Острое воспаление верхнечелюстной пазухи

Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и редко с обеих сто­рон. Оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Иногда возможно сле­зотечение вследствие закупорки слезно-носового канала. Вы­деления из носа вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу гнойные. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Клиническая картина. Общими симптомами яв­ляются повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе полови­ны носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная ре­акция в одних случаях может начинаться с озноба и быть ин­тенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной.

Диагностика. Объективным симптомом острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнече­люстной пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Гной поступает именно из верхнечелюстной пазухи, если после уда­ления его из среднего носового хода он вновь появляется после наклона головы в противоположную сторону. Следует учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи — в этом случае оно бывает в среднем носовом ходе ближе кпе­реди при наклоне головы вниз. Иногда при густой консистен­ции гной в носовых ходах может какое-то время отсутство­вать.

По данным анамнеза, жалоб и объективного осмотра не всегда можно дифференцировать острый гайморит от фронти­та и этмоидита и тем более установить форму заболевания. Поэтому необходимо провести ряд дополнительных иссле­дований: рентгенографию околоносовых пазух (рис. 6.8), диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.

Показаниями к диагностической пункции верхнечелюст­ной пазухи являются субъективные и объективные признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью которых выяв­ляют не только патологические изменения в пазухе, но и осо­бенности ее анатомии и топографии. Перед пункцией прово­дят анемизацию и анестезию слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным смазыванием ее 2 % рас­твором дикаина с адреналином (или другим анестетиком). Для пункции используют иглу Куликовского, но могут быть при­менены и другие иглы, например игла для спинномозговой пункции.

Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней раковины. В этом месте прокол более легко выполнить, так как здесь минималь­ная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны (рис. 6.9). Прокол производят слег­ка вращательным движением; игла проходит 5—7 мм, прони­кая при этом через костную стенку, что ощущается пальцами. Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем шприцем объемом 100 мл промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фу-рацилин, пелоидин и др.). Жидкость вливают в пазуху через иглу, а выливается она через естественное соустье пазухи с носом, увлекая ее содержимое. При промывании голову нужно наклонить вперед и вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в результате патологического про­цесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носо­вой ход позади первой (или через средний носовой ход) и про­мывают через две иглы. Наличие патологического содержимо­го в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболе­вания.

Известны местные и общие осложнения пункций верхне­челюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение, прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу или в мягкие ткани щеки, что обычно не сопровождается абс-цедированием, однако угроза такая имеется. Воздушная эмбо­лия сосудов мозга или сердца — более тяжелое осложнение. Ее возникновение возможно лишь при крайне небрежном выпол­нении пункции и с грубым нарушением ее правил, например если после прокола в пазуху нагнетается воздух до или после промывания. Этого можно избежать, соблюдая соответствую­щие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, про­мывающей жидкостью, а после промывания пазуху не следует продувать. Для проверки правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие кача-тельные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается. В редких случаях пра­вильное выполнение пункции затруднено такими анатомичес­кими особенностями, как выпячивание медиальной или пе­редней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между ме­диальной и нижнеглазничной или передней стенками умень­шено в 2 раза и более (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией пазухи обязательно рентгенографическое исследование, кото­рое поможет определить и учесть те или иные особенности строения пазухи.

Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую анти­бактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно бы­строго эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пело-идин и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при ост­ром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Назначают самые разнообраз­ные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечивает рас­крытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого.

К таким средствам относят нафтизин, галазолин, отривин и др. (вливают 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину при одностороннем процессе), а также препарат общего действия — ринопронт (по 1 капсуле 2 раза в день).

Эффективны вливания 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем про­цессе) 1—3 % раствора эфедрина, полидекса — капли для носа, изофра и др. После анемизации и освобождения от со­держимого рекомендуются ингаляции биопарокса — по 4 дозы в каждую половину носа 4 раза в день в течение 6—8 дней.

В первые же дни заболевания показано назначение на об­ласть верхнечелюстных пазух токов УВЧ или СВЧ (микровол­ны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, осо­бенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку.

Антибактериальную терапию чаще проводят пеницилли­ном — (4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки) или препаратами пе-нициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин, аугментин, амоксиклав, таваник и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин, суметролин и др.) дают хороший терапевтический эффект. Из общих средств показаны параце­тамол в период повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в ста­ционарном лечении.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству яв­ляются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) ор­биты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях выполняют радикальную операцию на верхнечелюстной пазу­хе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, эли­минируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Хирургическое лечение показано при остром одон-тогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости.