Джерела навчальної інформації
Основна література:
1. Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного. К.: Здоров’я, 1999. – 734 с.
2. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.
3. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. - Питер-Ком, С-Пб.,2002.-1080с.
4. Михайлова А. М., Трішкова Л. О., Крамарєв С. О., Кочеткова О. М. Інфекційні хвороби у дітей // К.: Здоров’я. – 2000. – 418 с.
5. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS.
Додаткова:
1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей: Учебное пособие для студентов мед. ВУЗов/Авт. кол-в; МЗРФ. ѕ М.: ГЭОТАР, Медицина, 1998.—809 с.
2. Інфекційні хвороби у дітей / під ред. С.О.Крамарєва.- К. “Моріон”, 2003. – 480 с.
3. Богадельников И. В. Дифференциальный диагноз важнейших инфекционных заболеваний у детей. - Симферополь. 1999. – 528 с.
4. Інформаційний пакет за темою.
ГЕПАТИТ А (ГА).
Етіологія. Вірус ГА (ВГА, HAV) містить РНК, вiдноситься до роду ентеровірусів родини пікорнавірусів (Picornaviridae), має розміри 27-32 нм.
Відомий тільки один серологічний тип вірусу ГА. З обумовлених у цей час специфічних маркерів найважливішими є антитіла до ВГА класу IgM (анти-HAV IgM), які з'являються в сироватці крові вже на початку захворювання й зберігаються протягом 3-6 місяців. Наявність анти-HAV IgM про ГА, використовується для діагностики захворювання й виявлення джерел інфекції у вогнищах. Поява анти-HAV IgG можливо з 3-4 тижня захворювання, антитіла зберігаються довгостроково, що свідчить про перенесений ГА, дозволяє оцінити динаміку специфічного імунітету населення. Антиген ВГА виявляють у фекаліях хворих за 7-10 днів до клінічних симптомів і в перші дні захворювання, що використовують для ранньої діагностики й виявлення джерел інфекції.
Епідеміологія.Джерелом інфекції є хворі всіма формами гострого інфекційного процесу. При цьому найбільше епідеміологічне значення мають хворі безжовтяничними й безсимптомними формами. Вірусемія короткочасна й епідеміологічного значення не має. Особливістю епідемічного процесу при ГА є осінньо-зимова сезонність.
Механізм передачі збудника - фекально-оральний. Зараження людей відбувається при вживанні інфікованої води і їжі, іноді контактно-побутовим шляхом. Найбільша сприйнятливість до ГА характерна для дітей. Імунітет після перенесеного захворювання тривалий, можливо, довічний. Безсимптомні форми формують менш напружений імунітет, чим клінічно виражені.
Патогенез. Збудник ГА зазвичай проникає в організм людини через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, накопичується в ендотелiї тонкої кишки, мезентерiальних лімфатичних вузлах. Потім гематогенно потрапляє в печінку, де проникає в ретикулогистiоцитарнi клітини Купфера, у паренхіматозні клітини печінки (гепатоцити) і ушкоджує їх. Проникнення вірусу в гепатоцити і його реплікація призводять до порушення внутрішньоклітинних метаболiчних процесів, у тому числі й у мембранах. При цьому обсяг некрозу практично завжди обмежений. Надалі збудник надходить із жовчю до кишечнику і потім виділяється з фекаліями з організму хворого.
ВГА володіє досить високою іммуногеннiсттю, й вже з перших днів хвороби індуцює специфічну сенсибілізацію лімфоцитів. Ключове значення в елімінації вірусу надається лізису інфікованих гепатоцитiв натуральними кiлерами. Анти-HAV разом з лімфоцитами-кiлерами здійснюють антитiлозалежний цитоліз гепатоцитiв. Наростання імунітету призводить до звільнення організму від збудника, що наступає, як правило, з появою жовтяниці.
Можна стверджувати, що ГА не завершується хронічним гепатитом і станом вiрусоносiйства. Не властиво для ГА й формування злоякісних варіантів хвороби.
Симптоми й перебiг. Інкубаційний період: мінімальний - 7 днів, максимальний - 50 днів, частіше від 15 до 30 днів.
Початковий (переджовтяничний) період звичайно характеризується гриппоподiбним, диспепсичним або астеновегетативним варіантами клінічних проявів. Тривалість початкового періоду 4 - 7 днів.
У випадку гриппоподiбного варіанту хвороба починається гостро, температура тіла швидко підвищується до 38-39, часто з пропасницею, і тримається на цих цифрах 2-3 дні. Хворих турбують головний біль, ломота у м'язах та суглобах. Іноді відзначаються невелика нежить, хворобливі відчуття в ротоглотцi.
Для диспепсичного варіанту переджовтяничного періоду хвороби характерні зниження або зникнення апетиту, болі й важкiсть в епiгастрiї або правому підребер'ї, нудота й блювання. Іноді частішають випорожнення до 2-5 разів на добу.
При астеновегетативному варіанті хвороба починається поступово, температура тіла залишається нормальною. Переважає слабкість, знижується працездатність, з'являються дратівливість, сонливість, головний біль, запаморочення.
Змішаний варіант початку хвороби проявляється найчастіше ознаками декількох синдромів. При пальпації органів черевної порожнини відзначаються збільшення, ущільнення й підвищення чутливості печінки, а нерідко й збільшення селезінки. За 2-3 дні до появи жовтушностi склер і шкірних покривів хворі зауважують, що в них потемнішала сеча (набула темно-коричневого кольору), а випорожнення, навпаки, стали більш світлими (гіпохолiчними).
Жовтяничний періодпроявляється жовтушнiстю склер, слизових оболонок ротоглотки, а потім шкіри. Інтенсивність жовтяниці наростає швидко й у більшості випадків уже у найближчий тиждень досягає свого максимуму. Колір сечi стає усе більше темним, випорожнення - безбарвними. З появою жовтяниці ряд симптомів переджовтяничного періоду слабшає й у значної частини хворих зникає. При цьому довше за все зберігаються загальна слабкість і зниження апетиту, іноді - почуття важкостi в правому підребер'ї. Температура тіла в жовтяничному періоді зазвичай нормальна. При обстеженні хворого можна виявити збільшення, ущільнення й підвищення чутливості краю печінки, позитивний симптом Ортнера. У 15-50% хворих у положенні на правому боці пальпується край селезінки. Характерно вповiльнення пульсу. Артеріальний тиск нормальний або трохи знижений. Перший тон серця на верхівці ослаблений. У крові підвищений зміст загального білірубіна, головним чином за рахунок прямого (зв'язаного), різко наростає активність амiнотрансфераз, особливо аланiнової амiнотрансферази (АлАТ), збільшені показники тимолової проби, протромбiновий індекс. Характерні гематологічні зрушення: лейкопенія, нейтропенiя, відносний лiмфо- і моноцитоз, нормальна або вповільнена СОЭ. При серологічному дослідженні крові визначаються анти-HAV Ig М
Важкiсть стану хворого визначається на підставі оцінки й зіставлення клінічних і лабораторних показників. Задовільний стан хворого гепатитом характеризується слабко вираженими симптомами інтоксикації або їхньою повною відсутністю, малою виразністю жовтяниці. Бiлiрубiнемiя не перевищує 100 мкмоль/л, а протромбiновий індекс становить більше 70%. Стан середньої важкостi характеризується наявністю у хворого симптомів інтоксикації (анорексiя, слабкість, порушення сну, нудота, блювання й ін.), помірним збільшенням печінки. Бiлiрубiнемiя коливається від 100 до 200 мкмоль/л, протромбiновий індекс - від 60 до 70%, сулемовий титр - від 1,2 до 1,5 од. При важкому стані хворого гепатитом симптоми інтоксикації виражені більш різко. Відзначається наростаюча загальна слабкість, сонливість, запаморочення, анорексія аж до відрази до їжі, повторна блювота, яскрава жовтушнiсть шкіри, геморагічний синдром тощо. Білірубінемія перевищує 200 мкмоль/л, протромбiновий індекс становить менше 60%, сулемовий титр - менше 1,2 од.
Важкiсть клінічної форми ВГ встановлюють при результаті, що визначився, шляхом комплексної оцінки стану хворого в розпалі хвороби, тривалості жовтяничного періоду, загальної тривалості хвороби й особливо цитолітичного синдрому, що визначається підвищенням активності АлАТ.
Легка форма ВГ характеризується загальним задовільним станом хворого в розпалі захворювання, швидким зникненням жовтушностi шкіри (через 2-3 тижні), швидкою нормалізацією активності АлАТ (протягом 1 мiс). У випадках, коли по основних клініко-лабораторних показниках стан хворого тільки 2-3 дні оцінювався як середньоважкий, а в інші дні позначався як задовільний, і гепатит набув легкого плину, більш обґрунтовано відносити цю форму захворювання до легкої.
Середньоважка форма ВГ відрізняється середнім ступенем важкості хворого в період розпалу хвороби, тривалістю жовтушностi шкіри до 3-4 тижнів і підвищеною активністю АлАТ до 1,5 мiс. У випадках, коли по основних клініко-лабораторних показниках стан хворого визначається як легкий, однак нормалізація активності АлАТ відбувається більше 1,5 мiс, захворювання варто розцінювати як середньоважке. З іншого боку, якщо в самий розпал хвороби основні клініко-лабораторні показники відповідають важкому стану хворого, але при швидкому плині жовтяничного періоду, що триває до 20 днів, і нормалізації активності АлАТ протягом 30 днів, також більш обґрунтовано відносити дану форму гепатиту до середньоважкої.
При важкій формі ВГ у розпалі захворювання спостерігається важкий стан хворого, тривалість жовтяниці перевищує 4 тижні, підвищення активності АлАТ - більше 1,5 мiс.
Фульмiнантна (вкрай важка) форма гострого гепатиту проявляється швидким, протягом годин-доби, розвитком гострої печіночної енцефалопатiї (ГПЕ). Такий плин характеризується швидким настанням печінкової коми, найчастіше на 4-5 день від початку жовтяниці. У більшості хворих спостерігаються геморагiї в місцях ін'єкцій, носова кровотеча, блювота по типу “кавової гущавини”. Нерідко відзначається поява набряків на стопах і в нижній третині гомілок. Про глибоке ушкодження печінкових клітин свідчать високі показники активності амiнотрансфераз, при цьому АсАТ переважає над АлАТ. Розвиток коми призводить до летального результату, особливо при відсутності превентивної інтенсивної терапії.
Легкі форми ГА відзначаються в 70-80%, середньоважкi - в 20-30%, важкі - в 2-3% випадків. Гострий циклічний плин переважає в 95-97% випадків, затяжний – в 3-4%, летальні випадки спостерігаються дуже рідко.
Безжовтяничні форми ГА. Початковий період у більшості хворих протікає по змішаному астенодиспепсичному варіанту. На 3-й день підвищується температура тіла до 37,3 - 37,8С, з'являються загальне нездужання, неприємні відчуття в епiгастрii або в правому підребер'ї, нудота, блювота, знижується апетит. Збільшуються розміри печінки, край її ущільнюється, виступає з-під правого підребер'я на 1-3см. У розпал захворювання загальний стан може погіршуватися, інтоксикація підсилюється. У цей період деякі хворі скаржаться на нудоту, важкiсть в епiгастрii або правому підребер'ї. Може відзначатися субиктеричнiсть склер. Найбільш чутливим діагностичним тестом вважається підвищення активності амінотрансфераз в 3-5 і більше раз по "печінковому типу" (активність АлАТ вище, ніж АсАТ). Часто підвищується активність лактатдегідрогенази, особливо п'ятої "печінкової" фракції. Клінічний перебіг безжовтяничних форм ГА зазвичай легкий й рідко перевищує один місяць.
Субклiничнi форми. Для них характерно помірне підвищення активності амiнотрансфераз при повній відсутності клінічних проявів гепатиту, за винятком можливої незначної гепатомегалii. Субклiничнi й інапарантнi (виявлення анти-HAV Ig при повній відсутності клініко-біохімічних ознак) форми, як і безжовтяничні, виявляються у вогнищах ВГ при цілеспрямованому обстеженні всіх, хто контактував із хворими жовтяничними формами захворювання.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз ГА встановлюється на підставі епiданамнеза (перебування у вогнищі ГА за 15-40 днів до захворювання), гострого початку захворювання, короткого початкового періоду (частіше по грипоподiбному типі), диспепсичних проявів (анорексiя, нудота, блювота, неприємні відчуття в животі) з 5-го дня хвороби, швидкого розвитку жовтяниці, переважно нетривалого жовтяничного періоду (у середньому 2 тижні). Кількість лейкоцитів периферичної крові нормальне або зменшене, характерний лiмфоцитоз, іноді виявляють плазматичну й моноцитарну реакцію, швидкість осідання еритроцитів уповільнена. Раннє й тривале підвищення активності трансамiназ ще в інкубаційному періоді за 3-8 днів до початку клінічних проявів захворювання визначають їх більшу діагностичну цінність. З першого дня хвороби виявляється позитивна якісна реакція сечі на уробілін і жовчні пігменти. Специфічним методом лабораторної діагностики ГА є виявлення в сироватці крові хворого за допомогою ІФА анти-HAV Ig протягом перших 2-3 тижнів хвороби й/або чотириразове й більше виражене наростання титру анти-HAV Ig, узятих у жовтяничному періоді хвороби й у періоді реконвалесценції.
У процесі розпізнавання безжовтяничних або початкового періоду жовтяничних форм вірусного гепатиту повинна проводитися диференціальна діагностика із грипом (ОРЗ), гострими кишковими інфекціями (гастрит, гастроентерит, гастроентероколiт), полiартритом ревматичної або іншої природи.
У жовтяничному періоді захворювання диференціальний діагноз проводиться в першу чергу з іншими інфекціями, при яких збільшується печінка (лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловiрусна й герпетична інфекції, малярія; рідко - гепатити, викликані грампозитивними коками, грамнегативними бактеріями й ін.). У цих випадках гепатити розглядають як один із проявів основного захворювання, при успішному лікуванні якого ознаки поразки печінки зникають.
Розвиток жовтяниці може бути пов'язаний із уживанням ряду лікарських препаратів: похідних фенотіазіну, антидепресантів (інгібітори МАО, iпразид і ін.), протитуберкульозних препаратів (пiразинамiд, етiонамiд, ПАСК, гiдразид iзонiкотиновоi кислоти), антибіотиків (тетрацикліни й ін.), андрогенів і анаболiчних стероїдів (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболiл і ін.), антитиреотоксичних засобів (мерказолiл, метилурацил), iмунодепресантiв, цитостатикiв і антиметаболітів (циклофосфан, тіофосфамiд і ін.), засобів для наркозу (фторотан). Діагностика медикаментозного гепатиту ґрунтується на анамнестичних відомостях (гепатотоксичних препаратів). Захворювання починається гостро з ознак порушення пігментного обміну. Характерна відсутність переджовтяничного періоду. У деяких випадках розвитку жовтяниці передує ознака алергiзацiї організму (уртикарний сип, сверблячка шкіри, болі у великих суглобах, еозинофілія). Печінка, як правило, не збільшена, безболісна. Активність амінотрансфераз дещо підвищена. Скасування токсичного препарату усуває ознаки гепатиту звичайно через 10-15 днів.
Крім того необхідно пам'ятати про диференціальну діагностику печiнковоклiтинної з надпечінковою (гемолiтичною) і пiдпечiнковою (механічною) жовтяницями.
Лікування. Всі хворі маніфестними формами вірусних гепатитів підлягають госпiталiзацiї в інфекційний стаціонар.
При легких і середньоважких формах всі хворі в гострому періоді захворювання повинні дотримуватися напівпостільного режиму, при важкому перебігу хвороби - постільного. Поступове розширення рухової активності можливо з настанням пігментного кризу. Необхідно суворе дотримання загальногігієнічних правил, у тому числі гігієни порожнини рота й шкіри. Важливим елементом догляду за хворими є контроль за добовим балансом рідини, регулярністю стільця. Затримка стільця сприяє посиленню кишкової аутоiнтоксикацiї, тому варто прагнути до того, щоб стілець був щодня. При його затримці показані проносні засоби рослинного походження, лактулоза, сульфат магнію ( 10-15 г) або харчовий сорбіт ( 15-30 г) на ніч. Останні сприяють також рефлекторному жовчевiдтоку. Індивідуальна доза повинна бути такою, щоб стілець був м’якооформленим, не більше 2 разів на добу.
Правильної корекції харчування відповідає лікувальний стіл №5. Він містить 90-100 г білків, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, основні вітаміни (Е - 100 мг, В - 4 мг, А - 2-3 мг, РР - 15 мг). Енергетична цінність складає 2800-3000 ккал. Дієта повинна бути механічно й хімічно бережливою. Дозволяються варені, тушковані й запечені страви. Їжу подають у теплому вигляді, дрiбно (4-5 разів у добу). Забороняються гострі, солоні, смажені страви, гострі приправи й маринади, часник, редька, редис, шоколад, торти. Виключаються свинина, консерви й тугоплавкі жири. З метою детоксикацii кількість вільної рідини збільшують до 1, 5-2,0 л на добу. Як напої використовуються неміцний чай, фруктові і ягідні соки, відвар шипшини, 5% розчин глюкози. Забороняються консервовані та такі напої, до складу яких входить алкоголь. Хворим iз середньоважких і важким плином доцільне призначення дієти №5а, що заміняється дієтою №5 після пігментного кризу. У дієті 5а всі блюда подають у протертому вигляді, обмежений зміст жирів до 50-70 г, повареної солі до 10-15 г, знижена енергетична цінність до 2500-2800 ккал. У хворих з багаторазовою блювотою ентеральне харчування утруднене. Навіть короткочасне голодування вкрай несприятливо впливає на патологічний процес. У цих випадках енерговитрати компенсують парентеральним введенням концентрованих розчинів глюкози, офіцінальних амінокислотних сумішей.
При ГА, для якого характерний гострий, зазвичай доброякісний, циклічний перебіг, призначення противірусних засобів не показано.
Патогенетична терапія повинна бути максимально зваженою й бережливою з обліком того, що практично всі лікарські препарати метаболiзуються в печінці. Обсяг терапевтичних заходів диференціюється по ступеню важкості гепатиту й періоду захворювання.
При легких формах, крім охоронного режиму, дієтичного харчування й рясного питва до 2-х літрів на добу, показано застосування комплексу вітамінів у середньотерапевтичних дозах. Може бути додатково призначений рутин у сполученні з аскорбіновою кислотою (аскорутин по 1 табл. 3 рази на день). У випадках відсутності пігментного кризу протягом тижня від початку періоду розпалу захворювання (максимального значення бiлiрубiнемii) застосовуються ентеросорбенти (мікрокристалічна целюлоза або АНКИР-Б по 2, 0-3,0 г; гідролізна целюлоза - полiфепан, бiлiгнiн по 0, 5-1,0 г/кг, вугільні гранульовані сорбенти типу СКН-П, КАУ, СУГС і ін.). Ентеросорбенти призначають звичайно на ніч через 2-3 години після останнього прийому їжі або ліків. Їх неможна сполучати з іншими лікарськими препаратами або прийомом їжі, з метою уникнення так званого "синдрому обкрадування".
У випадках середньоважких форм захворювання додатково до вищевказаних засобів призначають ферментні препарати для посилення травної функції шлунка й підшлункової залози (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат, фестал і ін.), які приймають під час або безпосередньо після прийом їжі. Проводиться iнфузіонно-дезiнтоксикацiйна терапія, для чого внутрівенно крапельно вводять 800-1200 мл 5% розчину глюкози з відповідною кількістю інсуліну (1 ЕД на 4 г глюкози), до якої додають 20-30 мл рибоксину. Додатково внутрівенно (через систему для введення розчину глюкози) вводять 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти 2 рази на добу. Як засоби неспецифічної дезінтоксикації можна використовувати гемодез (внутрівенно крапельно по 400 мл через день). При різкому зниженні апетиту з метою енергозабезпечення застосовують концентровані ( 10-20%) розчини глюкози з відповідною кількістю інсуліну в сполученні з панангiном ( 10-20 мл), калієм хлориду (50 мл 3% розчину на 400 мл розчину глюкози). Замість глюкозо-калієвих сумішей можна вводити розчин Лабори (10% розчин глюкози - 400 мл, калію хлориду - 1,2 г, кальцію хлориду - 0,4 г, магнію сульфату - 0,8 г).
При важких формах необхідне посилення неспецифічної дезiнтоксикацii шляхом трикратного протягом доби прийому ентеросорбентiв і 5% розчину альбуміну, плазми або протеїну (по 250-500 мл). Гемодез вводять щодня, але не більше 400 мл/добу протягом чотирьох днів підряд. У випадках анорексії використовують концентровані полііонні енергетичні розчини, амінокислотні суміші (гепастерил, гепасол і т.п.), призначені для лікування хворих з печіночною недостатністю. Призначається гіпербарична оксигенацiя (час сеансу - 45 хв, парціальний тиск кисню - 0,2 Мпа) 1-2 рази на добу протягом 10 днів.
При відсутності ефекту (погіршення стану хворого на тлі проведеної комплексної патогенетичної терапії) показані глюкокортикостероїди в еквівалентних преднізолону дозах - не менше 60 мг/добу усередину або 120 мг/добу парентерально. Застосування преднізолону припускає обов'язкове дробове харчування, при необхідності використання антацидних препаратів для попередження утворення стероїдних виразок шлунка й 12-палої кишки. Якщо глюкокортикостероїди не призводять до поліпшення стану хворого протягом 2-3 діб або у випадках утримання від їхнього використання, показана екстракорпоральна детоксикацiя (гемосорбція, плазмаферез із частковим плазмообмiном, плазмосорбцiя, ультрафільтрація).
При затяжному плині обов'язкові виявлення й санація можливих вогнищ хронічної інфекції. Показані повторні курси полівітамінних і поліферментних препаратів. Вплив на реактивність організму в сучасних умовах здобуває іноді провідне значення. При цьому величезне значення приділяється активній неспецифічнїй iммунотерапiї. Основними її напрямками є застосування рекомбiнантних iнтерлейкiнiв (МУЛ) і інших цитокiнiв (МУЛ-1, МУЛ-2, МУЛ-10, МУЛ-12, гамма-інтерферон, колонiєстимулюючий фактор), тіопоетинiв (глутоксим, молiксан), препаратів тимуса (тимозин альфа, тимоген), індукторів інтерферонів (неовiр, циклоферон, амiксин), а також фітотерапії й немедикаментозних методів (оксигенотерапія, ультрафіолетове або лазерне опромінення крові, озонотерапiя, рефлексотерапiя й ін.).
Серед імунокоригуючих препаратів найбільш вивчені наступні: інтерлейкін-1 (беталейкiн) по 15 мг/кг внутрівенно крапельно щодня протягом 5 діб; інтерлейкін-2 (ронколейкiн) по 0, 5-2 мг внутрівенно крапельно через 2-3 дні до 5 введень; лейкінферон (комплекс цитокинiв) по 1 ампулі внутрішньом’язово через день до 5-10 ін'єкцій; тимозин-1 по 1 мл (1,6 мг) підшкірно 2 рази на тиждень, тимоген по 1 мл внутрішньом’язово щодня протягом 5-10 днів; індуктори інтерферонів (неовiр, циклоферон) по 250-500 мг внутрішньом’язово через день до 5-10 ін'єкцій, аміксин по 125 мг усередину після їжі перші два дні 2 рази на добу й далі через день. Можливі повторні курси після незначної перерви. Тіопоетини (глутоксим, моліксан) вводяться по 10-20 мг парентерально щодня до 1 місяця. Далі при необхідності призначаються 30-60 мг парентерально 3 рази на тиждень строком до п'яти місяців. Немедикаментозні методи лікування також можуть застосовуватися курсами по 10-14 днів.
Можливість впливу на окремі ланки патогенезу при виділенні основних клiнiко-патогенетичних синдромів дозволяє стереотипувати лікувальну тактику у хворих. Так, при наявності цитолiтичного синдрому можуть використовуватися гепатопротектори в першу чергу рослинного походження, у тому числі й з жовчогінним ефектом (гепатофальк планта, гепабене, гепалив, похідні силiбiнiна й ін.), а також “ессенцiальнi” фосфоліпіди (ессенцiале) строком до 3 місяців і більше.
Прогноз. Реконвалiсценти після ВГ можуть бути виписані зі стаціонару при наступних умовах: відсутність скарг, жовтяниці, зменшення печінки до нормальних розмірів або чітко виражена тенденція до їхнього скорочення, відсутність жовчних пігментів у сечі, нормалізація рівня білірубіна в крові. Допускається виписка при підвищенні активності амiнотрансфераз (в 2-3 рази) або при збільшенні печінки на 1-2 см. Після виписки всі перехворілі підлягають обов'язковій диспансеризації. Її організація й зміст повинні залежати від характеру залишкових явищ і наслідків перенесеного захворювання.
У процесі диспансерного спостереження перший контрольний огляд повинен проводитися не пізніше, ніж через 1 місяць після виписки зі стаціонару. У випадках, коли хворий був виписаний зі значно підвищеними (більш ніж в 3 рази) показниками активності амiнотрансфераз, огляд виконується через 10-14 днів після виписки. Протягом 6 місяців після виписки зі стаціонару всім перехворілим будь-якими гострими вірусними гепатитами протипоказані профілактичні щеплення крім (при наявності показань) правцевого анатоксину й антирабiчної вакцини. Небажане проведення планових операцій, протипоказане застосування гепатотоксичих медикаментів. Реконвалесцентiв ГА знімають з обліку через 6 місяці від початку захворювання за умови відсутності скарг, нормалізації розмірів печінки й функціональних печіночних проб.
За спостереженнями багатьох дослідників, при виписці зі стаціонару повне видужання відзначається в 70-90% випадків, в інших можуть спостерігатися різні постгепатичнi синдроми: астеновегетативний, гепатомегалiя, функціональна гiпербiлiрубiнемiя, дискiнезiя жовчних шляхів. Динамічне спостереження протягом 6 місяців показало, що повне видужання настало в 93,4% реконвалесцентiв, рецидиви й загострення гепатиту - в 1,5% обстежених осіб. Випадків формування хронічного гепатиту не відзначалося.
Профілактика й заходи у вогнищі. При ГА основними напрямками профілактики є: реалізація гігієнічних заходів щодо розриву фекально-орального механізму передачі збудника; забезпечення доброякісною водою, безпечними в епідемічному відношенні продуктами харчування; створення умов, що гарантують дотримання санітарних норм і правил, пропонованих до заготівлі, транспортування, зберігання, технології готування й реалізації продуктів харчування; дотримання правил особистої гігієни, гігієнічне виховання людей.
З метою підвищення несприйнятливості організму людини до збудника ГА за епідемічними показниками для профілактики цієї інфекції може застосовуватися нормальний донорський імуноглобулін людини. Пасивна імунізація може забезпечити несприйнятливість до збудника на період до 4 місяців.
В епідемічних вогнищах при виявленні хворого ГА проводиться поточна й заключна дезінфекція. Він ізолюється (можливо й вдома) і госпіталізується. За контактними особами установлюється посилене медичне спостереження (опитування, огляд, термометрія, лабораторні дослідження) протягом 35 днів від дня роз'єднання із хворим. Особи із клінічними ознаками переджовтушного періоду ГА підлягають госпіталізації в діагностичні відділення інфекційних стаціонарів або ізолюються вдома, їм проводиться дослідження крові на активність трансфераз.
Клінична класифікація вірусних гепатитів у дітей.
| Етіологія | Тип | Тяжкість | Плин | |
| По тривалостi | По характеру | |||
| ВГА ВГВ ВГС ВГЕ ВГ … … ВГ | ТИПОВИЙ АТИПОВИЙ: -стертий -безжовтяничний -субклiнічний -фульмiнантний | Легка форма Середньотяжка Тяжка | Гостре Затяжне Хронічне | Гладке. Хвилеподібне. З ускладненнями. З iнтеркурентною патологією. З алергічними хвилями. |
Приклад формулювання діагнозу: ВГА типовий, середньоважка форма, гострий, гладкий плин.
ГЕПАТИТ В (ГВ).
ГВ - це найнебезпечніша нозологічна форма вірусного гепатиту, летальність від якого становить 0,5-2%. Приблизно в 5-10% випадків відбувається хронізація інфекційного процесу з розвитком хронічного гепатиту В, а надалі формуванням цирозу й первинного раку печінки, які можуть стати безпосередньою причиною смерті.
Етіологія. Вірус гепатиту В (ВГВ, HBV) містить ДНК, відноситься до сімейства гепаднавірусів. Він відрізняється високою стійкістю в зовнішньому середовищі, до впливу різних хімічних і фізичних факторів. Збудник ГВ - має діаметр 42-45 нм і складається із зовнішньої оболонки і серцевини (нуклеокапсид). Білок вірусної оболонки представлений поверхневим антигеном (HBsAg). Нуклеокапсид збудника містить серцевинний (core) антиген (НBcorAg), близький до нього антиген інфекційності (HBeAg), ДНК і ферменти - ДНК-полімеразу й протеінкіназу. Кожний з антигенів ВГВ викликає гуморальну імунну відповідь, що проявляється виробленням відповідних антитіл (анти-HBs, анти-HBс, анти-НВе).
Всі антигени вірусу й відповідні їм антитіла можуть служити індикаторами різних стадій інфекційного процесу.
HBsAg є маркером, що свідчить про інфікування людини ВГВ. Він виявляється в сироватці крові через 4-6 тижнів після зараження, ще в інкубаційному періоді (за 25-30 днів до появи клінічних ознак), а також у переджовтушньому і протягом усього гострого періоду гепатиту. У більшості хворих він зникає в періоді реконвалесценції, однак в окремих пацієнтів HBsAg продовжує виявлятися в крові місяці й навіть роки після початку захворювання.
Антитіла до поверхневого антигену (анти-HBs) здебільшого починають виявлятися в крові тільки у віддаленому періоді, через тривалий час після зникнення HBsAg. Тривалість фази "вікна" частіше становить 3-4 місяці. Виявлення анти-HBs розглядають як один із критеріїв розвитку постінфекційного протективного імунітету й видужання після гострого ГВ.
HBcAg виявляється тільки в біоптатах печінки, що обмежує можливості впровадження цього тесту діагностики в практику. Антитіла до серцевинного антигену (анти-HBc Ig) з'являються при гострому ГВ ще до жовтяниці або в перші дні розпалу хвороби. Вони циркулюють у крові до 3-5 місяців. Виявлення анти-HBc Ig є для клініцистів найбільш важливим підтвердженням наявності у хворого гострого ГВ. Анти-HBc Ig звичайно виявляються практично в ті ж строки, або трохи пізніше, але зберігаються тривалий час.
HBeAg з'являється у хворого ГВ майже одночасно з HBsAg і свідчить про високу ДНК-полімеразну активность. Наявність у сироватці крові HBеAg, ДНК HBV є показниками активної репродукції (реплікації) вірусу. Антитіла до антигену інфекційності ( анти-НВе) починають з'являтися при зникненні HBeAg. Значне зниження HBeAg, ДНК HBV і поява анти-HBе вказують на ймовірність доброякісного плину патологічного процесу. Тривала циркуляція в крові HBeAg і HBsAg, високий зміст ДНК HBV свідчать про затяжний плин інфекційного процесу й загрозу хронізації захворювання.
Епідеміологія. ГВ є однією з найпоширеніших інфекцій людини. За даними ВОЗ, у світі більше 1/3 населення інфіковані ВГВ і щорічно від різних клінічних форм цієї інфекції вмирає понад 1 мільйон чоловік.
Джерелом інфекції є хворі як маніфестними, так і безсимптомними формами гострого й хронічного ГВ. Хворий маніфестною формою гострого ГВ може бути заразним уже за 2-8 тижні до появи ознак захворювання. У більшості таких хворих вірусемія припиняється з настанням клінічного видужування. Однак у частини інфікованих збудник може бути присутнім у крові протягом декількох років. Найбільшу епідемічну небезпеку являють собою хворі безсимптомною формою ГВ, особливо у фазі активної вірусної реплікації. Число таких осіб, що виявляються, щорічно в кілька разів перевищує число хворих маніфестним ГВ. У свою чергу, хворі хронічним ГВ можуть зберігати епідемічне значення протягом всього життя. Тривале збереження збудника в організмі інфікованих забезпечує існування вірусу як біологічного виду.
Механізм зараження ГВ - парентеральний. Виділяють природні шляхи передачі ВГВ (від матері до дитини - вертикальний і парентеральний; при статевих контактах з інфікованою людиною - статевий; при інших контактах з інфікованою людиною - горизонтальний) і штучні (при порушенні цілісності шкірних покривів і слизових оболонок).
Діти, народжені від HBsAg-позитивних матерів, являються інфікованими в 10% випадків. Приблизно в 15% з них розвивається хронічний гепатит. При виявленні в матері HBaAg ймовірність перінатального інфікування дитини зростає до 70-90%. При цьому майже 90% із числа цих перінатально інфікованих дітей згодом стають хворими хронічним ГВ. Необхідно відзначити, що близько 95% випадків пeрінатальної передачі відбувається під час пологів і приблизно 5% немовлят заражаються ВГВ ще в утробі матері.
Загальновизнана роль сексуальних контактів у поширенні ГВ. Передача вірусу відбувається в результаті контакту слизових оболонок зі спермою, вагінальним секретом або менструальною кров'ю інфікованих ВГВ. 18% хворих гострим ГВ передають інфекцію постійним статевим партнерам.
Горизонтальна передача найчастіше спостерігається серед дітей, у родинах хворих хронічним ГВ, в організованих колективах при користуванні загальними приладами для гоління, зубними щітками, гребінцями, мочалками та ін. ГВ є однією з самих небезпечних професійних інфекцій для працівників медичних установ, а також для тих службовців, які по роду своєї професійної діяльності мають контакт з кров'ю або іншими контамінантними біологічними рідинами. Реалізація штучних шляхів передачі найчастіше відбувається при різноманітних лікувально-діагностичних маніпуляціях у випадках використання недостатньо очищеного від крові й погано простерилізованого медичного або лабораторного інструментарію, приладів, апаратів. Найбільш трудомістка стерилізація ендоскопічних інструментів. Росте число осіб, що інфікуються при внутрішньовенному введенні наркотиків.
В осіб, що перенесли інфекційний процес, виробляється специфічна несприйнятливість до повторних заражень.
Патогенез. Патогенез ГВ має ряд принципових відмінностей. Парентеральний шлях передачі збудника забезпечує його гематогенне потрапляння у печінку. Вірусу не властива пряма цитолітична дія на гепатоцити. Їхній цитоліз здійснюється, головним чином, за рахунок реакції з боку клітинної ланки імунітету через цитотоксичні Т-лімфоцити.
Установлено, що при ГВ підсилюється продукція гамма-інтерферону, що активізує систему HLA. У результаті відбувається експресія молекул гістосумісності 1 класу в сукупності з пептидними антигенами на мембрані гепатоцитів, які розпізнаються «наївними» цитотоксичними Т-Лімфоцитами. Останні проліферують і утворюють клони антиген-специфічних кілерів, що вражають вірусінфіковані гепатоцити. У меншому ступені відбувається експресія молекул гістосумісності 2 класу з наступною проліферацією Т-хелперів 1 типу, які активують бактерицидність і цитотоксичність макрофагів. Останні у свою чергу поглинають залишки некротизованих інтралобулярних і перипортальних гепатоцитів.
Реакція збоку гуморальної ланки менш значна в імунопатогенезі й полягає в продукції специфічних антитіл до антигенів ВГВ, їхньому зв'язуванні з утворенням імунних комплексів і припиненні циркуляції в крові у вільному стані. Однак роль гуморальної відповіді підвищується при розвитку аутоімунних процесів, які беруть участь у генезі хронічного гепатиту.
Імунопатогенез ГВ схематично може бути представлений у такий спосіб. У дорослих захворювання протікає як із клінічними симптомами ( 30-40%), так і латентно ( 60-70%), але закінчується, як правило, видужанням, що свідчить про адекватну імунну відповідь. Хронічний гепатит розвивається тільки в 6-10% дорослих, які перенесли гостру інфекцію, при чому або латентно, або в легкій формі, що пов'язане з неповноцінною імунною відповіддю. Педіатри рідше бачать гострий ГВ, тому що є пряма кореляція між віком людини і наявністю клінічних проявів у гострій стадії хвороби. У дітей імунна система ще "недостатньо зріла" для розпізнавання ВГВ як "чужого" і не проявляє достатньої активності для рятування організму від збудника. От чому гострий ГВ у більшості дітей звичайно протікає безсимптомно ( 90-95%), але дуже часто приводить до розвитку хронічного “носійства” HBV ( 70-90%), а отже, і хронічного гепатиту ( 30-50%).
Таким чином, адекватній імунній відповіді, що забезпечує ліквідацію інфекційного процесу, відповідає гострий ГВ циклічного плину з повним видужанням. Варто помітити, що хоча імунній відповіді й належить домінуюча роль у патогенезі ГВ, не завжди кінцевий результат інфекційного процесу визначається станом імунної системи макроорганізму. Необхідно враховувати й біологічний цикл розвитку самого збудника, зокрема, активність вірусної реплікації. Наприклад, при високій реплікативній активності та адекватній їй імунній відповіді, розвивається типовий клінічно маніфестний гострий ГВ. У свою чергу, низька активність вірусної реплікації обумовлює слабку захисну реакцію організму, що приведе до легкої або безсимптомної форми ГВ з швидкою ліквідацією інфекційного процесу й видужання. При цьому відносно слабко виражені прояви Т-клітинної цитотоксичності можуть розглядатися як адекватні.
У розпал ВГ враження печінки характеризується цитолізом (ушкодженням гепатоцитів, порушенням структурно-функціональної цілісності мембран, руйнуванням органел клітини), холестазом і мезенхімально-запальною реакцією (ушкодженням строми й клітин ретикулогістіоцитарної системи). В основі цитолізу лежить порушення внутрішньоклітинних метаболічних процесів, активація прооксидантних і гноблення антиоксидантних систем клітин. В результаті на мембранах гепатоцитів відбувається накопичення вільних радикалів, підсилюється перекисне окислювання ліпідів, що приводить до підвищення їхньої проникності, виходу з гепатоцитів внутрішньоклітинних ферментів (амінотрансфераз та ін.), іонів калію. Останні заміняються натрієм і кальцієм, що веде до затримки рідини й набряканню клітин, зміни рН, зниженням біоенергетичного потенціалу гепатоцитів. В результаті порушуються їх досить різноманітні функції, у тому числі детоксикаційна, синтетична, погіршуються утилізація глюкози, естерифікація холестерину, процеси переамінування й дезамінування амінокислот. Найбільш раннім проявом цитолітичного синдрому є підвищення активності в сироватці крові таких внутрішньоклітинних ферментів як АлАТ, АсАТ та ін. Клінічно значимим відбиттям порушення пігментного обміну, детоксикаційної і секреторної функції печінки є гіпербілірубінемія, обумовлена зниженням процесів захоплення вільного білірубіна гепатоцитами, його глюкурування та екскреції в жовчні шляхи. Гноблення синтетичної функції гепатоцитів приводить до гіпоальбумінемії, зменшенню практично всіх факторів згортання крові, особливо протромбіну, інгібіторів коагуляції і фібриноліза. При критичному падінні коагуляційного потенціалу з'являються крововиливи, а у важких випадках - масивні кровотечі (геморагічний синдром).
Холестаз відбиває порушення відтоку жовчі, як правило, у результаті зниження секреторної функції гепатоцитів (гепатоцелюлярний холестаз) в сполученні із цитолізом. У крові накопичуються не тільки різні фракції білірубіна, але й жовчні кислоти, холестерин, екскреторні ферменти (лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза та ін.) і деякі мікроелементи, зокрема, мідь.
Виникнення фульмінантного гепатиту більшість клініцистів зв'язує з розвитком надмірної гуморальної гіперімунної відповіді, наслідком чого є масивний некроз печінки. При цьому регенерація печінкової тканини не наступає або розвивається повільно. Надмірна імунна відповідь може бути детермінована імуногенетично. Деякі дослідники допускають, що певну роль у генезі фульмінантної форми гепатиту можуть мати мутантні штами ВГВ (зокрема HBVе- штам), а також прискорений апоптоз гепатоцитів, індукований HBV.
У випадках важкого цитолітичного синдрому розвивається гіпокаліємічний алкалоз, а процес дезінтеграції мембран поширюється на внутрішньоклітинні органели. В результаті порушення цілісності лізосомних мембран відбувається масивний вихід протеолітичних ферментів-гідролаз, що веде до саморуйнування клітин, що може набути характеру своєрідної ланцюгової реакції з розвитком масивного некрозу печінки та гострою печінковою недостатністю. У цей період спостерігаються зміни багатьох життєво важливих органів і систем (центральної нервової системи, серця, наднирників, підшлункової залози), що проявляються їхнім повнокров’ям, крововиливами та некрозом клітин. З розвитком гострої печінкової недостатності інтоксикація здобуває риси специфічних порушень функцій центральної нервової системи, що проявляються в інфекційно-токсичній або печінковій енцефалопатії. В основі патогенезу поразки нервової системи при гострій печінковій недостатності лежать глибокі обмінні порушення, обумовлені випаданням антитоксичної бар'єрної функції печінки. Ряд речовин, що утворюються в результаті перекрученого обміну, мають церебротоксичну дію. Певне значення має підвищення в крові концентрації аміаку, фенолу, деяких амінокислот. Наростає концентрація піровиноградної і молочної кислот, низькомолекулярних жирних кислот. З іншого боку, токсичним впливом володіють і продукти розпаду самої печінкової тканини. Під впливом церебротоксичних речовин відбувається “дезорганізація” обміну нервових клітин, насамперед у корі головного мозку. Перекручується цикл перетворень трикарбонових кислот, наслідком чого є порушення процесів біологічного окислювання та енергоутворення, що супроводжуються розвитком внутрішньоклітинного ацидозу. Функція центральної нервової системи при цьому порушується аж до розвитку коматозного стану.
При сприятливому плині гепатиту останньою стадією патогенезу є звільнення організму від вірусів і формування імунітету.
Симптоми й перебіг. Інкубаційний період триває від 42 до 180 днів, у середньому 60 - 120 днів.
Початковий (переджовтяничний) період. Захворювання в 50-55% випадків починається з ознак змішаного варіанта переджовтяничного періоду звичайно без значного підвищення температури тіла. Симптоми інтоксикації і диспепсичні прояви виражені помірно. В 30-35% хворих спостерігається артралгічний варіант початкового періоду, особливістю якого є посилення болю у великих суглобах вночі і в ранкові години. В 10-12% хворих можуть з'являтися уртикарні висипання на шкірі, що зберігаються 1-2 дні і супроводжуються еозинофілією у периферичній крові. В 5-7% випадків ознаки інтоксикації повністю відсутні, а іктеричність склер і шкіри, потемніння сечі можуть бути першими клінічними проявами захворювання. Початковий період хвороби триває 7-14 днів і більше, однак при зараженнях, пов'язаних з переливанням крові, він може бути коротшим.
Жовтяничний період звичайно триває 3-4 тижні й характеризується виразністю й стійкістю клінічних проявів. Відзначаються більш виражені та тривалі больові відчуття в правому підребер'ї . Зберігається слабкість, зниження апетиту доходить до анорексії. Нерідка нудота і навіть блювота. Часто (майже в 20% випадків) відзначається сверблячка шкіри. Печінка завжди збільшена, при пальпації гладка, ущільненої консистенції. Як правило, відзначається збільшення селезінки. Можуть бути позитивними жовчеміхурові симптоми.
У периферичній крові частіше виявляється лейкопенія з лімфо- і моноцитозом, іноді - із плазматичною реакцією. ШОЕ знижена до 2-4 мм/годину, у періоді реконвалесценції може прискорюватися до 18-24 мм/годину з наступною нормалізацією при відсутності ускладнень.
Гіпербілірубінемія більш виражена й стійка, ніж при ГА, особливо на 2-3 тижні жовтяничного періоду. Як правило, спостерігається досить маніфестне підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові при зниженні сулемового тесту й протромбінового індексу. При серологічному дослідженні крові виявляються HBsAg, анти-НВС Ig.
При важкому плині дуже важливі своєчасне виявлення й комплексна оцінка ознак наростання печінкової недостатності та прогресування некротичних процесів у печінці: посилення загальної м'язової слабкості, запаморочення, апатія, анорексія, нудота, часта блювота, поява немотивованого порушення пам'яті; прогресуюче збільшення жовтяничного фарбування шкіри; зменшення розмірів печінки, посилення болючості її краю; поява геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, носові кровотечі, крововиливи в місцях ін'єкцій, блювота з домішками крові); поява набряково-асцитичного синдрому (набряки на стопах і нижній третині гомілок, асцит); виникнення лихоманки, тахікардії, нейтрофільного лейкоцитозу; збільшення вмісту загального білірубіна в сироватці крові при наростанні його непрямої фракції; зменшення вмісту холестерину нижче 2,6 ммоль/л, коефіцієнта естерифікації нижче 0,2, сулемового титру менш 1,2. Особливо інформативні виражені зміни коагулограми - подовження часу рекальцифікації та часу утворення згустку крові, зниження толерантності плазми до гепарину, зниження протромбінового індексу нижче 50%, кількості тромбоцитів - нижче 100х109/л.
Жовтяничний період ГВ характеризується тривалістю й стійкістю симптомів хвороби. Нормалізація активності амінотрансфераз, як правило, при легкій формі відбувається до 35-го дня хвороби, при середньотяжкій -до 50-го, при важкій формі – до 65-го дня.
При ГВ із холестатичним синдромом на тлі інтенсивного цитолізу гепатоцитів (висока активність амінотрансфераз, диспротеінемія, позитивна тимолова проба, низькі цифри протромбінового індексу) у розпалі жовтяничного періоду з'являються ознаки холестаза (сверблячка шкіри, виражена гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, ГГТП, збільшення в крові жовчних кислот, фосфоліпідів, бета-ліпопротеїдів, холестерину). У поодиноких випадках (як правило, у хворих літнього віку) при ГВ розвивається холестатична форма, для якої характерний виражений синдром холестаза при відсутності або слабкій виразності цитолітичного синдрому.
Гостра печінкова недостатність. Посилення дистрофічних і запальних змін у печінці можуть привести до її гострого або підгострого некрозу з гострою недостатністю, що клінічно виражається синдромом гострої печінкової енцефалопатії (ГПЕ). Виділяють три стадії гострої печінкової недостатності: першу й другу, стосовні до прекоми, третю - кому.
Перша стадія (ГПЕ-I) характеризується відносно незначними порушеннями психіки й свідомості. Наростають астенія та адинамія. Настрій нестійкий, апатія переміняється ейфорією. Поводження хворих стає неадекватним, часто агресивним. Вони бурхливо реагують на болючі подразнення (у тому числі й на ін'єкції), а потім поринають у дрімоту. Хворих турбують почуття туги, тривоги, запаморочення навіть у горизонтальному положенні. З рота вловлюється "печінковий запах". Спостерігається позіхання, повторна блювота. Важливою ознакою прекоми 1 є наростаюча сонливість удень. Ці ознаки виявляються на тлі посилення жовтушності шкіри, скорочення розмірів печінки, геморагічного синдрому, погіршення лабораторних показників.
Надзвичайно важливо у хворих важкими формами вірусного гепатиту вчасно виявляти зниження протромбінового індексу і ще нерізко виражені порушення психічної діяльності, які можуть бути першими провісниками енцефалопатії. Для цього використовуються такі прості тести, як "проба листа" і "проба рахунку". При першому враховуються зміни почерку хворого при спробі написати що-небудь або неможливість правильно намалювати яку-небудь геометричну фігуру (коло, зірку, квадрат і т.п.). "Проби рахунку" виявляють помилки при послідовному рахуванні, наприклад, від 300 якої-небудь однозначної цифри (7, 8, 9).
У другій стадії (ГПЕ-II) періоди порушення стають менш тривалими й все частіше переміняються сопорозними станами, з яких хворих ще можна вивести окриком або болючим подразненням. Свідомість сплутана, хворий дезорієнтований у часі й просторі, ковтальний і рогівковий рефлекси збережені. З'являються м'язові посмикування й характерний тремор кистей, що ляскає, нагадує ритмічні змахи крил птаха. Брадикардія переміняється тахікардією. Нерідко підвищується температура тіла. Наростає кровоточивість, у деяких хворих з'являється блювота "кавовою гущею". Сопорозний стан поступово заглиблюється, переходячи в кому. На електроенцефалограмі (ЕЕГ) реєструються тета-хвилі на тлі вповільнення альфа-ритму.
Третя стадія (ГПЕ-III) відрізняється від попередніх порушенням словесного контакту, втратою адекватної реакції на біль. Виявляються патологічні рефлекси (Бабинського, клонус стопи та ін.), симптоми орального автоматизму (хобітковий, Маринеску-Радовича й ін.). Дефекація й сечовипускання стають мимовільними.
З поглибленням коми (ГПЕ-IV) наступає повна втрата реакцій на всі види подразників, у т.ч. і на болючі. Арефлексія. З'являється симптом "плаваючих очних яблук", зникає "тремор, що ляскає". У термінальній стадії зіниці розширені й не реагують на світло. Порушення біохімічних показників крові й, особливо, коагулограми досить виразні, але вони лише доповнюють яскраву клінічну симптоматику, що сама по собі достатня для проведення градації ГПЕ.
При затяжних формах ГВ клініко-біохімічні прояви розпалу захворювання й особливо періоду зворотнього його розвитку тривалі - від 3 до 6 місяців. Ці форми можуть бути предстадією хронічного гепатиту. Установлено, що гематогенна циркуляція в стабільно високій концентрації ДНК HBV більше 3-х тижнів, HBeAg більше 1 місяця, HBsAg більше 3-х місяців, анти-HBc Ig характеризує проградієнтний плин ГВ, а, відповідно, більше 5 тижнів, 2-х і 6 місяців прогнозує ймовірність хронізації.
Період реконвалесценції. У зв'язку з можливою хронізацією інфекційного процесу вирішення питання про видужання після ГВ залежить від повноти й старанності клініко-біохімічного й серологічного (вірусологічного) обстеження.
Особливо варто зупинитися на постгепатитному “носійстві" HBsAg. При циклічному плині гострого ГВ тривалість антигенемії, в основному, не перевищує 3-6 місяців. Тривале (більше 3-х місяців) виявлення в крові HBsAg у стабільно високій концентрації навіть при відсутності клінічних ознак цитолізу, маркерів активної вірусної реплікації, є непрямим критерієм затяжного (проградієнтного) перебігу хвороби, що може бути підтверджено гістологічними дослідженнями печінкового біоптата. Виявлення HBsAg у стабільному титрі протягом 6 місяців і більше від початку гострого ГВ навіть при нормальних клініко-лабораторних показниках свідчить про хронізацію процеса. Необхідно пам'ятати, що в окремих випадках процес елімінації HВsAg з організму після перенесеної гострої інфекції може затягатися й займати проміжок часу на кілька місяців більший. Однак HВsAg не повинен визначатися в сироватці крові вже через 1 рік після перенесеної гострої HBV-інфекції. Дана обставина є показанням для проведення пункціонної біопсії печінки з метою виключення хронічного ГВ.
Діагноз і диференціальний діагноз. ГВ підозрюють у випадку, якщо хворому за 45-180 днів до початку хвороби переливали кров, плазму, еритроцитарну, лейкоцитарну, тромбоцитарную маси, проводили оперативні втручання, ендоскопічні дослідження, численні ін'єкції (у тому числі наркотиків) або, що трапляється набагато рідше, якщо хворий мав статевий або тісний контакт з хворим ГВ. Для клінічно маніфестного гострого ГВ характерно поступовий початок хвороби, тривалий переджовтяничний період з поліартралгією та можливими алергійними висипаннями на шкірі, відсутність поліпшення самопочуття або його погіршення з появою жовтяниці, тривалий жовтяничний період з повільним зникненням симптомів захворювання в періоді реконвалесценції.
Критерієм раннього підтвердження діагнозу служить виявлення в крові HBsAg, HBeAg, анти-HBc Ig,M а також ДНК HBV. Сприятливому циклічному плину гепатиту відповідає швидке зникнення спочатку HBeAg з появою анти-HBe, ДНК HBV, потім і HBsAg c появою анти-HBs. На зміну раннім анти-HBc Ig з'являються пізні анти-HBc Ig. Тривала циркуляція (більше 3-х місяців) у крові HBeAg, ДНК HBV, а також анти-HBc Ig і HBsAg у стабільно високому титрі свідчать про затяжний плин інфекційного процесу й високу ймовірність хронізації. Про можливий розвиток хронічного гепатиту також варто думати при виявленні HBsAg у стабільному титрі протягом 6 місяців і більше від початку захворювання навіть при відсутності маркерів активної вірусної реплікації (HBeAg, анти-HBc Ig, ДНК HBV), клінічної симптоматики та при нормальних біохімічних показниках. У цьому випадку тільки результати аналізів пункціоних біоптатів печінки допомагають установити вірний діагноз.
Диференціальний діагноз проводиться з тими ж захворюваннями, що й при ГА. Крім того, у деяких випадках може виникнути необхідність у виключенні хронічного ГВ. При цьому навіть за результатами комплексного обстеження хворих точно встановити характер перебігу хвороби можливо приблизно в 70%. Це пов'язане з тим, що відсутність фіброзу й виявлення анти-HBc Ig не виключають наявність хронічного гепатиту.
Лікування. Терапевтичні заходи такі ж, як і при ГА. У випадках циклічного плину ГВ призначення противірусних засобів не показано. Їх доцільно використовувати при затяжному (прогредієнтному) плині. На сьогоднішній день у світі основним противірусним засобом для лікування ВГ є альфа-інтерферон, зокрема, його рекомбінантні препарати. У цілому немає одностайної думки відносно режиму інтерферонотерапії гострого ГВ. Більшість дослідників рекомендують призначати альфа-інтерферон по 3-5 млн МЕ 3 рази на тиждень (можливо і через день) підшкірно або внутрішньом’язово протягом 1-3 місяців. При такому способі терапії відсоток хронізації зменшується приблизно в 5 разів.
Моніторинг ефективності і безпеки інтерферонотерапії при ОВГ включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження активності АлАТ і маркерів активної вірусної реплікації (а також HBsAg). У більшості хворих після закінчення етіотропної терапії спостерігається клінічне видужання, нормалізація біохімічних показників і зникнення маркерів активної вірусної реплікації, а також зниження концентрації HBsAg з наступною його елімінацією із крові. Пацієнтів, у яких противірусний ефект по закінченні терапії не був досягнутий, доцільно розцінювати як осіб із хронічним гепатитом, що формується. У зв'язку з цим їхнє подальше лікування варто здійснювати відповідно до правил противірусної терапії хворих ХВГ, що «не відповіли» на монотерапію ИНФ-а (див. нижче).
При середньоважких і важких формах вірусного ГВ патогенетично обґрунтоване призначення кровозамінника «Перфторан». Препарат володіє імуномодулюючими, антиоксидантними, мембраностабілізуючими, дезінтоксикаційними властивостями, поліпшує реологію крові, зменшує явища гіпоксії. «Перфторан» варто призначати внутрішньовенно по 400 мл 1-2 рази на добу протягом 2-6 днів ( 800-2400 мл на курс).
При наявності холестатичного синдрому та відсутності показань для використання глюкокортикостероїдів від застосування останніх варто втримуватися, незважаючи на високий рівень білірубінемії. Крім патогенетичних засобів, рекомендованих для лікування хворих різних ступенів важкості, особливу увагу приділяють неспецифічній дезінтоксикації, зокрема ентеросорбції. З метою стимуляції відходження жовчі в дієту включають додаткову кількість овочів, особливо салатів з рослинними маслами. Необхідне призначення жиророзчинних вітамінів А та Е, адсорбентів жовчних кислот (холестирамін 10-16 г/доб в 3 прийоми, білігнін по 5-10 г 3 рази на добу), похідних жовчних кислот (урсофальк, урсосан по 10-15 мг/кг на добу), гептрал у перші 2 тижні може вводитися парентерально по 800-1600 мг щодня з наступним переходом на пероральний прийом по 2-4 табл. протягом 1-3 місяців. Жовчогінні засоби (аллохол, хофітол, одестон, холагогум, холагол) показані з появою ознак відходження жовчі, на що вказує фрагментарне фарбування калу.
Хворі з важкою формою ГВ у сполученні з факторами ризику, що ускладнюють перебіг хвороби, а також з появою в них ознак гострої печінкової недостатності підлягають інтенсивній терапії. Вона, звичайно, проводиться на тлі початих раніше інших лікувальних заходів (див. вище) і повинна бути своєчасною, мати попереджувальний характер, тому що від цього залежить її ефективність. Лікування в таких випадках здійснюється в палатах, боксах, блоках, відділеннях або центрах реанімації й інтенсивної терапії.
У випадках порушення свідомості особливого значення набувають спостереження й догляд за хворими, що виключають ускладнення, пов'язані енцефалопатією. Для профілактики блювотних мас, слини, слизу оптимальним є положення на боці зі злегка закинутою головою. Важливі туалет порожнини рота, протирання шкіри камфорним спиртом, загальний масаж і вібромасаж грудної клітини, періодичні повертання хворих для попередження регіонарних порушень кровообігу та пролежнів.
У випадках психомоторного порушення тривала механічна фіксація хворих неприпустима. Ліквідацію таких станів здійснюють седативними засобами. Переважно оксибутират натрію (20% розчин по 10-20 мл внутрішньовенно, повільно), який можна сполучити із внутрішньом'язовим введенням діазепама (0,5% розчин - 2-4 мл). Оксибутират натрія повинен застосовуватися з обережністю у випадках гіпокаліемії й завжди сполучатися з її корекцією.
Необхідні промивання шлунка (через назогастральний зонд) і високі або сифонні клізми для зменшення аутоінтоксикації. З цією ж метою застосовують антибіотики широкого спектра дії, що погано всмоктуються (неоміцин, канаміцин по 0,5мл 3 рази на добу), ентеросорбентів, лактулози (по 30-45 мл через 4-6 годин).
Призначають достатнє дробове ентеральне харчування в сполученні з парентеральним енергозабезпеченням. Хворим із гнобленням свідомості (сопор, кома) ентеральне харчування проводять через назогастральний зонд. При цьому можна застосовувати дитяче харчування.
Добова доза глюкокортикостероїдів - не менше 180-240 мг преднізолону або інших препаратів в еквівалентних дозах, які вводять парентерально. Інфузійну терапію (з розрахунку 40-50 мл/кг) здійснюють із застосуванням концентрованих глюкозо-калієвих розчинів з інсуліном, 10-20% розчину альбуміну, амінокислотних сумішей (гепасол, гепастерил 500-1000 мл/добу і ін.), орнітина при суворому дотриманні добового балансу рідини. Важливим елементом інфузійної терапії є свіжозаморожена плазма, яку варто застосовувати при зниженому протромбіновому індексі (менш 50%) по 200-600 мл/добу. При шлунково-кишкових кровотечах і інших проявах геморагічного синдрому призначають інгібітори протеаз і фібриноліза (5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти по 200 мл 2 рази на добу, контрикал по 100-200 тис. ОД через кожні 3-4 години або гордокс по 300-500 тис. ОД на добу), внутрішньом'язове введення 2-5 мл 1% розчину вікасолу, повторні вливання 2-4 мл 12,5% розчину дицинона.
Для усунення гіпоксії й набряку головного мозку проводять постійну інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери зі швидкістю 5 л/годину. Показана оксигенобаротерапія, що у випадках раннього застосування (по 2-3 сеанси на добу) може попередити розвиток коми. Використання засобів корекції КЛБ і електролітного балансу здійснюється під відповідним контролем. Варто враховувати, що гостру печінкову недостатність завжди супроводжує гіпокаліємічний алкалоз, що ліквідується внутрішньовенним краплинним введенням препаратів калію (до 6 г калію хлориду на добу при відсутності ентерального його надходження з їжею).
У випадках токсичного набряку головного мозку, оліго-анурії на тлі геморагічного синдрому потрібна особлива обережність у застосуванні осмодіуретиків (манітола), які внаслідок збільшення ОЦК і розведення крові можуть бути причиною крововиливів, посилення внутрішньої кровотечі.
З огляду на можливість розвитку ускладнень, обумовлених бактеріальною флорою (пневмонія, сепсис і ін.), доцільне включення в комплексну терапію антибіотиків широкого спектра дії з урахуванням передбачуваного збудника.
Зі спеціальних методів лікування можуть бути використані різні варіанти екстракорпоральної детоксикації з урахуванням коагулопатії, а також операція заміщення крові. Організацію лікування при загрозі життя, важких і критичних станах, вибір засобів і методів лікування здійснюють відповідно до регламентуючих документів по реанімації й інтенсивній терапії в лікувальних установах.
Прогноз. Виписка реконвалісцентів ГВ проводиться по тим же клінічним показанням, що й при ГА. Перехворілі можуть повертатися до виробничої діяльності й навчальних занять не раніше, ніж через 1 місяць після виписки, якщо клініко-біохімічні показники є задовільними (відсутність астено-вегетативного синдрому, гіперферментемія не більше 2-х норм) незалежно від наявності HBsAg і маркерів активної вірусної реплікації. При цьому строки звільнення від важкої фізичної роботи та спортивних занять повинні становити 6-12 місяців, а при певних показаннях - довше. Диспансерне спостереження здійснюється протягом 12 місяців. Медичні обстеження повинні проводитися кожні 3 місяці, включаючи клінічний огляд і лабораторні дослідження: визначення рівня білірубіна і його фракцій, активності аланінової амінотрансферази в сироватці крові, показника тимолової проби, що відповідають маркерам збудників вірусних гепатитів. Зняття з обліку проводиться при відсутності хронічного гепатиту та негативному результаті дослідження на HBsAg для перехворілих ГВ. Жінкам рекомендується уникати вагітності протягом року після виписки. З появою ознак хронізації диспансерне спостереження не припиняється. Такі хворі продовжують спостерігатися в КІЗ територіальних поліклінік 1 раз в 6 місяців, як і пацієнти із хронічними вірусними гепатитами. У випадках підозри на формування хронічного гепатиту хворі підлягають поглибленому обстеженню, включаючи пункційну біопсію печінки, для вибору методів лікування.
Частота летальних наслідків ГВ становить 0,5-2%. Серед постгепатитних синдромів нерідко виявляється дискінезія жовчовивідних шляхів, їхнє запалення. Хронічний гепатит формується в 5-10%.
Профілактика й заходи у вогнищі. Заходи щодо профілактики повинні бути орієнтовані на активне виявлення джерел інфекції й розрив природних і штучних шляхів зараження, а також проведення вакцинопрофілактики в групах ризику.
Найважливіше місце в профілактиці ГВ належить проведенню вакцинації. Перша вакцинація всім немовлятам проводиться в перші 12 годин життя, друга - в 1 місяць, а третя - в 6 місяців. Імунізація раніше не щепленим за схемою 0-1-6 місяців, здійснюється в 13 років. Дітям, що народилися від матерів з HВsAg або хворих вірусним ГВ у третьому триместрі вагітності, вакцинація проводиться за схемою 1-2-12 місяців. При цьому супутнє введення специфічного імуноглобуліну проти ВГВ не є обов'язковим, але якщо воно призначається, то в дозі 0,5 мл/кг.
Вакцинопрофілактика за епідемічними показниками (за схемою 0-1-6 місяців) використовується в наступних контингентів: діти й дорослі, у родинах яких є хворий хронічним ГВ; діти будинків дитини, дитячих будинків і інтернатів; діти й дорослі, що регулярно одержують кров і її препарати, а також перебувають на гемодіалізі й онкогематологічні хворі особи, у яких відбувся контакт із матеріалом, інфікованим ВГВ; медичні працівники, що мають контакт із кров'ю хворих; особи, зайняті в виробництві імунобіологічних препаратів з донорської та плацентарної крові; студенти медичних інститутів і учні середніх медичних навчальних закладів (у першу чергу випускники); особи, що вживають наркотики ін'єкційним шляхом. Необхідно відзначити, що захисний рівень антитіл у крові 10 МО й вище досягається після повного курсу імунізації в 85-95% вакцинованих. При цьому після двох щеплень антитіла утворяться лише в 50-60% вакцинованих. Введення бустер-дози не потрібно без особливих на те показань для всіх груп щеплених, крім медичних працівників. Ревакцинація останніх проводиться один раз на 7 років. Серед підлягаючих вакцинації груп населення буде деяке число осіб, що мають HBsAg або антитіла до вірусу ГВ у результаті перенесеної інфекції. Ці дві категорії не мають потреби у вакцинації, однак вона не наносить їм шкоди. Вакцинація не обтяжує плин хронічного ГВ. З урахуванням вартості визначення маркерів ГВ і вакцини економічно виправдане проведення скрінінга в групах високого ризику зараження.
Імунопрофілактика за екстреними показниками здійснюється в тих людей, у кого відбувся контакт зі збудником. Її ефективність підвищується при використанні прискорених схем вакцинації ( 0-1-2 місяці або 0-7-21 день із ревакцинацією через 12 місяців після введення першої дози) і одночасному застосуванні специфічного імуноглобуліну, що містить антитіла до вірусу ГВ.
ГРАФ – ЛОГІЧНОЇ СТУКТУРИ ТЕМИ: “ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ У ДІТЕЙ”.