Приклади формування діагнозу
1. Гепатит В – цироз: фаза реплікації, середня ступінь активності,макронодулярний, стадія компенсації.
2. Криптогенний цироз печінки, макронодулярний, асцит, стан після кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, постгеморагічний.
Клінічна картина.Одним з найбільш раннніх проявів цирозу печінки є :
- Астенічний або астеновегетативний синдром (він включає в себе слабість, зниження працездатності, підвищену стомлюваність, подразливість, пригнічення настрою).
- В результаті некрозу гепатоцитів розвиваються мезенхімально-запальний і синдроми гепатолізу, що проявляється наростанням диспепсичних симптомів, болів в правому підребір’ї, появою або посиленням свербіння шкіри , жовтяницею, посиленням позапечінкових судинних знаків (печінкові долоні, судинні “зірочки”), підвищенням температури, активності трансаміназ, γ-глютамінтрансамінази, 5-фракції, лактатдегідрагенази в сироватці крові, показників осадкових проб (тімолової та інші).
- Диспепсичний синдром і синдром хронічної мальабсорбції (зниження апетиту, гіркота в роті, відчуття переповнення шлунку, нудота, блювота, метеоризм, проноси, закрепи, стеаторея, а також ознаки недостатності вітамінів) сухість шкіри, ангулярні стоматити, малиновий язик, В12-дефіцитна анемія.
- Синдром ендотоксикозу проявляється артеріальною гіпотензією, лейкоцитозом, поліклональною гіпергамаглобулінемією.
- Порушення знешкодження аміаку і інших токсинів, що поступають з кишечника, призводять до розвитку синдрому печінкової енцефалопатії. Початкова її стадія проявляється лімфопенією, подразливістю головними болями, поррушенням почерку, спецтранзиторною депресією, сповільненням мови. В пізній стадії відмічається сонливість, неадекватна поведінка, тремор, ступор, кома.
- Геморагічний синдром розвивається в результаті зниження білково-синтетичної функції печінки, і як наслідок зменшення кількості альбумінів, фібриногену, протромбіну, а також кількості тромбоцитів. Він проявляється судинними зірочками, геморагіями, носовими кровотечами.
- Синдром гормонального дисбалансу розвивається в результаті порушення метаболізму гормонів в печінці і проявляється судинними зірочками, яскравою гіперемією долонь, гінекомастіями у чоловіків ( накопиченням в крові прогестерону), аменореєю, гірсутизмом у жінок (накопиченням естрогенів), випаданням волосся в підпахових впадинах, на лобку, зниженням лібідо.
- Набряковий синдром, виникає в результаті затримки іонів натрію та рідини за рахунок підвищення концентрації мінералокортикоїдів. Характерним для цирозу печінки є і асцит, що виникає внаслідок підвищення тиску в портальній вені, гіперальдостеронізму, гіпоальбумінемії, підвищеного лімфоутворення в печінці в зв’язку з порушенням відтоку крові по венах.
- Синдром портальної гіпертензії розвивається в наслідок порушення відтоку крові по портальній вені і вона починає відтікати по портокавальних анастомозах.Клінічно він проявляється появою добре видних підшкірних вен на поверхні черевної стінки – “голови медузи”, збільшенням селезінки, розширенням вен стравоходу та прямої кишки , та розвитком гепатолієнального синдрому, що супроводжується тромбоцитопенією, лейкопенією, анемією, поліетіологічного генезу ( внаслідок підвищеної руйнуючої здатності селезінки, та кровотеч з варікозно розширених вен).
- Анемічний синдром у хворих на цироз печінки також може бути зв’язаним з порушенням смоктування вітаміну В12, порушенням обміну його та фолієвої кислоти в печінці, активності запального процесу, оскільки фактор некрозу пухлини гальмує утворення еритропоетину і знижує чутливість до останнього клітин кісткового мозку.
- Цироз печінки також проявляється синдромами гіпербілірубінемії та холестазу.Перші з них обумовлені порушенням захоплення непрямого білірубіну з крові внаслідок внутрішньопечінкового шунтування крові та некрозу генатоцитів періпортальних та перінодулярних некрозів, що затруднюють відтік прямого білітрубіну по жовчевих протоках і поступленню його в кров. Причиною холестазу теж є перідуктулярний та перінодулярний фіброз, а також порушення відтоку жовчі і жовчевих кислот по внутрішньопечінкових жовчевих протоків. Клінічно ці синдроми проявляються свербінням шкіри, появою ксантом і ксантелазм, формуванням “ темних окулярів ” навколо очей.
Діагностика.
1.Підозра на цироз печінки виникають при аналізі всіх перерахованих симптомів і синдромів.Поява таких ознак хвороьи як:
- асцит
- енцефалопатія
- варікозне розширення вен стравоходу і прямої кишки
- геморагічний синдром свідчить про пізню декомпенсовану стадію цирозу печінки.
2.Визначення вірусних маркерів (HbsAg, HbeAg, антитіла до вірусів гепатиту В, С, D дадають можливість виявити фазу розвитку вірусної інфекції (реплікації, інтеграції, реактивації для віруса гепаиту С), а антитіл до гладкої мускулатури, антимітохондріальних і антинуклеарних встановити, що причиною розвитку цирозу печінки є автоімунгепатит, а також формувати підходи до терапії даного захворювання.
3.Клінічний аналіз крові з визначенням коцентрації гемоглобіна, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів. При цьому виявляється анемія при, синдромі гіперсиленізму – панцитопенія, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз – в період загострення і лейкопенія в період компенсації.
4. Біохімічне дослідження крові з визначенням рівня:
- білірубіну і його фракцій – при цирозі печінки відмічається гіпербілірубінемія з зібільшенням як кон’югованої так і некон’югованої фракції.
- Альбуміну, глобуліну, загального білка і імуноглобулінів в сироватці крові.при цьому для цирозу печінки характерні гіпоальбумінемія, гіпер λ2 і глобулінемія, гіперіммуноглобулінемія.
- Активності сироваткових трансаміназ, 5 фракцій ЛДГ лужної фосфатази, ГГТП. Висока активніст аланінової транамінази, 5 фракцій ЛДГ ГГТП спостерігається при ......цирозі та цирозах вірусної етіології у фазі компенсації. В термінальній стадії цирозу печінки рівень трансаміназ низький, оскільки немає гепатоцитів. Різке підвищення лужної фосфатази відмічається при первинному та вторинному біліарному цирозі.
- Церулоплазміну сироваткового заліза, міді крові (при підозрінні на хворобу Коновалова – Вальсона).
- Показників коагулограми, рівень яких значно змінений при геморагічному синдромі.
- Проколагену – ІІІ-пептиду-попередника колагену як маркера утворення сполучної тканини в печінці.
5. Ультразвукове дослідження печінки на ранній стадії цирозу печінки виявляє гепатомегалію, гіперехогенність, виявляються вузлики регенерації підвищеної щільності.
Неоднорідність паренхіми печінки, виявлення вузлів регенерації підвищеної щільності менше 2 см в діаметрі, неправильність контурів печінки за рахунок вузлів регенерації характерні для макронодулярного цирозу.
При термінальній стадії цирозу печінка значно зменшена в розмірах а також виявляється збільшення селезінки.
6. Діагноз цирозу печінки може бути підтверджений при лапароскопії. При мікронодулярному цирозі печінка має яскраво-червоний. Рідше, сірувато-рожевий колір, незначно деформована, визначаються вузликом не більше 0,3 см в діаметрі.
При макронодулярному визначаються рубцеві сполучнотканинні сіруваті тяжі між вузлами. При цьому останні великих розмірів, (більше 3 мм в діаметрі) неправильної форми.
7. Комп’ютерна томографія дозволяє оцінити розміри печінки, виявити нерівність її поверхні, обумовлену вузлами. На цироз печінки також вказує підвищення щільності тканини печінки, об’ємні утворення, візуалізація воротної і печінкової вен, коллатеральних судин і зібільшення селезінки.
8. Для підтвердження цирозу печінки в ряді випадків повинна бути проведена повноцінна біопсія печінки. Протипоказами для проведення біопсії печінки є наявність геморагічного синдрому та виражені зміни показників коагулограми( шведкості згортання крові, зниження рівня протромбіну), значна активність запального процесу в печінці.
Відносним протипоказанням для проведення біопсії є наявність асциту.
9. При радіоізотопному дослідженні печінки для цирозу характерні секреторно-екскреторної функції печінки, дифузні зміни її паренкіми, сипеномегалія.
Для оцінки важкості цирозу печінки розроблена бальна оцінка клінічних симптомів за Чайльдом-Пью.Згідно цієї системи різним рівням сироваткового білірубіну, альбуміну, протромбінового часу, а також печінковій енцефалопатії і асциту надають відповідні числові значення.
Диференціальний діагнозпроводять з:
- Хронічними гепатитами
- Гепатоцелюлярною аденопарценомою.
Лікування.Лікування хворих на цироз печінки включає терапію основного захворювання на фоні якого виник цироз, а потім симптоматичного лікування ускладнень, пов’язаних з цирозом печінки.
Базисна терапія включає:
- раціональне харчування
- обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю
- ліквідація симптомів диспепсії одним з перерахованих препаратів (креон, ліареза, панцитрат, мезім-форте, панкреаль) по 5 днів кожні 2 місяці
- етіотропне лікування в залежності від етіології цирозу печінки
При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення:
- панкреатину (креону, лікреазе, панцитрату, мезім-форте, панзінорму - одного з них) 3-4 рази на день, перед їдою по одній дозі, два – три тижні.
При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по ЧайльдПью, 7-9 балів) показано призначення:
- дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу
- спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно
- при появі асциту - фуросемід по 1-2 мл щоденно
- лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно
- неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці
При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає:
- терапевтичний парацентез з виведенням асцитичної рідини і одночасним введенням довенно 10 г альбуміну на один літр асцитичної рідини, а також 100-150 мл поліглюкіну
- при наявності закрепів або стравохідно-шлункової кровотечі показані клізми з сульфатом магнію (15-20г/100мл води)
- неоміцину сульфат чи ампіцилін по 1.0 г 4 рази на добу 5 днів
- лактулозу по 60 мл на добу 10 днів
- доведено крапельно - гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій
- гепа-мерц по 20-40 г на фізрозчині один раз на добу, довенно
- орніцетил по 2-6 г на добу внутрішньом’язево, чи по 2 г, один- два рази на добу, довенно
- соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі.
Всі рекомендовані заходи проводяться на фоні етіотропної терапії цирозу.
При кмпенсованому і субкоменсованому цирозах на фоні, вірусного гепатиту В,С,Dв фазі реплікації вірусу може бути призначено інтерферонотерапія.
Вона цим хворим проводиться лише тоді, коли збережена синтетична функція печінки, та кількість тромбоцитів перевищує 100000/мл, лейкоцитів 3000/мл, а в анамнезі відсутні такі ускладнення цирозу, як кровотечі з варікозно розширених вен стравоходу, асцит, печінкова енцефалопатія і не виявляється в крові α-фетопротеїну. Крім того показання для інтерферонотерапії при гепатиті – цирозі С є виявлення HCVRNA в крові і підвищення рівня АЛТ, короткий період захворювання, молодий вік, а при гепатиті В – виявлення маркерів реплікації HBV Hbe Ag, HBc Ab IgM HBVD – NA, наявність гістоологічних ознак запалення.
Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсованиї цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.
Схеми інтерферонотерапії визначаються вірусною етіологією цирозу (3-6 МО 3 рази на тиждень - при гепатиті С і 5-10 МО 3 рази на тиждень - при гепатиті В).
При цирозі печінки на фоні автоімунного гепатиту показана преднізолонотерапія по 5-10 мг (підтримуюча доза) в поєднанні з азотіорином (імураном) 25-50 мг . Може бути призначена і монотерапія преднізолоном по 10 мг.
Обов’язкова повна відмова від прийому алкоголю є необхідною умовою лікування алкогольного цирозу печінки. Крім того таким хворим показана детоксикаційна терапія, що включає довенне крапельне введення 500 мл 10% р-ну глюкози з добавкою 10 мл гептрану, 10 мл хофітолу і 4 мл 0,5 % р-ну ліпоєвої кислоти ( на протязі 10 днів) одночасно вводяться парентерально вітаміни В1, В6, В12, фолієва кислота, вітамін РР чи комбінований полівітамінний препарат – парентровіт на протязі 3-ох днів.
У випадках розвитку цирозу печінки на фоні гемохроматозу необхідно призначити дефероксамін (десферал) по 0,5 – 1г на добу дом’язево, періодично - кровопускання. Постійно необхідно застосовувати пеніциламін (купреніл) по 1000 мг на добу для лікуванні цирозу печінки при хворобі Коновалова – Вільсона.
Симптоматичне лікування.
Лікування енцефалопатії.Порто-системна (печінкова) енцефалопатія – синдромокомплекс потенційно зворотніх психічних і неврологічних проявів на фоні захворювань печінки, коли порушення свідомості досягають тяжкого ступеня (Р.О. Конн, М.М. Ліберал, 1983), зустрічається у 50-70% хворих на цироз печінки.
В її розвитку ведучу роль відіграють два основні механізми:
- печінково-клітинна недостатність
- порто-системне шунтування крові
Основна роль принципово належить токсинам, що являються азотистими сполуками, продукуються бактеріями шлунково-кишкового тракту, беруть участь в портальній циркуляції, повинні метабілізуватися в печінці і здатні проникати через гемато-енцефалічний бар’єр. Такими токсинами єаміак, меркаптани, феноли, коротко ланцюгові жирні кислоти, субстанції подібні гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і бензодіазепінам. Ці токсини викликають різні зміни, які приводять до набряку і функціональних порушень астроглії. Результатами цих порушень є підвищена проникливість гемато-енцефалічного бар’єру, зміни активності іонних каналів, порушення процесів трансмісії і забезпечення нейронів макроенергетичними сполуками. Є ряд гіпотез, які будуються на ведучій ролі різних механізмів в формуванні печінкової енцефалопатії.
- теорія аміаку
- ГАМК – гіпотеза
- несправжніх нейротрансміттерів
- гіпотеза надлишку марганцю
- гіпотеза пошкодження гемато-енцефалічного бар’єру (див. додаток)
- гіпотеза синергізму
Клініка:
- розлади психіки (свідомості, інтелекту, особистості)
- нервово-мязеві симптоми (зокрема астериксіс)
- відхилення психометричних жестів
- зміни електроенцефалографії
- підвищений рівень аміаку
- печінковий запах
- гіпервентиляція
Класифікація ПЕ (по R. Jalan, P.C. Hayers, 1997) приведена в таблиці 3.16.
Таблиця 3.16.
Класифікація печінкової енцефалопатії
| Ступінь | Рівень свідомості | Особистість і інтелект | Неврологічні симптоми | ЕЕГ |
| Субклінічна печінкова енцефалопатія | ||||
| Нормальний | Нормальний | Відхилення лише психометричних тестів | Норма | |
| Маніфестна (явна) енцефалопатія | ||||
| І | Порушення ритму сну і працездатності | Погіршення пам’яті, зниження уваги, збудження, тривога | Астериксіс, тремор, апраксія, порушення координації, зміна почерку | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
| ІІ | Летаргія, повільні відповіді | Дезорієнтація в часі, амнезія, нестриманість, неадекватна поведінка | Дизартрія, знижені рефлекси | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
| ІІІ | Сомналенція до ступору | Дезорієнтація в місці перебування, агресивна поведінка | Понижені рефлекси, патологічні рефлекси, м'язева регідність | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
| ІV | Кома | Відсутні | Децеребрація | Дельта-активність |
Астериксіс – нездатність підтримувати положення
Однією з основних причин печінкової енцефалопатії є поступлення токсичних продуктів з кишечника в кров в обхід гепатоцитів.
Всі препарати для лікування енцефалопатії діляться на три групи:
1 – група - засоби, що зменшують утворення аміаку в кишечнику: лактулоза; лактіол;
Антибіотики.
2 – група-засоби, що зв’язують аміак в крові:
- Натрію бензоат.
- Натрію фенілацетат.
3 – група - препарати, що викликають знищення аміаку в печінці:
- Орнітин-аспартат (гепа-мерц).
- Орнітін-α-кетоглюторат (орніцетил).
1. З метою зменшення утворення токсинів в кишечнику хворим з енцефалопатією обмежують кількість білка в їжі до 20-40 г на добу. Через кожні 10 днів кількість білка збільшують на 10 за добу. Таким хворим показані вершки, вершкове масло, маргарин, рослинна олія, майонез, джем, мід, фруктові соки, низькобілковий хліб, макарони, бісквіт, або використовують лише рослинний білок.
2. Призначення лактульози, лактіолу дуфалак, порталак, лактофальк по 10-30 мл 3 рази на день призводить до пригнічення росту бактероїдів в кишківнику, прискорюють рух калових мас по ньому та збільшують їх об’єм і швидке випорожнення.
3. Клізми з ацетатом натрію призводять до закислення кишкового вмісту (15-20 г на 100 мл води)
4. Таким хворим показані антибіотики широкого спектру дії, зокрема, неоміцин по 4-6 г на добу, матронідазол (метрожил) по 800 мг на добу, ріфаксімін по 1200 мг на добу, ванкоміцин по 0,6-0,2 г на добу.
5. Орніцетил по 10 г на добу довенно орально в 2-3 прийома, а потім дом’язево 4-6 г на добу на фізіологічному розчині.
6. Гепа-мерц:
а) при печінковій енцефалопатії І і ІІ ст. за наступною схемою:
- перший етап (7 днів) по 20 г на день в\в на 500 мл фіз. розчину.
- другий етап (14 днів) по6 г 3 рази на день за 20 хв. до їди всередину.
б) при печінковій енцефалопатії ІІ-IV супеня на протязі 14 днів в\венно крапельно по 30 г на добу на 200-400 мл фіз. розчину і потім по 18 г всередину (6 г x 3 рази на день за 20 хв до їди) на протязі 7 днів.
7. Гепастерил А (α – аргінін, α- аспарагін, яблучна кислота, сорбіт, вітамін групи В) в дозі 1 л на добу в\в 5 – 7 днів.
8. Інгібітор ГАМК – бензодіазолінових рецепторів – анексат по 0,3 мг на 5% розчині глюкози або фіз. розчині
9. Аміностеріл N-гепа 5 чи 8% розчин фалькамін по 0,25 г/кг маси тіла на добу
Асцит.
1. обмеження об’єму рідини до 1 л на день.
2. обмеження солі.
3. контроль маси тіла і, якщо через тиждень маса тіла зменшилась на 2 кг діуретики не показані.
При неефективності цих заходів:
4. верошпірон (спірінолактон) в дозі 150-200 мг на добу 10-12 днів, знижуючи потім дозу до 100-150 мг\добу 10 днів. Підтримуюча доза – 75-100 мг\добу.
5. при відсутності ефекту приєднують салуретики : гіпотіазід, тріампур, фуросемід, урегіт, бринальдікс. Невідкладну діуретичну терапію необхідно починати з найбільш м’яких сечогінних, наприклад з тріампура по 1 т 2-3 рази на тиждень.
6. у випадку асциту терапія повинна включати щоденні прийоми верошпірону по 150 мг на добу і чергування щоденного прийому різних діуретиків:
а) фуросемід в дозі 40-120 мг один день.
б) тріампур – 1-4 таблетки.
в) третій день – урегіт по 50 – 100 мг.
г) четвертий день – знову фуросемід.
7. При ефективному поєднанні терапії різними діуретиками проводять абдомінальний парацентез з видаленням не більше 2 л рідини.
Видалення більшої кількості асцитичної рідини при парацентезі можливе при одночасному введенні довенно 6-8 г альбуміну з розрахунку на 1 л видаленої рідини.
У випадку гіпоальбумінемії хворим з асцитом показано довенне введення концентрованої неактивної плазми (250 – 500 мл).
Стійке свербіння шкіри
1. Холестирамін по 4 г х 2 рази на день.
2. Холестипол по 5 г х 2 р на день.
3. Уродизоксихолеву кислоту (урософальк, урсохол, урсосан) в дозі 10 мг\кг маси тіла на добу.
4. Фенобарбітал по 0,02 г (0,005 вранці і 0,015 на ніч.
5. Гептрал по 1 капсулі (400 мг) 2 рази на день.
Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу
1. Невідкладна фіброезофагогастроскопія для встановлення місця, величини кровотечі.
2. Балонна тампонада зондом Блекмора.
3. Поєднане довенне введення вазопресину та нітрогліцерину.
4. Введення свіжозамороженої плазми по 250-500 мл 2-4 рази на день.
5. Сандостатин по 100 мкг на фізрозчині (200-250 мл).
6. Хірургічне лікування при збереженій функції печінки, відсутності енцефалопатії.
Прогноз.Сприятливий прогноз може бути лише при алкогольному цирозі печінки при повній відмові від його вживання.
Прогноз при цирозі печінки визначається не тільки етіологічними факторами, але і його проявами. Він є несприятливим при варикозному розширенні вен стравоходу, асциті, спленомегалії, енцефалопатії.