ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
(Сестринская история болезни)
ГАОУ СПО РБ Башкирский медицинский колледж
Преподаватель: ___________________
Сестринское обследование пациентов детского возраста
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Медицинский диагноз: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Куратор-студент __________ курса ________ группы ________ отделения ______
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _____________ по ____________
I. Паспортная часть
Дата поступления ___________ Дата выписки ____________ Проведено койко-дней ____________
Отделение _______________________________ № палаты ______________________________
ФИО _________________________________________________________________ пол (м, ж)
Возраст ______________________, Домашний адрес _______________________________________
Место работы и профессия родителей:
- Мать __________________________________________________________________
- Отец __________________________________________________________________
Посещает ДДУ (школу) ____________________________________________ класс ______________
Кем направлен больной ________________________________________________________________
Поступил в экстренном (плановом) порядке
Аллергия на медикаменты _____________________________________________
Врачебный диагноз ___________________________________________________________________
Родственники по уходу (да, нет)
II. Жалобы на момент осмотра:
III. Анамнез болезни
Ребенок болен в течении _____________________ причиной заболевания считает ______________________
___________________________, заболевание началось с симптомов __________________________________
____________________________________________________________________________________________
первое обращение к врачу на ________ сутки болезни, проведено лечение ____________________________
____________________________________________________________________________________________
лечение было эффективным (да, нет) ____________________________________________________________
IV. Анамнез жизни ребенка:
1. Сведения о семье:
ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из ____________ человек
матери ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ______________________________________
хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________
отцу ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ________________________________________
хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________
жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) __________________________________
2. Внутриутробный (антенатальный) период:
Ребенок от _______ беременности, протекавшей (нормально, с токсикозом) ___________________________
половины беременности, лечилась в стационаре (да, нет) по поводу __________________________________
____________________________________________________________________________________________
анемия (да, нет) острые заболевания (да, нет) _____________________________________________________
3. Интранатальный период (роды):ребенок от ______ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение), закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой ______ грамм, ростом _______ см, к груди приложен на ________ сутки, сосал активно (да, нет, БЦЖ в роддоме (да, нет).
4. Период новорожденности:вскармливание ____________________________________________________
Болел (да, нет) _______________________________________________________________________________
5. Период грудного возраста:динамика НПР: голову держит с _______ мес., сидит с ______ мес., ходит с _____ мес. В весе прибавлял – хорошо, избыточно, плохо, вскармливание до 1 года ________________, на грудном вскармливании до _________ месяцев, блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-м году жизни были проявления аллергии (да, нет)
6. Перенесенные острые заболевания__________________________________________________________
в том числе инфекции _________________________________________________________________________
состоит на учете у врача ________________________________________________ с _________________ лет,
по поводу ___________________________________________________________________________________
гемотрансфузии (да, нет) в _________ году, травмы _________________________, операции _____________
____________________________________________________________________________________________
7. Аллергический анамнез:отягощен (да, нет) аллергия на пищу ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
медикаменты ________________________________________________________________________________
прочие аллергены ____________________________________________________________________________
8. Наследственность:отягощена (да, нет) по болезням органов дыхания, сердечно-сосудистым заболеваниям, эндокринным, психическим, болезням почек, крови, по туберкулезу, злокачественным новообразованиям, прочим ____________________________________________________,
9. Эпид. анамнез:в последние 3 недели был контакт с инфекционным больным (да, нет) ________________
________________________, проф. прививки сделаны по возрасту все (да, нет)
10. Выводы по анамнезу жизни(перечислить факторы риска): _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Внешний осмотр
Состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание (ясное, нарушенное – ступор, сопор. кома)
Положение (активное, пассивное, вынужденное)
Эмоциональный тонус (в норме, неустойчивый), реакция на осмотр __________________________________
Рост _____ см, вес _______, осанка (прямая, сутуловатая)
температура тела (норма, лихорадка)
Кожные покровы:
Цвет (розовый, бледно-розовый, смуглый, желтушный, землистый, синюшный)
Цианоз ____________________________________
Высыпания (пятно, папула, пустула, везикула, прочие ____________________________), их локализация ____________________________________________________________________________________________
Кровоизлияния _______________________________________________________________________________
Рубцы ________________________________________, трофические изменения (язвы, пролежни)
Влажность кожи ________________________________, тургор кожи _______________________________
Видимые слизистые:
Цвет _____________________________________, высыпания, их локализация _________________________
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие (умеренное, слабое, избыточное), отеки __________________________________________________
Лимфатические узлы:
____________________________________________________________________________________________
Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) их величина ________________________, болезненные ______________________, консистенция _______________________, подвижные (да, нет).
Мышцы:
Степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия),
Тонус (сохранен, снижен, повышен), сила мышц __________________________________________________
Кости:
Череп ______________ формы, у грудного ребенка большой родничок ___________ см, края плотные, податливые, черепные швы (закрыты, открыты), лобные, теменные бугры, грудная клетка _______________ формы, деформация _________________________, реберные четки, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)
Система органов дыхания:
Жалобы:
- Кашель – характер (сухой, влажный с мокротой), время появления (днем, ночью, утром), длительность (периодический, приступообразный, редкий), купирование кашля ________________;
- Мокрота – характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), цвет ________________, количество ____________, примеси _________________________________;
- Одышка – возникает (в покое, при физ. нагрузке), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);
- Удушье – время возникновения _________________, продолжительность приступов _____________, купирование _________________________________________.
Осмотр:
Носовое дыхание (свободное, затруднено), выделения из носа ________________________________, обильные, скудные, носовые кровотечения (да, нет), голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует), дыхание – ЧД _________ в мин. (оценка ____________), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (глубокое, поверхностное).
Система органов кровообращения:
Жалобы:
- Боль в области сердца – локализация ___________________________, характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность ______________, возникает (в покое, при физ. нагрузке), чем купируется ______________________.
- Сердцебиение – характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность ________, частота возникновения _________________, чем купируется __________________________.
- Отеки – локализация (конечности, поясница, лицо, живот), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), время возникновения (утром, вечером, постоянные, после физ. нагрузки).
Осмотр:
Выпячивания в области сердца (да, нет), видимые пульсации __________________________, артериальный пульс ______ в мин., симметричный, ритмичный, аритмия, наполнение ______________, напряжение _________________, АД _____________/______________ мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Жалобы:
- Боль в области живота локализация ___________________________, интенсивность ______________
___________________, длительность ____________________, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные), характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие), купированные боли ___________________________________________________;
- Диспепсические явления – затруднения при глотании, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, купирование ___________________________________________________________________;
- Аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует;
- Стул – частота за сутки ________________ раз, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, плотный), цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный), патологические примеси (слизь, кровь, гной), недержание кала.
Осмотр:
Полость рта – язык окраска __________________________, наличие налета _________________________, состояние зубов (здоровые, кариозные, санированы) ___________________, зев спокоен, гиперемирован, припухлость, налеты _________________________________________________________________________ живот – симметричный (да, нет), участвует в акте дыхания (да, нет).
Система мочевыделения:
Жалобы:
- Боль – локализация (в поясничной области, внизу живота, по уходу мочеточников), характер (острая, тупая, постоянная, приступообразная), возникает (при физ. нагрузке, изменении положения тела, водной нагрузке, приеме острой пищи), купируется ____________________________________;
- Мочеиспускание;
- Дизурия – затрудненное (тонкой струей, прерывистое, каплями), непроизвольное мочеиспускание днем, ночью, рези, жжение, боль;
- Отеки;
- Моча – цвет (солом.-желтый, темный, цвета «пива», «мясных помоев»), прозрачность (прозрачность, мутная), примеси крови при мочеиспускании.
Нервная система:
Жалобы:
- Головная боль – локализация ______________________, характер ________________________, причина _________________, чем купируется ___________________________;
- Головокружение (есть, нет)
- Состояние психики – суетливость, работоспособность ____________________, память ___________, внимание ________________, сон ___________________, интеллект;
- Эмоционально-волевая сфера – настроение ________________, особенности характера _____________________, раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория.
VI. Заключение
- Нарушенная функция –кожи, органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной, эндокринной, кроветворной системы, __________________________;
- Нарушены основные потребности ребенка– дышать, принимать пищу, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, играть, обучаться, общаться, одеваться, быть чистым и пр. _____________________________________________________________________________________.
VII. Карта сестринского процесса
| Проблемы ребенка | План сестринского ухода | Мотивация |
| Настоящие - - - - (приоритет подчеркнуть) Потенциальные - - - | Независимые действия м/с Зависимые действия м/с (принципы лечения) Взаимозависимые действия |
VIII. Данные лабораторного и инструментального исследования
| Дата | Вид и результат исследования | Оценка анализа |
| ОАК | ||
| ОАК | ||
| ОАМ | ||
| ОАМ | ||