. Широкое распространение цистография получила после исследований Sgalitzer и Hryntschak (1921), показавших, что с помощью этого метода может быть изучена физиология мочеиспускания, а также отчетливо получено на рентгенограмме изображение не только боковых, но и передней и задней стенок пузыря.
Хотя большинство заболеваний мочевого пузыря удается распознать при помощи цистоскопии, цистография во многих случаях оказывается ценным диагностическим методом, позволяющим выявить такие поражения, какие не всегда удается установить при цистоскопии (дивертикулы мочевого пузыря, камни в дивертикулах, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, степень инфильтрации стенки пузыря опухолью и т. д.). Вот почему нередко приходится наряду с цистоскопией применять и цистографию.
Для цистографии используют жидкие (15—20% растворы сергозина, кардиотраста, диодона и др.) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в качестве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии.
Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2—1 час после введения в ток крови контрастного вещества. К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чёткую тень пузыря. Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, аденома простаты, острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря, предстательной железы и др.), а также у детей. Значительно более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии.
Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии указанных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря может быть выполнена нисходящая (экскреторная) цистография.
Техника восходящей (ретроградной) цистографии заключается в производстве рентгеновского снимка мочевого пузыря после наполнения его по катетеру контрастным веществом в количестве 150—200 мл. Обычно цистография производится в положении больного на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. Направление центрального луча отвесное на два поперечных пальца выше лобка либо с наклоном рентгеновской трубки в каудальном направлении под горизонтальным углом 70° для того, чтобы тени лобковых костей не накладывались на тень мочевого пузыря. Для получения пространственного представления о внутренних контурах мочевого пузыря цистография производится в трех взаимно перпендикулярных направлениях: аксиальном, правом и левом косом. При аксиальном положении больной садится на рентгеновский стол с откинутым назад туловищем под углом 135°, а центральный луч направлен отвесно над лобком; при правом и левом косых положениях — с наклоном туловища и таза 45°, как при уретрографии.
При цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен контрастным веществом в достаточной степени, ибо при малом его наполнении тень пузыря на цистограмме окажется деформированной, что может повлечь за собой диагностическую ошибку.
Нормальный, хорошо наполненный мочевой пузырь на цистограмме имеет гладкие ровные контуры (рис. 80). Форма пузыря на цистограмме, произведенной при вентро-дорсальном направлении луча, может быть различной: круглой, овальной, продолговатой или пирамидальной. У мужчин чаще всего тень мочевого пузыря округлая, у женщин—овальная, причем поперечный диаметр больше продольного и при этом наблюдается некоторая вогнутость верхнего контура. У детей мочевой пузырь обычно имеет грушевидную форму и обращен суженной частью к лобковым костям. Нижний край тени мочевого пузыря при отвесном направлении центрального луча располагается на уровне верхней границы симфиза или выше ее на 1 —1,5 см, а верхний достигает уровня III—IV крестцового позвонка. Верхний контур мочевого пузыря имеет несколько большие размеры, чем нижний. У детей мочевой пузырь расположен выше над симфизом, нежели у взрослых. На цистограмме, произведенной в косом положении, тень пузыря имеет треугольную, грушевидную форму, реже форму неправильного четырехугольника. На нормальной цистограмме уретра и мочеточники не бывают заполнены контрастным веществом.
Рис. 80. Нормальная цистограмма (восходящая).
Восходящая (ретроградная) цистография, выполняемая с жидкими и газообразными (пневмоцистография) контрастными веществами позволяет диагностировать ряд заболеваний: рентгенонегативные камни мочевого пузыря, инородные тела, аномалии мочевого пузыря (двойной мочевой пузырь), дивертикулы, опухоли, туберкулез пузыря, уретероцеле и др. Наряду с этим удается определить размеры пузыря и число камней в нем, установить степень вовлечения стенки мочевого пузыря в паховую или бедренную грыжи, выявить степень цистоцеле, а также изменения контуров мочевого пузыря при заболеваниях матки, ее придатков, при наличии патологических процессов в паравезикальной клетчатке. При помощи цистографии удается диагностировать пузырные свищи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провести дифференциальную диагностику между камнями мочевого пузыря, камнями мочеточника и очагами обызвествления в органах малого таза. Цистография содействует выявлению аденомы простаты, так называемого нейрогенного мочевого пузыря (“башенный пузырь”), а также атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря; последняя на цистограмме выявляется признаком “языка”, представляющего собой полулунный выступ в области дна пузыря, тень которого накладывается на тень лобковых костей. Весьма ценной оказывается цистография в диагностике разрывов мочевого пузыря, особенно в тех случаях, когда клинические признаки бывают весьма скудными. В этих случаях может быть использована как нисходящая, так и восходящая цистография; предпочтение отдается пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря (так называемые скрытые) удается диагностировать по наличию газа в свободной брюшной полости, под диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены. При повреждениях костей таза и повреждениях уретры следует на цистограмме (нисходящей) обращать внимание не только на контуры, но и на высоту расположения тени нижней границы пузыря над симфизом. Увеличение этого расстояния указывает на наличие урогематомы в паравезикальной клетчатке, а порой на возможность отрыва мочевого пузыря. Обнаружение на цистограмме расстояния больше обычного между лобковыми костями и нижним контуром пузыря может наблюдаться при аденоме и раке простаты, парацистите, перипростатите, Рубцовых деформациях в области шейки пузыря, обусловленных травмой и др.
После того как больной опорожнит мочевой пузырь от контрастной жидкости, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря. Порой такое дополнительное исследование позволяет не только выявить наличие остаточной мочи, но установить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и следовательно, наряду с ним и изменения в верхних мочевых путях, которые не удавалось выявить при экскреторной урографии. Подобные явления часто наблюдаются при аденоме простаты и их обнаружение при цистографии позволяет правильно избрать тактику оперативного лечения.
С целью более точного распознавания различных заболеваний мочевого пузыря предложено большое число разнообразных модификаций цистографии. Для выявления опухолей мочевого пузыря в качестве контрастного вещества используют 10—15% раствор суспензии сернокислого бария и кислород — так называемая осадочная цистография, предложенная в 1936 г. И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким и внедренная в урологическую практику Л. М. Берманом (1954). Техника осадочной цистографии такова: в мочевой пузырь вводят 10 или 15% бариевую эмульсию, и больной в течение 15—20 минут принимает различные положения (на спине, животе, боку); после этого он опорожняет пузырь либо последний тщательно отмывают индифферентной жидкостью. Вслед за этим наполняют пузырь кислородом в количестве 150—200 мл и производят снимок. На осадочной цистограмме на фоне тени газа бывает видна опухоль, импрегнированная частицами бария, в то время как с неизмененной слизистой барий смыт. Этот метод позволяет судить о размерах, форме и расположении опухоли пузыря, а иногда о строении новообразования и степени инфильтрации им стенки мочевого пузыря. С этой же целью Keller (1954) предложил вводить в мочевой пузырь эмульсию яичного желтка с жидким контрастным веществом в соотношении 1 : 2 или 1:3. После введения в мочевой пузырь этой эмульсии, которая содействует оседанию контрастного вещества на поверхности опухоли, пузырь наполняют кислородом и производят рентгенографию.
Для получения изображения опухолей мочевого пузыря, камней, аденомы простаты может быть использована цистография по Kneise— Schober, 1963 (рис. 81). В мочевой пузырь вводят 20мл 40% жидкого контрастного вещества, а затем 100—150 мл кислорода — метод “плеска”. Жидкое контрастное вещество, омывая опухоль, конкремент, аденому простаты, позволяет на фоне тени кислорода выявить отчетливо дефект наполнения. Аналогичные результаты могут быть получены при сочетании экскреторной урографии с кислородной цистографией по А. Я. Пытелю (1953).
Рис. 81. Цистограмма по Kneise — Schober. Больной 60 лет. Аденома простаты.
В случаях трудно выявляемых пузырно-мочеточниковых рефлюксов наряду с методом “цистографии в момент мочеиспускания” применяется так называемая замедленная цистография. Мочевой пузырь наполняют жидким контрастным веществом в количестве 150—200 мл и в течение последующих 1—1/4 часов каждые 30 минут производят снимки. Этот метод позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который возникает не сразу после введения контрастного вещества, а спустя некоторое время. У некоторых больных такая замедленная цистография устанавливает большие изменения в мочеточниках, тогда как произведенные ранее экскреторная урография и ретроградная пиелография показывали нормальное состояние верхних мочевых путей.
На цистограммах, выполненных с жидким контрастным веществом, опухоли мочевого пузыря, аденома простаты, рентгенонегативные конкременты выявляются в виде дефекта наполнения, тогда как на пневмоцистограммах указанные образования дают на фоне газа нежные тени. Дивертикулы мочевого пузыря на цистограмме выявляются в виде мешковидных выпячиваний, располагающихся за пределами контуров пузыря.
Характерные изменения формы мочевого пузыря приходится наблюдать у женщин при увеличении размеров матки (беременность, фибромиома), когда тело матки сдавливает основание и заднюю стенку пузыря, вследствие чего контуры последнего принимают седлообразную форму. В зависимости от положения матки это сдавление может приходиться в середине пузыря или с боков. В последнем случае имеется симметричная или несимметричная деформация тени пузыря.
При цистоцеле нижний контур пузыря на цистограммах располагается ниже лобковых костей. При весьма больших степенях цистоцеле мочевой пузырь приобретает форму песочных часов. Цистография может оказаться весьма ценной в качестве критерия оценки результатов пластических операций при цистоцеле.
При исследовании мочеиспускательного канала при помощи восходящей уретрографии может быть получено изображение и мочевого пузыря. Такой метод носит название уретроцистография.
Для получения более отчетливого изображения внутренней поверхности мочевого пузыря Lopez в 1954 г. была предложена цистография двойным раздельно вводимым контрастным веществом. Вначале в мочевой пузырь вводят нелатоновский катетер и по нему от 30 до 150 мл жидкого контрастного вещества. После этого в пузырь вводят другой специальный катетер, на конце которого имеется раздуваемый баллон из латекса; по этому катетеру вводят в баллон, находящийся теперь в пузыре, кислород и производят снимки в различных проекциях (Г. И. Эрямкин, 1960). Такая Цистография позволяет за счет давления баллона (растянутого газом) на стенку мочевого пузыря, в котором находится жидкое контрастное вещество, получить отчетливое изображение всех неровностей слизистой, выявить мелкие опухоли, дивертикулы и т. п. Ценной оказалась данная модификация цистографии для выявления источника кровотечения из пузыря.
Для определения мобильности стенок мочевого пузыря, о чем важно иметь представление в случае предстоящей радикальной операции, может быть использован метод полицистографии, предложенный в 1956 г. Temeliesсо. Полицистография заключается в производстве нескольких рентгеновских снимков на одной пленке при различной степени наполнения контрастным веществом мочевого пузыря: 30, 80, 130, 180, 230 мл. При полицистографии рентгеновские снимки производят как в момент наполнения, так и в момент постепенного опорожнения мочевого пузыря. На полицистограмме неизмененного пузыря видны концентрические контуры — тени контрастного вещества различной плотности, напоминающие рисунок раковины; каждый контур соответствует различной степени наполнения мочевого пузыря. Расстояния между контурами пузыря на полицистограмме большие в области его верхушки и уменьшаются по направлению к боковым стенкам, сливаясь в одну тень в области дна и треугольника пузыря. Уменьшение расстояния между концентрическими тенями или слияние их в области одной из стенок мочевого пузыря указывает на ограниченную подвижность этой области пузыря, что может зависеть от воспалительных, Рубцовых или опухолевых процессов. Наличие ограничения мобильности стенки пузыря в месте расположения опухоли указывает на инфильтрацию этой области бластоматозным процессом (рис. 82); сохранение подвижности пузырной стенки говорит об интактности мочевого пузыря (рис. 83).
Рис. 82. Полицистограмма. Женщина 58 лет. Рак мочевого пузыря (левая боковая стенка). Уменьшение размеров левой половины пузыря. Контуры пузыря ровные, но степень растяжимости левой стенки уменьшена. Радикальная операция—резекция пузыря с уретероцистонеостомией.
Рис. 83. Полицистограмма. Женщина 42 лет. Фиброма матки. Экстравезикальное вдавление фиброматозного узла. Почти полное расправление верхних контуров пузыря указывает на экстравезикальный процесс.
Для того чтобы иметь представление не только о состоянии внутренние контуров мочевого пузыря, но и о состоянии наружной его поверхности, толщине его стенок, часто комбинируют пневмоцистографию с перипневмоцистографией путем введения кислорода в паравезикальную клетчатку (см. подробнее в главе “Пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография”). Принцип такого комбинированного введения кислорода был положен в свое время в основу метода цистографии, впервые предложенного в 1921 г. Rosenstein. Комбинация пневмоцистографии с пневмоперицистографией оказывается весьма ценной в диагностике и выборе оперативной тактики при опухолях мочевого пузыря, поскольку такой сочетанный метод позволяет выявить степень опухолевой инфильтрации и границы ригидности стенок мочевого пузыря. Контуры стенок неизмененного мочевого пузыря представляются в виде тонкой ровной полоски на протяжении всей его окружности, за исключением верхушки, куда в силу спаяния пузырной стенки с брюшиной газ не проникает. Чтобы получить изображение стенки и этого участка пузыря, необходимо комбинировать перицистографию с пневмоперитонеумом. При наличии опухоли пузыря, инфильтрирующей стенку последнего, удается видеть на пневмоперицистограмме утолщение пузырной стенки, неровность ее контуров и т. д. В случае доброкачественного процесса в пузыре стенки его остаются ровными, на всем протяжении неутолщенными. Для получения более отчетливого изображения пузырной опухоли целесообразно комбинировать пневмоперицистографию и пневмоперитонеум с осадочной цистографией, как это рекомендуют И. Л. Тагер и В. М. Перельман (1960).
Применение комбинированных методов рентгенологического исследования позволяет более точно поставить топическую диагностику заболеваний мочевого пузыря, простаты и паравезикальной клетчатки, особенно при поражении их бластоматозным процессом.
ПРОСТАТОГРАФИЯ
Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.
На обычном обзорном снимке получить изображение предстательной железы не представляется возможным, поскольку она малоконтрастна по сравнению с окружающими ее тканями и располагается в глубине таза, позади симфиза. Иногда тень простаты удается выявить на обзорном снимке при условии производства рентгенографии в положении больного на спине с наклоном трубки и образованием горизонтального угла 70°. Такое положение позволяет вывести тень простаты из-под тени симфиза.
Иногда обнаружение на обзорном снимке теней конкрементов простаты позволяет предположить размеры предстательной железы, особенно если камни множественные и располагаются отдельными группами в правой и левой долях железы. В тех случаях, когда вся простата нафарширована камнями, тени последних позволяют довольно точно установить истинные размеры железы.
Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено на экскреторной или восходящей цистограмме.
Методика исследования. После опорожнения мочевого пузыря в последний по катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество (раствор сергозина 15—20% или кислород) в количестве 150—200 мл, затем производят рентгенографию в прямом и боковом положении больного.
В зависимости от размеров увеличенной предстательной железы на цистограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, бывает виден большей или меньшей величины дефект наполнения соответственно простате, вдающейся в мочевой пузырь; при этом нижний контур мочевого пузыря располагается выше обычной границы, т. е. выше верхнего края симфиза. На цистограмме, выполненной с кислородом, предстательная железа представляется в виде нежной тени округлой или башенной формы. Обычно на цистограмме форма пузыря при наличии увеличенной предстательной железы приобретает форму почки, обращенной полюсами книзу. Это обусловлено тем, что тень железы на пневмоцистограмме либо дефект наполнения на цистограмме, произведенной с жидким контрастным веществом, занимают область дна пузыря.
Значительно лучшее изображение тени увеличенной предстательной железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресакральным пневморетроперитонеумом (Ichikawa, 1955). После пресакрального введения кислорода в количестве 400—600 мл и наполнения мочевого пузыря 150—200 см3 кислорода больному придают положение с приподнятым тазом с тем, чтобы газ мог в течение 1—2 часов равномерно распространиться по паравезикальной и тазовой клетчатке. Затем производят рентгеновский снимок в положении больного на спине с сильно приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами. При такой методике удается получить изображение контуров предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря. Простата, окруженная кислородом, проецируется на тени лобковых костей и симфиза.
Столь же хорошее изображение предстательной железы может быть получено при комбинированном исследовании — пневмоцистографии и пневмоперицистографии. При последней выбор места пункции для введения кислорода не играет существенной роли. Кислород может быть введен надлобковым, позадилобковым и промежностным путем.
Только лишь сочетание пневмоцистографии с пневмоперицистографией или пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы по существу является простатографией.
Несмотря на то что, данные методы исследования и позволяют получить изображение предстательной железы, однако они не могут в какой-либо степени с достоверностью указать на характер опухолевого поражения. С этим, по-видимому, и связано то обстоятельство, что простатография как таковая не нашла широкого применения в урологической практике, тем более что для суждения о размерах простаты обычно бывает достаточно произвести пневмоцистографию.
УРЕТРОГРАФИЯ
Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.
В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.
В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.
Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.