Алгоритм лікування функціональної диспепсії
- дотримання режиму дня: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом, дієта стіл №5 по Певзнеру;
- корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам) курс 1 місяць
- корекція моторних порушень – спазмолітики – папаверин, спазмол, міоспазмолітики – дюспаталін на 10 днів, прокінетики – мотіліум, мотилак до 7 днів
- корекція секреторних порушень – антациди – використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3 тижнів, антисекреторні препарати- блокатори гістаміну 2 покоління: зантак, зоран, ранісан, 3-го покоління: квамател,фамосан, фамотел, ульфамід) на 2-3 тижні, блокатори протоного насосу- лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії на 2 тижні, дітям з 12 років
Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) -це закид дуоденального вмісту у шлунок, у результаті недостатності пілоричного сфінктеру (воротаря).
Клініка. Диспептичний синдром: відрижка повітрям або кислим, нудота, печія, блювота жовчю. Астеновегетативний синдром: підвищена дратівливість, стомлюваність, частий головний біль, зниження апетиту.
Діагностика ДГР проводиться за допомогою ФГДС. На підставі комплексу ендоскопічних ознак виділяють 3 ступені ДГР: І ступінь – пілоричний сфінктер не змикається; ІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок без її фіксації; ІІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок з частковою її фіксацією.
Корекція ДГР повинна проводитися на тлі лікування основного захворювання й містити в собі, крім дієтичного режиму, антисекреторні препарати: блокатори Н2 рецепторів гістаміну (блокаторы 2-го покоління - ранитидин, зантак, зоран, ранигастр, ранисан з розрахунку 2 - 8 мг на 1 кг маси тіла на добу; 3-го покоління - фамотидин, квамател, фамосан, ульфамід по 1 - 2 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2-3 прийому протягом 2 - 3-х тижнів. Для попередження синдрому рикошету блокатори Н2 рецепторів гістаміну варто відміняти поступово з наступним переходом на антацидну терапію (альмагель, маалокс, викалин). Одночасно з антисекреторними препаратами призначаються прокінетики (мотилиум, перилиум) протягом 2 - 3-х тижнів.
До хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони відносять гастроезофагорефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастродуоденіт (ХГД), виразкова хвороба шлунку (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК).
Гастроезофагорефлюксна хвороба— хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового або шлунково - кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього та супроводжується характерними стравохідними і позастравохідними симптомами.
Класифікація.
І За ступенем виразності гастроезофагального рефлексу:
1) ГЕР без езофагіта,
2) рефлюкс - езофагіт:
ІІ За ступенем тяжкості (при ФГДС дослідженні):
1 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу;
2 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу + поодинокі ерозії
3 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу +розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу, численні ерозії
4 ступінь: виразка стравоходу.
ІІ. Ступінь виразності клінічних проявів:
легка, середньої тяжкості, тяжка;
ІІІ. Позастравохідні прояви ГЕРХ:
а) бронхолегеневі, б) оторіноларінгологічні, в) кардіологічні, г) стоматологічні;
4. Ускладнення ГЕРХ:
а) стравохід Барретта, б) стріктура стравоходу, в) постгеморагічна анемія.
Клініка.Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.
До стравохідних симптомів відносять печію, регургітацію, дисфагію, одінофагія, кислу відрижку.
Позастравохідні симптомів: 1) легеневі: стійкий виснажливий кашель, захриплість голосу, отит, розвиток аспіраційної пневмонії, ”рефлюкс-індукована астма”. 2) кардіоваскулярні прояви брадикардія, аритмія, 3) руйнування емалі зубів та виникнення карієсу у дітей, 4) гикалка
Діагностика. ФГДС, добовий моніторінг рН стравоходу, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу.
Диференційна діагностика.
| Клінічний критерій | Функціональний ГЕР | ГЕРХ |
| Вік | З народження | Діти старшого шкільного віку |
| Причини розвитку | Анатомо-фізіологічні особливості ШКТ | Недостатність сфінктерного апарата ШКТ |
| Клінічні прояви | Відсутні | Регургитація, одинофагія, дисфагія, відрижка, печія |
| Позастравохідні клінічні прояви | Відсутні | Постійне покахикування, задишка, почуття «грудки» у горлі, першіння й захриплість голосу, гикалка. |
| Ендоскопічні зміни | Відсутні | Осередкова, тотальна гіперемія слизової оболонки стравоходу або множинні ерозії |
| Лікування | Постуральна терапія й дієтична корекція | антациди, антисекреторні пре- парати, інгібітори «протонної помпи», прокінетики |
Лікування:
Загальні рекомендації щодо режиму і характеру харчування як і при функціональному ГЕР
Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:
1. ГЕРХ без езофагіту:
- антациди (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавіскон) 2-3 тижні
- прокінетики (мотиліум, периліум 2-3 тижні.
2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 1 ступеня тяжкості:
антациди і прокінетики - на 3 — 4 тижні. Нерідко доцільно повторити цей
курс лікування через 1 місяць.
3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості:
блокатори Н2-гістамінорецепторів (ранітидин, ранісан, зантак, гістак, фамотидин, ульфамід, квамател сумісно із прокінетиками на 3-4 тижні.
4. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом З - 4 ступеня тяжкості
прокінетики - на 3 — 4 тижні. Інгібітори протонної помпи (омепразол, омез, лосек, ланзопразол та інші аналоги). Цитопротектори (смекта, сукральфат, ліквіритон - 4 тижні.
Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче стадійне запалення СОШ і ДПК, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації і поступовим розвитком атрофії і метаплазії залозистого апарату шлунку та ДПК.
Класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей (7 Конгресс педіатрів країн СНД, 2001р)
| За походженням | Етіологічні фактори | Топографія | Періоди захворювання | Характер кислотної продукції |
| А. Первинний Б. Вторинний | 1.Helicobacter pylori 2. Інші бактерії, віруси, гриби 3. Хімічний (рефлюкс-езофагит) 4.Медикаментозний 1.Алергія 3.Хвороба Крона 4. Целіакія 5.При системних захворюваннях | 1.Гастрит: -антральний -фундальний -пангастрит 2. Дуоденіт: - бульбіт -постбульбарний -пандуодевіт 3. Гастродуоденіт | Загострення Неповна клінічна ремісія овна клінічна ремісія | Підвищена Незмінна Знижена |
Клініка:
Виділяють 3 основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, вираженість їх залежать від фази захворювання.
І. Больовий синдром: ранній біль у животі відразу після їжі або за 1 — 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній ділянках;
ІІ. Диспептичний синдром: печія, відрижка повітрям, кислим, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, запори, нестійке випорожнення, метеоризм.
ІІІ. Неспецифічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення;
Фізикальний статус: болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, позитивний симптом Менделя, локальний дефанс (мязова гіперестезія)
Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на фоні запальних змін СОШ і ДПК, схильне до прогресування, з охопленням у патологічного процесу інших органів і систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.
Класифікація виразкової хвобори шлунку та ДПК (за О. О. Барановим)
| Локалізація виразки | Клінічна та ендоскопічна стадії перебігу | Тяжкість перебігу | Ускладнення |
| В шлунку: -медіагастральна - пілороантральна В ДПК: - в цибулині -позацибулинна В шлунку та ДПК | Загострення 1 стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III стадія (загоєння виразки): - без утворення рубця - з формуванням рубця - рубцевовиразкова деформація Ремісія IV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець) | Легкий Середньої тяжкості Важкий | Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз |
Діагностика ХГД і ВХ: Інструментальні: 1)ФГДС з прицільною біопсією СОШ і ДПК для проведення діагностики Нр.
Методи діагностики Нр:
Інвазивні: гістологічний, уреазний тест, бактеріологічний метод;
Неінвазивні: дихальний тест, серологічний, визначення фекального антигена Нр.
Контроль оцінки ефективності ерадикаційної терапії проводять через 1 місяць після лікування.
2)УЗД органів черевної порожнини ддя виявлення супутньої патології, 3) інтрагастральна рН-метрія.
Лабораторні методи: аналіз крові, сечі, імунограма, протеїнограма, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена).
Диференційна діагностика.
| Клінічний варіант | Функціональна диспепсія | ВХ органів гастродуоденальної зони | ГЕРХ |
| Причина розвитку | Порушення моторики шлунку й 12-типалої кишки | Інфекційний фактор і порушення рівноваги між факторами агресії шлункового соку і захисту слизової оболонки ШКТ | Недостатність сфінктерного апарату ШКТ |
| Болючий синдром | Інтенсивний біль, виника-ючий до їжі, з локалізацією у верхній половині живота | Інтенсивний біль, виника-ючий до їжі, з локалізацією у верхній половині живота | Одинофагія, дисфагія, |
| Диспепти-чний синдром | раннє насичення, почуття важкості після їжі, нудота, блювота, | Блювота, що не приносить полегшення, відрижка, печія | Регургитація, відрижка, печія |
| Астено-вегетатив-ный синдром | Не виражений | Виражений | Не виражений |
| Ендоскопіч-ні зміни | Спазм сфінктерів, недостатність кардії, ГЕР, ДГР | Деструктивні зміни слизової оболонкиорга-нів гастродуо-денальної зони | Осередкова, то-тальна гіпе-перемія слизової обо-лонки стравоходу або множинні ерозії |
Лікування.
При загостренні:
І. Призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5)
ІІ. При НР-асоційованому ХГД і ВХ призначається потрійна або квадротерапія протягом 7 днів. Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей: І. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту: колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + фуразолідон (макмирор); колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + кларитроміцин.
П. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ — АТФази: омепразол + амоксициллін або кларитроміцин + фуразолідон (макмирор); омепразол + амоксициллін + кларитроміцин. III. Однотижнева квадротерапія: колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол + амоксициллін або кларитроміцин+ фуразолідон (макмирор).
►антисекреторна терапія (перевага віддається селективним блокаторам Н2-рецепторів гістаміну 2 - 4 покоління (групи ранітидину, фамотидину), селективним М-холінолітикам (гастроцепін), препарати протонної помпи групи омепразолу, пантопразолу, ланзопразолу, рабепразолу терміном на 3 - 4 тижні
► антациди (маалокс, альмагель, гелюксил) на 2-3тижні піся закінчення антисекреторної терапії
► цитопротектори: смекта, сукральфати, препарати кореня солодцю, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін, смекта, сукральфат (вентер), ліквіритон, обліпихова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое на 3-4 тижні
► імунокоректори рослинного походження на 2 тижні
► прокінетики на 2 - 3 тижні.
►седативні препарати (персен, ново-пасит, антистресорні препарати (сибазон) на 4 тижні
►спазмолітики: платифілін, но-шпа, бускопан протягом 7-14 днів
ІІІ. При НР-неасоційованому ХГД призначаються:
При гіперацидному ХГД: антисекреторна терапія, антациди, цитопротектори, седативні препарати, спазмолітики, прокінетики.
При гіпоацидному ХГД: стимулятори шлункової секреції: сік капусти, подорожника, абомін, плантаглюцид на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами до 4-6 неділь.
При стиханні загострення фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію, рефлексотерапію.
6. Матеріали для самоконтролю:
Тести:
1. Поняття "гастроезофагорефлюксна хвороба" включає наступні стани, крім:
А. недостатність кардії
В. гастро-езофагеальний рефлюкс
С. ахалазія кардія
D. езофагіт
2. Про наявність патологічного гастроезофагеального рефлюксу свідчить зниження рН (у ході добового рН-моніторингу стравоходу):
А. нижче 6,0;
В. нижче 4,0;
С. нижче 3,0;
D. нижче 2,0.
3. Варіант перебігу функціональної диспепсії властивий дитячому віку:
А. панкреатоподібний
В. дискинетический
С. рефлюксоподібний
D. гастритоподібний
4. До блокаторів Н2 рецепторів гістаміну відносять всі, крім:
А. фамотидин
В. ранітидин
С. квамател
D. гастроцепін
5. Хронічний гастрит — це рецидивуюче запалення, яке характеризується:
А. стадійністю та поступовим розвитком атрофії залозистого
апарату;
В. наявністю виразкового дефекту на СО;
С. відсутністю ендоскопічних змін на СОШ;
D. відсутністю прогресування захворювання.
6. До інвазивних методів діагностики Нelicobacter рylori відносять всі, крім:
А. гістологічний
В. уреазний тест
С. бактеріологічний
D. визначення фекального антигена Нр
Відповіді до тестів: 1 –С, 2 – В, 3-В, 4 – D, 5 –А, 6 – D.
Задачі
Задача №1. Дівчинка 12 років скаржиться на болі в епігастрїї, натще та через 1,5-2 години після їжі, іноді вночі, відрижку кислим та печію. Хворіє понад 1 рік. Об'єктивно: загальний стан не порушений. Шкіра звичайного кольору, чиста. Живіт м’який, болючість в епігастрїї та в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Печінка не збільшена. ФГДС: слизова оболонка стравоходу рожева; слизова оболонка шлунка вогнищева гіперемія, цибулина дуоденум – вогнищева гіперемія. Мікроскопічне дослідження біоптатів – виявлено помірне обсіменіння слизової оболонки Hр, рН-метрія: кислотність шлунку підвищена.
Завдання:
1. Встановіть клінічний діагноз.
2. Призначте схему лікування даній дитині.
3. Визначте термін контролю антихелікобактерної терапії.
Задача №2.Хлопчик 14 років, протягом останнього року скаржиться на болі в епігастральній ділянці, біль ранній, нападоподібний, одинофагія, відрижка кислим, печія. Об'єктивно: зріст 168 см, вага 56 кг. Шкірні покрови звичайного кольору, чисті. Живіт м'який, болючість у епігастрії, пілородуоденальній зоні. Печінка не збільшена. ФГДС: слизова стравоходу в нижній третині гіперемована, набрякла. Кардія незімкнена. Слизова антрального відділу шлунка плямисто-гіперемована, набрякла. Цибулина 12-палої кишки: гіперемія, набряк. Дихальний тест на HP: негативний. рН-метрія: кислотність шлунку підвищена.
Завдання:
1.Сформулюйте діагноз та обґрунтуйте його.
2.Дайте інтерпретацію ФГДС.
3.Призначте лікування цій дитині.
Відповіді до задач:
Задача 1:
1. Хронічний первинний хелікобактерасоційований гастродуоденіт (поверхневий гастрит, поверхневий дуоденіт), з підвищеною кислотоутворюючою функцією, період загострення.
2. Стіл № 1 з переходом на стіл № 5 за Певзнером; потрійна ерадикаційна терапія на 7 днів, в подальшому антисекреторні 2-3 тижні 1 раз на день ввечері, цитопротектори, вітаміни.
3. через 4 тижні.
Задача 2:
1.Гастроезофагорефлюксна хвороба (рефлюкс-эзофагіт І ступеня), легка форма.
Хронічний гастродуоденіт (поверхневий гастрит, поверхневий дуоденіт), з підвищеною кислотоутворюючою функцією, період загострення.
2. Стіл № 1 з переходом на №5; антациди+ прокінетики.
3. Виявлено гіперемію в нижній третині стравоходу та набряк її; кардія не зімкнена, що вказую на гастроезофагальний рефлюкс та езофагіт І ступня; виявлено гіперемію антрального відділу (плямистість) та набряк слизової, що є ендоскопічною ознакою гастриту.
Рекомендована література
Основна література:
1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.
2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.
3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.
Додаткова література:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.