Классификация ХОБЛ по степени тяжести

признак	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Кашель	Непостоянный	Постоянный, наиболее выражен по утрам	Постоянный
Одышка	Лишь при интенсивной физической нагрузке	При умеренной физической нагрузке	В покое
Цианоз	Отсутствует	При эмфизематозном типе после физической нагрузки. При бронхитическом типе постоянно	Постоянный
Выделение мокроты	Скудная	Скудная, преимущественно по утрам	Постоянное, не более 60 мл в сутки
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Появляется после физической нагрузки	Постоянный
Аускультативные симптомы	Определяются не всегда	Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистантных хрипов	Дистантные хрипы, разнокалиберные влажные хрипы
Эритроциты, Hb	Норма	Норма	Эр. - более 5х10 12/л. Hb. – более 150 г/л
ЭКГ	Норма	После нагрузки – признаки перегрузки правых отделов сердца	Постоянные признаки легочного сердца
ФВД: ОФВ1	80 – 70% от должных величин	50 – 69% от должных величин	Менее 50% от должных величин
Газовый состав крови	Норма: РаО2 80 мм. рт. ст.	Гипоксемия при физической нагрузке: раО2 >65<80 мм. рт. ст.	Гипоксемия, гиперкапния в покое: РаО2<65мм. рт. ст.
Рентгенография легких	Не выявляется патологии	Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов.	Низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность лег. тк.

Тестовые задания на тему:

«Лечение бронхообструктивного синдрома»

1. Какие бронхорасширяющие препараты действуют преимущественно на бета2-адренорецепторы легких? а) адреналин, б) эфедрин, в) изадрин, г) сальбутамол, д) беротек.

Выберите правильную комбинацию:

1. а, в, г, д;

2. б, г, д;

3. а, г, д;

4. б, г;

5. г, д.

2. Какие из перечисленных препаратов относятся к антихолинергическим препаратам? а) эуфиллин, б) платифиллин, в) адреналин, г) атропин, д) ипратропиум бромид.

Выберите правильную комбинацию:

1. а, г, д;

2. б, г, д;

3. а, г, д;

4. а, б, г;

5. г, д.

3. Назовите бета2 агонисты, пролонгированного действия:

1. сальбутамол;

2. беротек;

3. сальметерол.

4. В терапии, каких из перечисленных заболеваний может использоваться α1-антитрипсин?

1. сердечная астма;

2. синдром бронхиальной обструкции токсического генеза;

3. эмфизема легких;

4. лимфогранулематоз;

5. эхинококкоз легких.

5. Какие побочные явления развиваются при использовании ингаляционными глюкокортикостероидами в обычных дозах? А) кандидоз ротоглотки, б) язвы желудочно-кишечного тракта, в) дисфония, г) стероидный диабет, д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию

1. а, в;

2. а, б, г, д;

3 а, б, д;

4. а, д;

5. все ответы правильные;

6. Выберите правильную комбинацию ответов. При терапии БА кромоны используются: а) на всех ступенях терапии (как базисные препараты) вместо ИГКС; б) только на 1 и 2 ступенях терапии; в) на всех ступенях терапии, причём со 2-й ступени - в комбинации с ИГКС; г) только при терапии БА аллергического генеза; д) при терапии БА аллергического и смешанного генеза;

е) предпочтительны у молодых пациентов; ж) предпочтительны у пожилых пациентов.

1. а, в, г;

2. б, г, е;

3. а, д, ж;

4. б, г, д;

5. б, д.

7. Критериями эффективности пробного курса ГКС при ХОБЛ являются: а) уменьшение одышки; б) уменьшение цианоза; в) увеличение ОФВ1;г) прекращение выделения мокроты; д) уменьшение гнойности мокроты; е) уменьшение количества обострений в год

1. а, б, в;

2. б, в;

3. а, б, д;

4. а, в;

5. все ответы правильные

8. Выберите комбинированные препараты, содержащие ИГКС: а) беродуал; б) комбивент; в) симбикорт; г) оксис; д) форадил; е) всё верно

1. а, б;

2. в, г;

3. в;

4. е;

5. б, в.

9. Беродуал – это:

1. адреномиметик;

2. холинолитик;

3. комбинация адреномиметика и холинолитика.

10. К основным фармакологическим эффектам теофиллина не относится:

1. бронходилатация;

2. снижение давления в легочной артерии;

3. диуретичесий;

4. аритмогенный

5. муколитический.

Ответы к тесту:

1. - 5, 2. - 2 , 3. - 3, 4. - 3, 5.- 1, 6. - 2, 7. - 4 8. - 3, 9. - 3, 10. - 5

ЗАДАЧА №1

В отделение пульмонологии госпитализирован больной К., 19 лет с жалобами на затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся сальбутамолом.

Из анамнеза выяснено, что страдает бронхиальной астмой с 7-летнего возраста. Приступы удушья беспокоят 2-3 раза в неделю, провоцируются бытовыми аллергенами (домашняя пыль, перо подушки, шерсть животных). Ночные симптомы астмы возникают 2-3 раза в месяц. Для купирования приступов удушья пользуется сальбутамолом. Обострения заболевания возникают 1-2 раза в год. Периодически получает базисную терапию ИГКС. Данное ухудшение в течение недели, когда после перенесенной вирусной инфекции появились вышеперечисленные жалобы. Лечился самостоятельно – сальбутамол до 8-10 доз/сутки, без эффекта. Госпитализирован по СМП.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 90 ударов/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 22/мин. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыхание ослаблено, по всем легочным полям выслушиваются сухие жужжащие хрипы, выдох удлинен, затруднен.

ПЭП – 340 л/мин (должное значение 580 л/мин). ПЭП постдилатац. – 400л/мин.

Кл. анализ крови: Hb – 146 г/л; L – 7,8Х10⁹л; э-9, п-4, с-63, л-20, м-4; СОЭ - 10 мм/час.

Спирография: умеренная степень снижения показателей ФВД по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом положительная.

R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно.

Вопросы:

1. Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания.

2. Определите степень выраженности обострения.

3. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции.

4. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода.

Решение задачи: 1) синдром бронхиальной обструкции по типу бронхоспазма. 2) синдром дыхательной недостаточности. Обструкция обратимая (+15%). Степень тяжести средняя.

Лечение обострения: многократное применение бета2-адреномиметиков с оптимизацией путей доставки. Подбор противовоспалительной базисной терапии (ИГКС + пролонгированные бета2-адреномиметики).

ЗАДАЧА №2

60-летний больной, курильщик, обратился по поводу постепенно развивающейся одышки, непродуктивного кашля, слабости, усталости, нарушение сна. Из анамнеза: на протяжении многих лет курит до 1,5 пачек сигарет в сутки. В последние годы ежедневно по утрам отмечает малопродуктивный кашель. С этого же времени ежегодно на фоне вирусной инфекции отмечает усиление кашля и увеличение продукции мокроты. Мокрота откашливается с трудом.

Объективно: состояние средней степени тяжести, масса тела значительно снижена. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности. ЧДД – 25 в минуту. Грудная клетка – эмфизематозная. Над легкими перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком, масса сухих рассеянных хрипов по всем легочным полям. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст.

Кл. анализ крови: Hb – 128 г/л; Эр. – 3,08х10¹²л; L – 12,7х10⁹л; э-4, п-12, с-62, л- 20, м-2; СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мокроты: характер – слизистая, консистенция - вязкая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты до 10 в поле зрения. Тяжи слизи, дегенеративные изменения в клетках плоского эпителия. Микробиологическое исследование мокроты: микобактерии туберкулеза отр.

Спирометрия: ОФВ1 - 55% (прирост 6%), ОФВ1/ФЖЕЛ - 68% от должных величин. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 105 в минуту.

Рентгенография ОГК: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, деформирован по мелкоячеистому типу. Корни малоструктурны, не расширены. Уплощение диафрагмы. Синусы свободные. Тень средостения расположена срединно.

Вопросы:

1. Установите диагноз, определите степень тяжести и период заболевания?

2. Составьте лечебную программу для данного пациента.

Решение задачи: данные объективного осмотра, клинико-рентгенологическая картина и показатели спирографии позволяют предположить у больного бронхообструктивный синдром и эмфизему легких с развитием дыхательной недостаточности. Потеря массы тела при эмфиземе легких связана с напряженной работой дыхательной мускулатуры, при утомлении дыхательных мышц развивается гипоксия. Бронхиальная обструкция носит необратимый характер.

Лечение: отказ от курения, применение М-холинолитиков, муколитиков (амброксол), пролонгированных теофиллинов, проведение пробной терапии ИГКС, дыхательная гимнастика, контроль SatО2 (пульсоксиметрия).

Заключение

Бронхообструктивные болезни легких относятся к наиболее распространенным заболеваниям. В настоящее время становится сложной дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Несмотря на успехи в развитии фармацевтической промышленности, остается проблема распространенности заболеваний легких и Ранней инвалидизации остается. Мы надеемся, что данное учебно-методическое пособие позволит не только существенно улучшить теоретические знания студентов по диагностике и тактике ведения пациентов с бронхообструктивными болезнями легких, но и применить эти знания на практике.

Список литературы:

Основная:

1. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии / Моисеев В.С. и др. – Москва, 2008 г.

2. Клинические рекомендации. Пульмонология. – Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г.

Дополнительная:

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2007. – 160 с.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство. Федеральная программа 2004, под. редакцией А.Г. Чучалина.

3. Респираторная медицина: рук-во в 2-х т./ под ред. А.Г. Чучалина. – Москва, 2007 г.

4. Абатуров А.Е. Муколитическая терапия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Русский медицинский журнал. 2006. Т.14. №27. С. 2005-2008

5. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. – М.: Атмосфера, 2007. – 47 с.