ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ стенки И ОРГАНОВ ГРУДИ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Ярославская государственная медицинская академия
Кузьмин В.С.
Травма груди и живота
(методические рекомендации для студентов)
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
По медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
В качестве методических рекомендаций
По общей хирургии для студентов медицинских вузов
Ярославль, 2003
УДК
ББК
Автор: Кузьмин Владимир Сергеевич, ассистент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук
Рецензенты:
Кузьмин В.С. Травма груди и живота (методические рекомендации для студентов) –Ярославль. –2003. –24с.
Аннотация: Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с единой методической системой (ЕМС) обучения студентов в медицинском вузе, разработанной в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, а также, в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело». В нем определены цель изучения темы, представлены источники литературы, рекомендуемые для самостоятельной подготовки к занятиям, дан блок информации, в котором изложен обобщенный материал по теме, представлены ситуационные задачи, контрольные вопросы, тестовый программированный контроль, которые можно использовать при подготовке к занятию и для контроля уровня знаний. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса и преподавателей при изучении темы «Травма груди и живота» по курсу общей хирургии.
Рекомендовано к изданию:
Цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам Ярославской государственной медицинской академии (протокол №5 от 12.03.2003).
Методической комиссией по научной организации учебного процесса (НОУП) и контролю качества (протокол №4 от 16.03.2003).
Разрешено к печатиЦентрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом академии (протокол №6 от 30.03.2003).
© Ярославская государственная медицинская академия.
Оглавление
Введение стр. 4
Цель занятия стр. 4
Студент должен знать стр. 4
Студент должен уметь стр. 4
Блок информации стр. 5
Повреждения грудной стенки и органов груди стр. 5
Пневмоторакс стр. 5
Гемоторакс стр. 7
Закрытая травма груди стр. 8
Открытая травма груди стр. 10
Травма живота стр. 11
Закрытая травма живота стр. 11
Открытая травма живота стр. 14
Травма органов мочевыделительной системы стр. 16
Вопросы для самостоятельной подготовки стр. 17
Ситуационные задачи стр. 18
Эталоны ответов стр. 18
Литература стр. 19
Тестовый контроль стр. 19
План практического занятия стр. 25
ВВЕДЕНИЕ
Травма груди и, особенно, живота является наиболее тяжелым видом повреждений. В этом объеме сконцентрированы все жизненно важные органы, кроме мозга. Поэтому эта травма несет в себе множество непосредственных, ближайших и отдаленных опасностей. При этом мероприятия первой медицинской, доврачебной и врачебной помощи по остановке кровотечения и предотвращению инфицирования при внутриполостных повреждениях неэффективны, что усугубляет тяжесть травмы.
Таким образом, для любого врача принципиальным является умение распознать травму груди и живота, оказать пациенту посильную помощь и обеспечить его поступление к специалисту. Врач же хирургического профиля, независимо от специальности, обязан уметь быстро и эффективно диагностировать повреждения груди и живота и обладать техникой квалифицированной медицинской помощи при данной патологии.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Получить знания о повреждениях груди и живота, а также органов, расположенных в их полостях. Сформировать понятие об общих принципах диагностики и лечения травматических повреждений груди и живота.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ
* Классификацию, опасности и клинику травмы груди.
* Принципы диагностики повреждений груди.
* Лечебную тактику при различных повреждениях груди.
* Классификацию и опасности травмы живота.
* Клинические проявления открытой и закрытой травмы живота.
* Диагностическую тактику при различных повреждениях живота.
* Лечение травмы живота.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
* Собирать анамнез и обследовать больных с повреждениями груди и живота.
* Поставить диагноз пневмо - и гемоторакса.
* Диагностировать внутреннее кровотечение в брюшную полость и повреждение полого органа.
* Наложить оклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.
* Выполнить плевральную пункцию при клапанном пневмотораксе и при гемотораксе.
* Распознать рентгенологические признаки повреждений груди и живота (пневмо - и гемоторакс, свободный газ в брюшной полости).
БЛОК ИНФОРМАЦИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ стенки И ОРГАНОВ ГРУДИ
Классификация травмы груди:
1. Закрытая травма.
2. Открытая травма (имеется повреждение кожи).
а) непроникающая;
б) проникающая (имеется повреждение париетальной плевры или перикарда).
Симптомы, присущие травме груди:
Все симптомы, возникающие при повреждениях груди и ее органов можно условно разделить на три синдрома.
1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.
2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.
3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). Наличие этих синдромов в значительной мере определяет как клинику, так и характер лечения пострадавшего, поэтому на них следует остановиться особо.
Пневмоторакс
В норме плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное развитие пневмоторакса при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).
Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.
Открытый пневмоторакс.Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в плевральной полости равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.
Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.
Клиника. Для всех видов пневмоторакса характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого - легочный рисунок не доходит до краев легочных полей. Свободное пространство является скоплением воздуха в плевральной полости. Тень средостения при этом смещена в здоровую сторону. Клинические проявления минимальны при закрытом и наиболее выражены при клапанном пневмотораксе. Прогрессивное нарастание выраженности клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.
Первая помощь. При всех видах пневмоторакса неотложные мероприятия включают обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств. Введение наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр (морфин, промедол) противопоказано. При открытом пневомотораксе при оказании первой помощи нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану грудной клетки. При клапанном пневмотораксе при оказании первой медицинской помощи требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху (промедление может угрожать жизни больного вследствие прогрессивного нарушения сердечной деятельности). Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. По возможности следует наладить дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией воздуха или по Бюлау. При безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.
Лечениезависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс, не сопровождающийся кардиопульмональными расстройствами лечения не требует, воздух при нем резорбируется париетальной плеврой. При расстройствах деятельности сердца и функции внешнего дыхания проводят плевральную пункцию и дренирование с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе показано оперативное лечение - производят первичную хирургическую обработку раны, плевральную пункцию с удалением воздуха, если создаётся отрицательное давление, этим и ограничиваются. Если отрицательное давление не создаётся, показана постоянная аспирация воздуха, а при неэффективности этого мероприятия в течение 3-4 суток - торакотомия в V-VI межреберье и оперативное зашивание раны лёгкого. Клапанный пневмоторакс, будучи превращен в открытый при плевральной пункции лечится по таким же принципам. Иногда, когда аспирационное дренирование не устраняет явления напряженного пневмоторакса, показана экстренная торакотомия и зашивание раны легкого. Подкожная эмфизема специальных методов лечения не требует, воздух рассасывается самостоятельно. Естественно, что тяжелое состояние пациента делает необходимым проведение интенсивной терапии по типу лечения кардиогенного шока. Она включает обезболивание, вагосимпатическую новокаиновую блокаду, устранение преднагрузки на сердце (нитроглицерин), введение кардиотонических препаратов (допамин, коргликон, строфантин, кордиамин), стимуляцию диуреза (лазикс), коррекцию ацидоза (гидрокарбонат натрия), инфузионную терапию под контролем ЦВД, антикоагулянтную терапию (гепарин). Показан постельный режим с возвышенным положением головы, что уменьшает нагрузку на сердце и облегчает дыхание.
Гемоторакс
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При повреждении межрёберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве лёгкого возникает кровотечение в плевральную полость. Гемоторакс может быть одно - и двухсторонним. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем - до 500мл.), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем - до 1000мл.) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем - более 1000мл.). Гемоторакс может быть с остановившимся и с продолжающимся кровотечением.
Клиника. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает серьёзных нарушений. При среднем и большом гемотораксе возникают симптомы внутреннего кровотечения, острой анемии, гиповолемического шока, нарушение дыхательной функции (лёгкое сдавливается излившейся кровью), нарушение сердечной деятельности (смещение средостения). При объективном исследовании отмечается отставание половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на поражённой стороне в нижних отделах (в зависимости от положения тела!), притупление звука при перкуссии там же. В силу неравномерной эластичности легких верхний уровень жидкости при гемотораксе имеет вид косовосходящей линии, идущей от центра к периферии. Также скопление жидкости в плевральной полости выглядит и на рентгенограмме. При гемопневмотораксе верхний уровень жидкости горизонтальный, а в верхних отделах дыхание при аускультации отсутствует, а перкуторный звук коробочный. Диагностическую ценность представляет плевральная пункция, которую следует проводить в шестом-седьмом межреберье по задне-подмышечной линии. Если получаемая при пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. При остановившемся кровотечении кровь не сворачивается, так как фибрин оседает на плевре.
Первая помощь состоит в проведении обезболивания. По возможности следует начать инфузионную терапию на догоспитальном этапе. Эффективного способа остановки кровотечения на этом этапе не существует, поэтому пострадавший должен быть максимально быстро доставлен на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи - в общехирургическое отделение или отделение торакальной хирургии.
ЛечениеПроизводятся плевральные пункции для удаления крови, с введением антибиотиков (профилактика плеврита), назначается гемостатическая терапия, восполнение ОЦК. При среднем и большом гемотораксе показана постоянная аспирация из плевральной полости. Показанием к торакотомии является продолжающееся кровотечение. Его признаками являются: 1) кровь, полученная при пункции, не сворачивается; 2) количество крови при пункции более 1500 мл; 3) в первый час по дренажу поступает более 500 мл крови. Тяжелое состояние пациента, шок и даже клиническая смерть при наличии внутригрудного кровотечения не должны быть причиной отсрочки операции, которая проводится на фоне реанимационных и противошоковых мероприятиях.
Закрытая травма груди
Закрытая травма груди встречается в виде сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, лёгких и сердца, закрытых разрывов органов грудной полости.
Ушибы груди возникают при ударе или при падении. Ушиб чаще ограничен мягкими тканями, но может сопровождаться переломом рёбер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и лёгкого.
Ушиб мягких тканей проявляется болью, усиливающейся при дыхании, и припухлостью, может возникать гематома. При этом важно убедиться, что отсутствуют повреждения костей и внутренних органов. Его лечение не отличается от лечения ушиба мягких тканей любой другой локализации.
При ушибе легкого в нем возникают кровоизлияния и разрывы. Это сопровождается клиникой шока, гемо- и пневмоторакса. Типичным симптомом является кровохарканье. Может возникнуть подкожная эмфизема. На рентгенограмме кроме возможных признаков наличия воздуха и крови в плевральной полости можно выявить очаговые затемнения, а при томографии - полости при разрывах легкого.
Ушиб легкого часто осложняется развитием синдрома шокового легкого. В основе его лежит свертывание крови в легочных капиллярах. Синдром шокового легкого проявляется острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аускультативных изменений. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка.
Тяжелым осложнением ушиба легкого является синдром влажного легкого. При нем нарушается дренажная функция бронхов на фоне гиперсекреции бронхиальных желез. Синдром проявляется удушьем, влажные хрипы при нем слышны даже на расстоянии. Быстро прогрессируют нарушения газового состава крови.
Первая помощь при данной патологии состоит во введении анальгетиков и кардиотонических средств, придании больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показано проведение ИВЛ. При гемо- и пневмотораксе проводят соответствующие неотложные мероприятия.
Лечение ушиба легких состоит в адекватном обезболивании вплоть до пролонгированной перидуральной анестезии. При синдроме шокового легкого показана антикоагулянтная терапия. Синдром влажного легкого требует применения санационных бронхоскопий и ИВЛ. Обязательна профилактика пневмонии в виде дыхательной гимнастики и антибиотикотерапии. Лечение шока, гемо- и пневмоторакса проводится по общим правилам.
Ушиб и разрыв сердцапроявляются клиникой острой сердечной недостаточности. Наблюдается боль в области сердца, частый нитевидный пульс, гипотензия, цианоз или бледность кожи, повышение ЦВД, одышка. На ЭКГ определяются нарушения ритма и признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST). При разрыве сердца присоединяется признак его тампонады - цианоз верхней половины туловища и головы. Ушиб сердца не сопровождается структурными изменениями, а его разрыв можно визуализировать при эхокардиографии. На рентгенограмме можно выявить расширение тени сердца. Эти виды травмы чрезвычайно опасны для жизни, разрыв сердца редко удается диагностировать при жизни, так как прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность очень быстро приводит к смерти.
Лечение ушиба сердца консервативное, оно проводится по общим принципам лечения кардиогенного шока. При разрыве сердца показана экстренная торакотомия и зашивание раны на фоне противошоковой терапии.
Сотрясение грудивозникает при сильном резком сжатии и падении. Органы средостения и диафрагма являются мощной рефлексогенной зоной. Поэтому, не сопровождаясь структурными изменениями, эта травма ведет к выраженной общей реакции. Возникает картина шока, сходного с кардиогенным. Падение ударного объема сердца ведет к гипотонии, тахикардии, олигурии, застойным явлениям в большом круге кровообращения (цианоз, набухание шейных вен, повышение ЦВД). Лечение проводится согласно принципам противошоковой терапии. Оно включает полный покой, обезболивание, вагосимпатическую новокаиновую блокаду, устранение преднагрузки на сердце (нитроглицерин), введение кардиотонических препаратов, стимуляцию диуреза, коррекцию ацидоза, инфузионную терапию под контролем ЦВД. Кроме того, проводят оксигенотерапию, профилактику инфекционных осложнений.
Сдавление груди проявляется так называемым синдромом травматической асфиксии. В клинической картине присутствуют выраженная одышка, частый пульс слабого наполнения, гипотония. Верхняя часть туловища, голова, голова и шея приобретают цианотичную окраску с четко выраженной нижней границей. На коже и слизистых появляются петехиальные кровоизлияния. Лечение такое же, как и при сотрясении груди.
Прелом ребер часто (до 60% случаев) сопровождает травму груди, сопутствуя ушибу и сдавлению груди. Он может вызвать разрыв ткани лёгкого с развитием гемо - и пневмоторакса. Клинически перелом ребер проявляется появлением очень резкой и локальной боли при дыхании, при пальпации самого места перелома и при нагрузочных пробах на грудную стенку (сжатие руками в сагиттальном и поперечном направлениях). Последний симптом отличает перелом ребра от ушиба мягких тканей. Кроме того, при пальпации можно выявить крепитацию костных отломков. При наличии гемо- и пневмоторакса появляется соответствующая клиника. Перелом ребер далеко не всегда выявляется на рентгенограмме, поэтому для постановки этого диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, рентгенологическое обследование является обязательным для выявления осложнений перелома.
Неотложная помощь включает обезболивание, придание полусидячего положения, кислород, введение новокаина в место перелома или межреберная новокаиновая блокада.
Лечение неосложненного перелома ребер консервативное. Оно заключается в обезболивании, проведении спирт-новокаиновой блокады межреберных нервов. При множественных (5 и более ребер) и окончатых переломах ребер, закономерно сопровождающихся нарушением функции внешнего дыхания, выполняют иммобилизацию грудной клетки шинированием полиэтиленовыми пластинами или наложением скелетного вытяжения за грудину. При осложненном переломе ребер (шок, гемо- и пневмоторакс) характер первой помощи и лечения определяется видом осложнения.
Открытая травма груди
Открытые повреждения груди. Ранения груди делят на непроникающие и проникающие в зависимости от наличия повреждения париетальной плевры и перикарда. Различают также сквозные и слепые ранения.
Непроникающие ранения груди относится к легким повреждениям. Их клиника обусловлена наличием раны (боль, кровотечение). Обязательным является выполнение рентгенографии до операции. Лечение заключается в выполнении ПХО раны, в ходе которой выполняют ревизию, гемостаз и накладывают шов.
Проникающие ранения груди помимо местных симптомов повреждения сопровождаются клиникой гемо- и пневмоторакса, а также признаками нарушения сердечной и дыхательной деятельности. Этими же факторами обусловлена клиника, первая помощь и лечение при проникающих ранах груди. Показаниями к торакотомии при этой травме является продолжающееся кровотечение, ранение сердца, трахеи и пищевода. Ранение легкого и связанный с ним открытый пневмоторакс являются показанием к торакотомии при неэффективности постоянной аспирации в течение 3-4 суток. В остальных случаях выполняют ПХО раны. При ревизии важно установить наличие или отсутствие ранения внутренних органов и диафрагмы. При проникновении раневого канала сквозь диафрагму в брюшную полость выполняют лапаротомию.
Последствия травмы груди.
Непосредственные: остановка сердца и дыхания, кардиогенный или травматический шок, постгеморрагическая анемия, аспирация и асфиксия, тампонада сердца.
Ближайшие: нагноение раны, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис, синдром шокового легкого, синдром влажного легкого, несформированные бронхиальные свищи.
Отдаленные: хроническая эмпиема плевры, пневмосклероз, сформированные бронхиальные свищи.
Травма живота
Классификация травмы живота:
1. Закрытая
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением внутренних органов.
2. Открытая (имеется нарушение целостности кожного покрова)
1) непроникающая;
2) проникающая (имеется повреждение брюшины);
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением внутренних органов.
Степень тяжести этих видов травмы существенно различна, но, несмотря на это, травма живота всегда требует квалифицированного осмотра хирургом общего профиля и проведения диагностики в условиях стационара. Без этого травму живота, включая простые ушибы и раны мягких тканей в его проекции, нельзя наблюдать и лечить ни в травмопункте, ни в поликлинике.
Закрытая травма живота
Закрытая травма животаЭти повреждения встречаются при сильном ударе по животу или при падении животом, нижним отделом грудной клетки на твёрдый предмет. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.
Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) клинически проявляется болью в месте ушиба, наличием припухлости и гематомы. Диагностическая трудность состоит в том, что гематома, а также сотрясение внутренних органов могут симулировать клинику их повреждения - боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и даже положительные симптомы раздражения брюшины. Немаловажной является эмоциональная окраска травмы. В этом случае для уточнения диагноза показана лапароскопия. Лечение ушиба передней брюшной стенки консервативное: холод на живот в начале, обезболивание, с 3-го дня физиопроцедуры для рассасывания гематомы.
Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Степень разрыва органа зависти от силы удара и от анатомо-физиологического состояния органа. Наполненный орган (желудок, кишечник, мочевой пузырь) рвётся легче, чем спавшийся. Изменённый патологическим процессом паренхиматозный орган (малярийная селезенка, гепатит, цирроз печени и т.п.) так же более подвержен повреждениям, чем здоровый.
Клиника. Все клинические симптомы при травме внутренних органов живота обусловлены самим повреждением, кровотечением, раздражением брюшины, а по прошествии нескольких часов - начинающейся клиникой перитонита. При разрыве полого органа (желудок, кишечник) возникает раздражение брюшины, инфицирование брюшной полости и угроза перитонита. При разрыве паренхиматозного органа (печень, селезёнка, поджелудочная железа) преобладает внутреннее кровотечение, а перитонит присоединяется со вторых-третьих суток.
Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерна клиническая картина "острого живота": 1) появляются сильные боли по всему животу, более выраженные в области повреждённого органа, 2) напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот, 3) положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга - усиление боли при резком отнятии прижатой к животу руки).
Общее состояние больного обычно тяжёлое, часто развивается картина травматического шока. При повреждении полого органа в брюшную полость поступает свободный воздух, который скапливается под диафрагмой: исчезает печёночная тупость при перкуссии, на обзорной рентгенограмме живота - свободный газ в брюшной полости в виде просветления под куполом диафрагмы. При паренхиматозном кровотечении наблюдается картина острой кровопотери - бледность кожи, холодный, липкий пот, тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотония, слабость, головокружение, обморок, угнетение сознания. Кровь скапливается в отлогих местах живота, обусловливая притупление при перкуссии и раздражение брюшины - положительный симптом "ваньки-встаньки" - больной стремиться занять полу сидячее положение или лежит с приведёнными к животу ногами.
К сожалению, при закрытой травме живота пациенты часто обращаются за медицинской помощью несвоевременно и это приводит к развитию перитонита. Боль усиливается и растекается по животу. Пульс становится частым, давление понижается. Живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительны. Вследствие пареза кишечника появляется вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, рвота застойным содержимым, газы и стул не отходят, при аускультации живота перистальтика не выслушивается или ослаблена, иногда можно выявить плеск жидкости. На рентгенограмме визуализируются вздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость с границей раздела в виде "уровней".
Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия.
Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому крайне нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.
Лечение - экстренное оперативное вмешательство. Оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Сразу же следует выполнить остановку кровотечения, если оно сильное и явное. Затем следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости по Губареву. Органы осматривают в последовательности сверху вниз: печень и желчный пузырь - желудок и двенадцатиперстная кишка - селезенка - петли тонкой кишки от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла - отделы толстой кишки - синусы и каналы брюшной полости - органы малого таза. При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка), которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность. Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу. Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения - восстановить наложением швов. Иногда возникают показания к удалению органа или его части. Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию. Также следует помнить, что перевязка сосудов, особенно на брыжейке тонкой кишки, ведет к ухудшению кровоснабжения органов, возникает риск их омертвения. Поэтому, если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа (обычно - резекция тонкой кишки). Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. При разрыве полых органов целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. Вопрос о дренировании брюшной полости и ЖКТ решается индивидуально. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показано дренирование ЖКТ - проксимальная или тотальная интубация кишечника.
Операция и ранний послеоперационный период проводятся на фоне противошоковых и корригирующих мероприятий. Выполняется восполнение ОЦК, устранение ацидоза и водно-электролитных нарушений, обезболивание. Рационально применение продленной перидуральной анестезии. Обязательно необходимо назначение антибактериальных препаратов. С 3-4 суток, при появлении первых перистальтических шумов, выполняют стимуляцию моторики кишки (прозерин, убретид, гипертоническая клизма). После восстановления кишечного пассажа назначают и постепенно расширяют энтеральное питье и питание.
Открытая травма живота
Открытая травма животавозникает вследствие воздействия острых предметов, холодного или огнестрельного оружия. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является во-первых - наличие или отсутствие повреждения париетальной брюшины, а во-вторых - наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.
Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Клинически она характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.
Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Но и в этом случае возможны четкие проявления внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, связанные с истечением крови из раны брюшной стенки внутрь брюшной полости. Достоверными признакамм проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов (их выхождение через рану) и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.
Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание (наркотические анальгетики нежелательны) и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует, так как сальник подлежит резекции, а манипуляции с кишкой приведут лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии на ней раны - к обильной контаминации кишечным содержимым.
Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное - срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям. Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Это жизненно важно, так как на любом отрезке раневого канала может наблюдаться опасное повреждение. Также выполняется ПХО раны. Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.
При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.
1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.
2. Динамическая лапароскопия. Под наркозом, до или после ПХО раны выполняют лапароскопию. Установление проникающего характера ранения происходит во время ПХО или лапароскопии. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины - гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.
Второй вариант тактики более современен, но ему присущи некоторые недостатки. Его появление стало альтернативой "напрасным" лапаротомиям при проникающих ранениях живота без повреждения внутренних органов. В то же время динамическая лапароскопия - трудоемкий и длительный метод, отнюдь не исключающий выполнения ПХО раны и лапаротомии, которыми исчерпывается традиционная тактика. Этот метод не исключает и выполнения "напрасной лапаротомии", так как, во-первых, он субъективен, во-вторых, осмотреть детально брюшную полость в лапароскоп невозможно и, в-третьих, такой объективный признак, как кровь в животе может являться следствием раны передней брюшной стенки, в том числе и лапароскопической. Кроме того, наблюдение в динамике очень затруднено в связи с необходимостью применения анальгетиков в составе премедикации и в послеоперационном периоде и в связи с тем, что лапароскопия тоже является своеобразной травмой, вызывающей появление своей клиники. Ошибка метода приводит к потере времени и прогрессированию патологических изменений. Таким образом, традиционная методика является более надежной.
Опасности травмы живота:
Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря.
Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.
Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.