Роль инфекционного фактора при ХОБЛ
Возбудители при обострении ХОБЛ
| Возбудители, наиболее часто вызывающие обострение хронического бронхита. | Наиболее вероятный возбудитель |
| Больные до 65 лет без сопутствующих заболеваний | H.influenzae M.caterrhalis S.pneumoniae |
| Больные старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями | S.pneumoniae H.influenzae M.caterrhalis Enterobacteriaceae S.aureus |
| Больные с бронхоэктазами | S.pneumoniae H.influenzae M.caterrhalis Enterobacteriaceae S.aureus P.aeruginosa |
Размножение и распространение бактерий в слизистой бронхов стимулирует развитие воспалительного ответа организма. При этом стенка бронха инфильтрируется активированными нейтрофилами. Продукция ими протеаз и активных продуктов кислорода превышает потенциал факторов защиты макроорганизма. Данные факторы агрессии вызывают повреждение эпителия и стимулируют слизеобразование. В результате нарушается мукоцилиарный клиренс, инфицирование продолжается, воспалительный ответ становится хроническим. Нейтрофильная эластаза индуцирует продукцию эпителиальными клетками мощного хемоатрактанта – интерлейкина-8 (ИЛ-8), способствуя еще большему притоку в слизистую нейтрофилов. Кроме того, разрушение антител, компонетов и рецепторов комплемента нарушает процесс фагоцитоза. Таким образом, самопродолжающийся цикл событий развивается, вызывая повреждение структурных протеинов легких и респираторного эпителия.
Значение инфекционного фактора в течении и прогнозе ХОБЛ подтверждено в ряде исследований. Показана связь летальных исходов у больных с ХОБЛ с основным заболеванием и его осложнениями. Острые респираторные инфекции и нозокомиальные пневмонии явились наиболее частой причиной летального исхода у пациентов с ХОБЛ (около 20%).
Бактериальная инфекция играет ведущую роль при обострении ХОБЛ. Бактерии выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ. Наибольшее значение имеют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Роль S.pneumoniae и Н. influenzae у больных с обострением ХОБЛ впервые была продемонстрирована более 40 лет назад. В 54,2% случаев при наличии слизистой мокроты и в 90% при наличии гнойной мокроты выделяются патогенные микрооганизмы, причем в 90% всех положительных культур присутствовали Н. influenzae и S.pneumoniae. Более поздние микробиологические исследования мокроты у больных с обострением ХОБЛ подтвердили, что данные патогены встречаются в среднем у 60% пациентов.
В последнее десятилетие было показано, что относительно высокий удельный вес среди патогенов, вызывающих обострение ХБ, имеет микроорганизм, близкий к H.influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Им обусловлено до 30% случаев тяжелых обострении ХБ.
Значение другого, не менее актуального при ХОБЛ возбудителя, Moraxella catarrhalis установлено относительно недавно. Анализ литературных данных показал, что у 54,6% всех больных с инфекцией, вызванной М. catarrhalis, был установлен диагноз ХОБЛ.
Особого внимания заслуживает роль грамотрицательных микроорганизмов и, главным образом, Pseudomonas aeruginosa. Возбудители чаще встречаются на поздних стадиях заболевания. В исследовании М. Miravitlles и соавт. P.aeruginosa была выявлена у 15% госпитализированных больных с обострением ХОБЛ. Фактором, имеющим достоверную связь с инфекцией синегнойной палочкой явился показатель ОФВ1 менее 50%.
“Атипичные” микроорганизмы также играют роль в развитии обострения ХОБЛ, хотя, по-видимому, их значение невелико. В одном из исследований четырехкратное увеличение титра антител к Mycoplasma pneumoniae у больных с обострением ХОБЛ определялось в 6–8,7% случаев. Chlamydophila (прежнее название Chlamydia pneumoniae играет несколько большую роль в развитии обострения ХОБЛ. Признаки активной инфекции отмечаются у 7% больных.
Вирусная инфекция может быть причиной до 30% обостренииХОБЛ, причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а также риновирусы.
Несмотря на то, что подавляющее число больных с обострением хронического бронхита получают терапию антибиотиками, значение антимикробных препаратов при данной патологии довольно противоречиво. Основная причина в том, что в течение обострения ХБ у пациента возможно наступление спонтанной ремиссии.
Выделение патогенетических особенностей позволяет подобрать индивидуальную терапию.
Все предлагаемые варианты лечения решения должны быть научно обоснованными, их эффективность подтверждена результатами проспективных рандомизированных клинических испытаний.
Проблема выбора антибиотика будет существовать, пока появляются новые антибактериальные препараты и продолжает меняться чувствительность бактерий к ним. Принимая решение о выборе антибиотика, как правило, врач последовательно оценивает следующие факторы:
- спектр активности;
- фармакокинетические характеристики;
- безопасность и переносимость;
- стоимость антибиотика.
Обострение ХОБЛ
Это относительно длительное (не м. 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом, требующее изменения схемы терапии.
Терапия обострения:
1. Бронхолитики – интенсификация и оптимизация путей доставки (небулайзер, спейсер);
2. ГКС при неинфекционном генезе обострения и/или ОФВ1 < 50% преднизолон 30-40 мг 10-14 дней (0,4-0,6 мг/кг/сут).
А/б при наличии внелегочных критериев:
· усиление одышки;
· увеличение объема мокроты;
· гнойная мокрота.
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ – до 65 лет, обострения реже 4 р/г, ОФВ1 > 50.
Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.
Препарат выбора: амоксициллин, альтернатива – амоксиклав, респираторные фторхинолоны, «новые» макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефуроксим аксетил.
Осложненное обострение ХОБЛ - > 65 лет, обострения > 4 р/г, ОФВ1 < 50, сопутствующие заболевания.
Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Enterobacteriaceae.
Препарат выбора: респираторные фторхинолоны или амоксиклав, ципрофлоксацин, ЦС II-III, в т.ч. с антисинегнойной активность.
Выбор антибиотикотерапии при ХОБЛ.
В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Культуральный анализ мокроты в обычной практике выполняется не чаще, чем в 10% случаев, в основном у наиболее тяжёлых больных. В исследованиях последних лет показано, что эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна в 26% случаев у амбулаторных больных, и в 27% – у госпитализированных. Несомненно, что неудача терапии приводит к повышению экономических затрат на лечение и, кроме того, к ухудшению функционального резерва лёгких.
Стратегия антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ
Поскольку не каждое обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, назначение антибиотиков не всегда оправдано. Антибактериальная химиотерапия показана при наличии не менее 2-3 критериев N. Anthonisen. С другой стороны, антибиотики должны применяться у всех пациентов с ХОБЛ при наличии ОДН. Не существует ни одного идеального препарата, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей.
Применение высоких доз ампициллина или амоксициллина, защищённых ингибиторами b-лактамаз повышает активность аминопенициллинов против H.influenzae и M.catarrhalis. По эффективности данные препараты превосходят цефалоспорины.
При обострении ХОБЛ доказана высокая эффективность фторхинолонов. Это объясняется их активностью против H.influenzae и M.catarrhalis, высокой степенью проникновения в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов, позволяющей достичь концентраций, эффективных против S.pneumoniae. Нарастающая резистентность респираторных патогенов к стандартным антибиотикам (b-лактамам, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу) и широкий спектр активности выводят новые фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) в ряд препаратов выбора при тяжелых обострениях ХОБЛ.
Низкая активность против H.influenzae ограничивает использование эритромицина при обострении ХОБЛ. Однако “новые” макролиды (азитромицин, кларитромицин), обладающие высокой активностью против гемофильной палочки, длительным периодом полувыведения, хорошо проникающие в слизистую оболочку и секрет дыхательных путей и являются эффективными и безопасными препаратами для лечения обострений ХОБЛ.
Некоторые цефалоспорины, такие как цефуроксим аксетил, демонстрируют высокий уровень клинической эффективности при инфекциях, обусловленных S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis. Этот факт, а также хорошая переносимость цефалоспоринов позволяют рассматривать пероральные препараты II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксетил), как антибиотики для эмпирической терапии обострений ХОБЛ.
В большинстве случаев при обострении ХОБЛ (даже в условиях стационара) антибактериальные препараты могут быть назначены перорально. Однако данный подход требует высокой исполнительности пациента, а также сохранной функции желудочно-кишечного тракта. У больных же, находящихся на ИВЛ, препараты вводятся только парентерально.
Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена. На сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать “бактериальную нагрузку” бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии обострений ХОБЛ должна быть не менее 7 дней.
Принимая во внимание эти данные, можно сделать вывод, что существуют доказанные предпосылки для использования антибиотиков при обострении ХОБЛ. Подход, предложенный N. Anthonisen подтвержден клиническими данными: антибиотики должны использоваться при наличии, как минимум, 2 кардинальных симптомов обострения ХОБЛ. При этом возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К первым относятся: предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения, и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции. Ко вторым - прогрессирования повреждения легких, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.