Л і к у в а л ь н а т а к т и к а т а в и б і р м е т о д у л і к у в а н н я

Тактика лікування хронічного панкреатиту залежить від фази, форми

захворювання, локалізації патологічного процесу. Першочерговим завданням

лікування є ліквідація чи зменшення болю, зупинка прогресування патологіч-

ного процесу, заміщення недостатньої функції екзо- чи ендокринної функції

підшлункової залози, попередження ускладнень.

Лікування при загостренні хвороби проводиться в стаціонарі (залежно від

ступеня важкості клінічних проявів – у терапевтичному чи хірургічному).

Консервативне лікування:

1. Паранефральна новокаїнова блокада.

2. Аналгетики (ненаркотичні, в деяких випадках трамадол, трамал, морадол).

3. Спазмолітики (но-шпа, папаверин, голідор, бускопан).

4. М-холіноблокатори (атропін, платифілін, гастроцепін).

5. Інфузійна терапія (колоїди, кристалоїди), об’єм якої визначається клінічною

ситуацією.

6. Антиоксиданти (аскорбінова кислота, церулоплазмін).

7. Блокатори Н2-рецепторів, антациди, супральфат.

8. За показаннями: голод, лужні води, харчування в межах дієтичного стола 5П.

Після зменшення больового синдрому (переважно з 3-4 дня лікування)

пацієнтам призначають:

1. Замінну терапію ферментами (креон, панцитрат, лікреаз, панкреатин). Доза

препарату залежить від клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності.

2. Блокатори Н2 рецепторів, еубіотики (лактобактерин, біфідобактерин), киш-

кові антисептики.

3. В разі необхідності – корекція внутрішньосекреторної недостатності.

4. При вираженому больовому синдромі показані паранефральні блокади з

новокаїном, ненаркотичні аналгетики, сандостатин по 0,1 мг 3 рази на добу

підшкірно, антидепресанти, транквілізатори.

Тривалість стаціонарного лікування – 20-25 днів, продовження лікування

з застосуванням фізіотерапевтичних процедур проводиться в амбулаторно-

поліклінічних умовах. Значного покращання можна досягнути при викорис-

танні курортного лікування (Трускавець, Моршин, Поляна).

Хірургічне лікування. Показаннями до хірургічного лікування є:

1. Больова форма панкреатиту зі схудненням і частими рецидивами при відсут-

ності ефекту консервативного лікування.

2. Панкреатогенний стеноз загальної жовчної протоки чи (і) дванадцятипалої

кишки.

3. Сегментарна портальна гіпертензія.

4. Поєднання хронічного панкреатиту із захворюваннями органів панкреато-

дуоденальної зони, які спричиняють рецидиви запалення підшлункової за-

лози (дуоденостаз, виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипалої кишки,

жовчнокам’яна хвороба).

Основна мета хірургічного лікування – створення умов для оптимально-

го відтоку панкреатичного соку в шлунково-кишковий тракт.

Методи хірургічного лікування хронічного панкреатиту поділяються на:

1. Внутрішнє дренування протокової системи підшлункової залози: трансдуо-

денальна папілосфінктеропластика з транспапілярним дренуванням прото-

ки підшлункової залози, поздовжня панкреатоєюнос-

томія

2. Резекція залози: дистальна, сегментарна, панкреатодуоденальна, тотальна панк-

реатодуоденектомія. Показаннями до таких операцій є фіброз різних ділянок

залози з обструкцією головної панкреатичної протоки, множинні псевдокісти

підшлункової залози, неможливість виключити рак голівки чи тіла залози.

3. Корекція хронічних порушень дуоденальної прохідності: поперечна дуоде-

ноєюностомія, антрумектомія за Ру з ваготомією.

4. Спленектомія – при сегментарній портальній гіпертензії.

Добрий і задовільний результати резекції підшлункової залози склада-

ють близько 70 %. Післяопераційна летальність становить близько 3 %.

Після операцій обов’язковими є замісна терапія, курортне лікування, дотри-

мання дієтичного харчування.

Задача

Защемлення пахової грижі

Білет№25.

1.Особливості клінічного перебігу кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Діагностично лікувальна тактика.

Кровотеча зі стравоходу найчастіше виникає із варикозно розширених вен нижньої її третини або кардіального відділу шлунка, легко травмирующихся при проходженні твердої їжі. Причиною розширення вен в нижньому відділі стравоходу є підвищення тиску в системі ворітної вени (при цирозі печінки,тромбоз ворітної вени); з верхнього відділу стравоходу кровотеча буває при злоякісній пухлині щитовидної залози (проростання в стравохід). Кровотечі передують нудота, неприємний смак у роті. Потім з'являється блювота темною або червоною кров'ю і згустками, розвивається картина гострої крововтрати (див.) і колапс (див.).
Невідкладна допомога: спокій, лід на епігастральну область, внутрішньовенне введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію і вікасолу. Обов'язкова госпіталізація.

Рис. 2. Зонд-балон для притиснення кровоточивих вен стравоходу і кардіального відділу шлунка. Рис. 3. Розташування зонд-балона у стравоходу і шлунку.

Лікування при кровотечі з розширених вен стравоходу у стаціонарі починають з консервативних заходів:переливання крові, плазми, внутрішньом'язове введення аскорбінової кислоти, вітамінів В1,В6, В12, внутрішньовенне введення 50-100 мл 40% розчину глюкози з одночасним введенням 8-10 ОД інсуліну підшкірно. При триваючому кровотечі для притиснення вен стравоходу і кардіального відділу шлунка застосовують зонд-балон, який представляє тонкий гумовий зонд з двома проходять в ньому каналами, через які наповнюють повітрям балони, розташовані на її кінці (рис. 2). Малий балон служить для п ритиснення вен кардії, великий - вен стравоходу. Дану маніпуляцію робить лікар, фельдшер готує для неї все необхідне та допомагає лікарю. Рясно змочений розчином фурациліну або новокаїну зонд з туго обгорнутими навколо нього спавшимися балонами вводять через носовий хід у шлунок. Потім в малий балон через відповідний йому канал вдувають 50 - 100 мл повітря з шприца Жане, зав'язують шовковою ниткою недружный кінець його каналу (рис. 3) і підтягують його догори, встановлюючи у кардіального відділу шлунка. Потім надувають таким же способом великий балон, розташований вище малого, безпосередньо в нижній третині стравоходу, який здавлює кровоточать вени цій області. Видалення зонда обережно роблять після розв'язування ниток на кінцях каналів і випускання повітря з балонів. При повторних кровотечах із стравоходу вдаються до хірургічного лікування (див.Портальна гіпертонія).

2.Непрохідність кишечника. Характер оперативних втручань в залежності від виду та рівня перепони.

Непрохідність кишок (Ileus)- синдром, що виникає при різних патологічних процесах, що проявляється порушенням прохідності кишкового вмісту по кишковому тракті і характеризується різноманітним клінічним перебігом та морфологічними змінами ураженої частини кишки.

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ (МКХ-10).

К 56 Непрохідність кишечника без грижі

К 56.0 Паралітичний ілеус

К 56.1 Інвагінація

К 56.2 Заворот кишок

К 56.5 Кишкові злуки з непрохідністю.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ. (И.А.Ерюхин з співавт.,1999).

1. МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНА.

1.Динамічна кишкова непрохідність:

а/ паралітична;

б/ спастична.

2.Механічна кишкова непрохідність:

а/ странгуляційна;

б/ обтураційна;

в/ змішані форми.

2. ПО РІВНЮ ОБСТРУКЦІЇ:

1. Тонкокишкова непрохідність:

а/ висока;

б/ низька.

2. Товстокишкова непрохідність.

СТАДІЇ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ

. І – стадія гострого порушення пасажу по кишечнику ( 2 – 12 годин);

ІІ - стадія гострих розладів внутристінкової кишкової гемоциркуляції( 12 – 36 годин);

ІІІ – стадія перитоніту

IV. Покази до оперативного лікування:

1. явища перитоніту (ІІІ стадія);

2. механічний характер гострої кишкової непрохідності при неефективності консервативного лікування;

3. при встановленні странгуляційного характеру гострої кишкової непрохідності;

4. в стадії декомпенсації гострої кишкової непрохідності при механічній природі захворювання.

. Особливості оперативного втручання:

1. при відсутності перитоніту ( І – ІІ стадія):

- лапаротомія, ревізія, блокада кореня брижі розчином новокаїна;

- інтубація кишечника;

- ліквідація причини непрохідності ,оцінка життєздатності кишки(роз’єднання злук, резекція нежиттєздатної ділянки кишечникаабо пухлини з послідуючим накладанням анастомозу або кишкової стоми);

- промивання черевної порожнини;

- дренування черевної порожнини при накладанні анастомозів, стом; при утворенні гематом або обширних десерозованих ділянок кишечника, при підвищеній кровоточивості при роз’єднанні злук черевної порожнини;

при відсутності вищезгаданих умов – відмова від дренування черевної порожнини; - зашивання лапаратомної рани.

2. при наявності перитоніту (ІІІ стадія):

- лапаротомія, ревізія; - ліквідація джерела перитоніту – резекція некротизованої ділянки кишки або перфорованої пухлини з послідуючим накладанням анастомозу або стоми;

- блокада кореня брижі;

- інтубація кишечника;

- промивання і дренування черевної порожнини;

- зашив ання лапаротомної рани або накладання програмованої лапаростомії за показами.

Деякі особливості лікувальної програми по окремих видах гострої кишкової непрохідності.

Задача Холедохолітіаз, гострий холангіт.

Діагностика:

1. Анамнез: наявність жовчно-кам'яної хвороби, напади холециститу і т.п.

2. Скарги (див. вище)

3. Дані огляду

4. Дані лабораторного дослідження:

- Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту білірубіну, лужної фосфатази і трансаміназ

5. Дані інструментального дослідження:

- УЗД: камені холедоха

- Черезшкірна, чреспеченочная холангіографія або радіоізотопне дослідження, КТ - візуалізація каменів холедоха.

Лікування.

- Інтраопераційна холангіографія

- Холецистектомія

- Холедохотомія (розтин загальної жовчної протоки)

- Ревізія загальної жовчної протоки, видалення каменів, установка тимчасового зовнішнього дренажу спільної жовчної протоки. Для профілактики або лікування інфекційних ускладнень призначають антибіотики. Досить ефективно видалення конкрементів ендоскопічним методом.

Показання до розтину і ревізії загальної жовчної протоки.

- Пальпація каменя в просвіті спільної жовчної протоки

- Збільшення діаметра загальної жовчної протоки

- Епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі

- Дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура

- Холангіографіческіе свідчення: дефекти наповнення у внутрішньо-та позапечінкових жовчних протоках; перешкода надходженню контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.

Тимчасове зовнішнього дренування необхідно для зниження тиску в жовчовивідної системі і попередження просочування жовчі в черевну порожнину і розвитку перитоніту:

- Т-подібний дренаж Кера

- Г - образний дренаж Вишневського. Внутрішній кінець трубки спрямований у бік воріт печінки. Додаткове отвір (для проходження жовчі у бік дванадцятипалої кишки) розташований в місці вигину трубки. Для попередження передчасного випадання дренажу його підшивають кетгутом до стінки загальної жовчної протоки.

- Трубчастий дренаж Холстед-Піковського проводять в куксу міхурової протоки.

Білет № 26

1.Виразкова кровотеча. Особливості клінічного перебігу.

Виразкова кровотеча – тяжке ускладення виразкової хвороби, яке зумовлене прогресування некробіотичних процесів у виразці і надходження крові у шлунково – кишковий тракт.

Класифікація.

Загальна класифікація ШКК ( Саєнко В.Ф. 1997р.):

1. За етіологічними ознаками

1. Кровотечі, обумовлені захворюваннями органів травного каналу( виразкова хвороба, злоякісні та доброякісні пузлини, неспецифічні коліти, дивертикули травного каналу та ін.)

2. Кровотечі не пов’язані з органічною патологією стравоходу, шлунка та кишечника(гострі виразки та ерозії слизової оболонки, синдром портальної гіпертензії, геморагічні діатези, хвороби крові та ін.)

3. Несправжні кровотечі в просвіт травного каналу( проковтнута кров при кровоточивості ясен або не великій легеневій кровотечі).

4. Кровотечі нез’ясованої етіології.

2. За локалізацією джерела:кровотеча із стравоходу, шлунка, дванадцятипалої, тонкої ,товстої та прямої кишки та поєднана.

3. За клінічним перебігом: прихована кровотеча, триваюча струйна або дифузна, зупинена кровотеча.

4. За ступенем важкості крововтрати: кровотеча легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеню важкості.

5. За ступенем геморагічного шока:кровотеча з компенсованим, декомпенсованим зворотнім та декомпенсованим незворотнім геморагічним шоком.

За ступенемкрововтрати (за О.О. Шалімовим):

I ступінь-легкий- спостерігається при втраті до 20% об’єму циркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість; пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск 100-90/60 мм. рт. ст., занепокоєння змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, подих трохи прискорений, рефлекси знижені, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

II ступінь-середній- спостерігається при втраті від 20 до 30% об'єму циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 в 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм. рт. ст., прискорений поверхневий подих, виражениа олігурія. Внаслідок спазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навіть підвищеним. Однак він може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, однак залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму й функції нирок, печінки, кишечнику.

III ступінь-важкий- спостерігається при втраті більше 30% об’єму циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мол у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан важкий або дуже важкий, пригноблена рухова реакція, шкіра й слизові оболонки блідо-цианотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилатацією). Хворий на питання відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично не прораховується або не пальпується, максимальний артеріальний тиск від 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральний венозний тиск низький, подих поверхневий, рідкий, кінцівки й тіло холодні, температура тіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати може привести до швидкого відновлення гемодинамики (лабільна форма). Якщо ж швидкого поліпшення не відбувається, це свідчить про ушкодження життєво важливих паренхіматозних органів (торпидна форма). У цьому випадку, як і при лабільній формі, є дилатація артеріо-венулярного комплексу з відкритими артеріо-венозними анастомозами. Нерідко відзначаються геморагічні явища, що свідчать про розповсюджене внутрисудинне тромбоутворення; артерио-венозная різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища інтоксикації.

За обсягом крововтрати розрізнюють кровотечу:

· масивна (профузна) - 2 л; · помірна – 0,7-1,3 л;

· незначна - до 0,5 л; ·мікрокровотеча

Клінічні прояви:

Основними клінічними ознаками кровотеч із верхніх відділів ШКТ (прямими симптомами) є блювання кров'ю і чорний дьогтєподібний стілець (мелена) (табл. 1) .

Блювання кавовою гущеювідзначається звичайно при значній за об’ємом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузноюі проявляється блювотою із кров'ю темно-вишневогокольору. При шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну із соляною кислотою й утворення хлориду гематина блювотні маси мають вигляд кавової гущи.При вираженій гіпохлоргидрії, а також припрофузнійкровотечі, блювотні маси зберігають домішки незміненої крові .

Мелена (рясний рідкий дьогтєподібний стілець) нерідко супроводжує блювоті із кров'ю, але може спостерігатися й без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається й при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 г після початку кровотечі, при цьому крововтрати обсягом 500 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш рясній кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал здобуває чорний колір, але залишається оформленим .

З появою темного кольору стільця варто мати на увазі можливість псевдомелени, що спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також уживанні в їжу чорниці й чорної смородини.

При прискореному (менш 8 г) транзиті вмісту по кишечнику й крововтраті об’ємом понад 1000 мл кровотеча з верхніх відділів ШКТ може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більше характерним для кровотеч із нижніх відділів ШКТ.

До загальних симптомів(непрямим ознакам) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, мельтешіння «мушок» перед очами, задуха, серцебиття, холодний піт . У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени й блювоти із кров'ю або ж виступати на передній план у клінічній картині. Втрата свідомості, навіть короткочасна, повинна розцінюватися як ознака важкої крововтрати для даного хворого незалежно від відносного об’єму зниження ОЦК .

Крововтрата до 500 мл може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. При крововтраті, що перевищує 1000 мл, звичайно змінюються артеріальний тиск і пульс - залежно від положення тіла пацієнта (постуральні зміни); перехід з горизонтального у вертикальний стан супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску принаймні на 10-20 мм рт. ст. і підвищенням частоти пульсу на 20 ударів у хв і більше .

Гостра крововтрата об’ємом 2000 мл часто супроводжується розвитком геморагічного шоку. Головними клінічними проявамигеморагічного шокує стійка гіпотонія на тлі прискорення серцевих скорочень, часткова або повна втрата свідомості, зниження периферійних рефлексів до повної арефлексії, зниження погодинного діурезу нижче 20 мл/г, поява вираженої блідості із сірувато-ціанотичним відтінком, вторинне порушення функції зовнішнього подиху внаслідок розвитку синдрому «шокової легені».

2.Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.

Кишкова непрохідність – синдром, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, і проявляється порушенням перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженого відділу кишечника.

Передопераційна підготовка включає в себе такі заходи:

дренування шлунка постійним зондом, введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу та інших життєво важливих систем, інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.

Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.

Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації хворого в стаціонар проводять комплексну консервативну терапію, яка має диференціально-діагностичне значення і за своїм характером може бути передопераційною підготовкою.

Вона спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, корекцію гомеостазу й одночасно являє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії (дроперидол, фентаніл), паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, жела'гинолю, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолеміЇ. Найбільш простим і доступним із них є розрахунок за значеннями гематокриту. Якщо верхньою межею норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюману й неогемодезу.

4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда, промивання шлунка, а також виконання сифонної клізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має важливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними засобами, тому цю маніпуляцію необхідно проводити у присутності лікаря і досить ретельно. Для виконання такої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, поліхлорвініловою трубкою діаметром 1,5-2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. Рідину в товсту кишку вводять до появи неприємного або больового відчуття, потім лійку опускають нижче рівня пацієнта, який лежить. При цьому спостерігають за відходженням газів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із використанням великої кількості теплої води (до 10-15 й більше літрів).

Задача Механічна жовтяниця.

Методи обстеження.

Лабораторні дані:

- виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;

- білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;

- відсутність стеркобіліну в калі;

- висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);

- незначно підвищена активність трансаміназ в крові;

- негативна тимолова проба;

- ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);

- анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.

Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.

ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.

Контрастна рентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки патологічного процесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

Лапароскопія – є діагностично-лікувальним заходом.

Лікування
Основні завдання лікувальних заходів при ОЖ – ліквідація
холестазу і профілактика печінково-ниркової недостатності.
Консервативна терапія
Хірургічні операції, які спрямовані на ліквідацію механічної жовтяниці, залишаються основним методом лікування пацієнтів.
Печінкову недостатність, що виникає внаслідок жовтяниці, супроводжують зміни у різних органах, наростаючі метаболічні порушення і важкі форми ендотоксемії. Тому, суттєва роль відводиться консервативній терапії та передопераційномуприготуванню хворих, яке спрямоване на нормалізацію гомеостазу,
створення функціональних резервів для життєво важливих органів, лікування супровідної патології. Консервативну терапію проводять з метою передопераційного приготування пацієнта, вона залежить від загального стану пацієнта, важкості інтоксикації та обсягу планової операції.
На фоні дієти №5 за Певзнером, яка збагачена вуглеводами та білковими продуктами, проводять масивну інфузійну терапію: внутрішньовенне переливання глюкозо-інсулінових сумішей, кристалоїдних розчинів – фізіологічний розчин, дисоль, трисоль, розчин Рінгера для профілактики порушень водно-електролітного обміну, амінокислотних розчинів – інфезол, аміносол, гепасол і білкових препаратів – альбумін, свіжозаморожена плазма , а також форсований діурез для видалення токсичних речовин, що утворилися внаслідок тривалого холестазу.
Для покращання функції печінки консервативне лікування включає також комплексну вітамінотерапію і гепатопротектори – есенціалє, гепадиф, гепабене, карсил, гептрал, тіотриазолін і ін.
Доцільно призначити стероїдні гормони – гідрокортизон 100мг–1г, преднізолон 60–120мг, дексаметазон 16–40мг на добу.
Одним із важливих завдань при лікуванні хворих з механічною жовтяницею є профілактика гострого холангіту. Сповільнення току жовчі приводить до швидкого розповсюдження мікрофлори на магістральні і внутрішньопечінкові жовчні протоки, що викликає важку запальну реакцію, внутрішньопечінкові абсцеси, печінково- ниркову недостатність та гепатаргію.
З метою попередження інфекційних ускладнень призначають антибактерійну терапію.
Складність цього лікування полягає у тому, що перед операцією у більшості пацієнтів невідомий характер мікрофлори та її чутливість до антибіотиків. Тому, емпірично найчастіше призначають антибактерійні препарати широкого спектру дії – цефалоспоринові антибіотики, синтетичні пеніциліни, захищені сульбактамом або клавулоновою кислотою, похідні фторхінолону у комбінації з препаратами метронідазолу для ін’єкцій, а також похідні карбопенему.
При появі клінічно-лабораторних ознак гострого холангіту декомпресійні втручання і комплексну консервативну терапію розпочинають у екстреному порядку. При важкому ендотоксикозі використовують методи екстракорпоральної детоксикації (плазмоферез, гемодіаліз).
Зважаючи на схильність до кровотеч цим пацієнтам призначають вікасол 0,01-0,02г на добу. Для профілактики ерозій і гострих виразок ШКТ застосовують антациди і препарати, що обволокують слизову оболонку шлунка. При виникненні кровотечі хворим на рак ПЖП призначалють етамзилат (дицинон), амінокапронову кислоту, октрестатин, внутрішньовенні вливання плазми та відмитих еритроцитів, кровозамінники.
Для профілактики і лікування болю пацієнти отримують знеболювальні засоби та спазмолітики. З метою зменшення жовтяниці і свербіння шкіри призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти.

Білет № 27.

1. Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності.

Класифікація за Forrest:

• триваюча кровотеча(активна)
-F1aструменева, пульсуюча, артеріальна кровотеча (activebleeding(sputinghemorrhage)
-F1bвенозна, вяла, паренхиматозна кровотеча (activebleeding(oozinghemorrhage)

• кровотеча, що відбулася:
-F2aнаявність в ділянці джерела кровотечі тромбованої судини (visiblevessel-pigmentedprotuberance)
-F2bфіксований тромб або згусток (adherentclot)
-F2cгеморагічне пропитування дна виразки (blackbase)• кровотеча, що відбулася
-F3 чисте дно виразки, відсутність прямих візуальних вищеперелікованих ознак (nostigmata)

-F3 дно виразки під шаром фібрину.

Абсолютними показаннями до хiрургiчного лiкування є: 1) триваюча кровотеча I ступеня; 2) рецидивна кровотеча пiсля крововтрати I ступеня; 3) кровотеча II-III ступенiв; 4) зупинена кровотеча з крововтратою II-III ступенiв при виявленому ендоскопiчно виразковому дефектi з наявнiстю на днi виразки тромбованих судин або арозованих судин, прикритих згортком кровi.

2. Хронічний панкреатит. Кіста підшлункової залози. Етіологія. Патогенез. Клініка. Діагностика. Лікування.

Хронічний панкреатит (ХП)- це хронічне запальне пошкодження тканини підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і на пізніх стадіях - деструкцією ендокринної паренхіми.

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ (МКХ - 10)

К86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології

К86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології,

інфекційний, рецидивуючий)

К86.2 Кіста підшлункової залози

К86.3 Псевдокіста підшлункової залози

Кісти підшлункової залози – порожнинні утвори наповнені рідиною, виходять з підшлункової залози, вистелені зсередини епітелієм (справжні), або не мають епітеліальної вистилки (несправжні). Гострий панкреатит ускладнюеться кістою у 3,5-11 % хворих. Значно частіше (у 25 % спостережень) утворення кісти виявляється після травми підшлункової залози. Вроджені і паразитарні кісти складають біля 3 % всіх кіст.

Класифікація.
I. По етіології:
1. Після деструктивного панкреатиту у оперованих і неоперованих;
2. Післятравматичні;
3. Паразитарні;
4. Пухлинні (первинні і метастатичні);
5. Вроджені;
6. Метастатичні.
II. За клінічними ознаками:
1. По термінах утворення:
- гострі (2-3 міс.);
- підгострі (3-6 міс.);
- хронічні (більше 6 міс.).
2. По важкості перебігу:
- прості (неускладнені);
- ускладнені (нагноєння, перфорація, перитоніт, кровотеча, нориця, злоякісне переродження).
III. Первинні і рецидивні.

Стадії формування псевдокісти (Карагулян Р., 1972).

І стадія (триває 1-1,5 міс.) – в центрі запального процесу – інфільтрату в чепцевій сумці утворюється порожнина розпаду, яка захоплює навколишні тканини.

ІІ стадія (2-3 міс.) – характеризується початком формування капсули псевдокісти. Кіста пухка, несформована, гострі запальні явища в ній вщухають.

ІІІ стадія (3-12 міс.) – завершення формування капсули псевдокісти. Остання зрощена з навколишніми органами.

IV стадія (починається через рік від виникнення кісти) – відмежування кісти. Кіста рухлива, легко виділяється зі злук із навколишніми органами..

Клінічна симптоматика.
Клінічним ознакам кіст підшлункової залози властивий значний поліморфізм. Він зумовлений етіологічними чинниками, відмінностями механізмів кістоутворення, локалізацією кісти в черевній порожнині.
При кістах невеликих розмірів клінічні симптоми відсутні. Симптоматика кісти зумовлена, переважно, основним захворюванням, на фоні якого вона виникла, наявністю самої кісти і її ускладненнями. Ознаки рецидивуючого хронічного панкреатиту переважають в клінічній картині кісти, що утворилась внаслідок запалення. Постійним симптомом є типовий для панкреатиту біль, який локалізується в надчеревній і лівій підреберній ділянках, іррадіює в поперекову ділянку і ліве плече, часто оперізуючого характеру. Біль постійний, тупий інколи розпираючий. Він зумовлений збільшенням кісти в розмірах та здавленням органів, які оточують її. Сильний, наростаючий біль виникає при ускладненнях кісти: нагноєнні, крововиливі в її порожнини, прориві кісти у сусідній орган чи у вільну черевну порожнину.
Постійною і характерною ознакою кісти є наявність пухлиноподібного утвору, який пальпується в черевній порожнині. Розміри кісти впродовж короткого часу можуть то збільшуватись то зменшуватись. При швидкому і значному збільшенні розмірів кісти виявляються ознаки гострого панкреатиту. Зменшення кісти зумовлене частковим зпорожненням її через протокову систему залози; при цьому стан хворих покращується.
Проявами ендокринної недостатності залози є нудота, блювання, відрижка, розлади випорожнень. Характерними ознаками є нестійкість характеру випорожнень (закрепи і проноси), наявність в калі неперетравленої їжі.
Хворих турбує загальна слабість, швидка втома, схуднення, відсутність апетиту. По мірі збільшення кісти в розмірах виникають ознаки компресії її на сусідні органи і анатомічні утвори: непрохідність кишечника, механічна жовтяниця, сегментарна портальна гіпертензія.

Діагностика:

1. УЗД – ехонегативний утвір із чіткою капсулою, локалізація, розміри кісти.

2. Контрастне рентгендослідження шлунка та ДПК.

3. Релаксаційна дуоденографія.

4. Холецистохолангіографія – калькульозний холецистит, холелітіаз.

5. Ретроградна панкреатохолангіографія – змінена і деформована, нечасто розширена панкреатична протока, в окремих випадках – заповнення порожнини кісти контрастною речовиною.

6. Комп'ютерна томографія – скупчення рідини, обмеженої капсулою різною щільності і товщини.

7. Лабораторні дослідження – гіперамілаземія, амілазурія, стеато- та креаторея, інколи – гіперглікемія та глюкозурія..

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Несправжні кісти.
1. Несформовані неускладнені кісти – консервативне лікування (Н₂ блокатори чи антациди, еубіотики, антиоксиданти, вітаміни, замісна ферментна терапія);
2. Несформовані ускладнені кісти – хірургічне лікування: зовнішнє дренування
3. Сформовані неускладнені кісти – хірургічне лікування: внутрішнє дренування (цистогастростомія ,цистоєюностомія, панкреатоцистоєюностомія, цистодуоденостомія .
4. Сформовані ускладнені кісти – хірургічне лікування: зовнішнє чи внутрішнє дренування в залежності від хірургічної ситуації.
Паразитарні кісти.
Хірургічне лікування – ізольована цистектомія чи зовнішнє дренування.
Ретенційні і пухлинні кісти. Хірургічне лікування – резекція підшлункової залози з кістою , панкреатодуоденальна резекція, цистоюно чи цистогастроанастомоз .
В післяопераційному періоді обов'язковим є призначення антибактеріальних препаратів (фторхінолони, цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, метронідазол), блокаторів панкреатичної секреції (сандостатин), Н₂-блокоторів, антацидів і, по показаннях, інфузійної терапії, аналгетиків, спазмолітиків.
Тривалість лікування індивідуальна, залежить від характеру перебігу хвороби, наявності ускладнень.

Задача

Білет № 28.

1. Шлунково- кишкова кровотеча. Консервативне лікування виразкової кровотечі.

Консервативнiй терапiї пiдлягають хворi iз зупиненими кровотечами I ступеня тяжкостi та кровотечах II-III ступенiв у хворих, якi мають тяжку супровiдну патологiю, що у зв'язку iз за-грозою смертi хворого на операцiйному столi робить неможливим оперативне втручання.
Консервативна терапiя повинна передбачати:
- призначення гемостатичних препаратiв (внутрiшньовенно амiнокапронова кислота 5% - 200-400 мл, хлористий кальцiй 10% - 10,0 мл, вiкасол 1% - 3,0 мл);

-в-в введення інгібіторів протеаз : контрикал, трасилол;
- поповнення об'єму циркулюючої кровi (желатиноль, по-лiглюкiн, сольовi кровозамiнники);
- препарати кровi (фiбриноген - 2-3 г, крiопреципiтат);
- кровозамiнна терапiя (еритроцитарна маса, вiдмитi еритроцити, плазма кровi);
- противиразковi препарати блокатори Н2-рецепторiв (ранiтидин, роксатидин, нiзатидин - по 150 мг 1-2 рази на добу);
- антациди й адсорбенти (алмагель, фосфалюгель, маалокс - по 1-2 десертних ложки через 1 год пiсля приймання їжi).

-місцева зупинка кровотечі: через назогастральний зонд вводять 4 мл норадреналіну, 50 мл фіз.розчину, 50 мл амінокапронової кислоти, 200 гр тромбіну;
Поряд iз цим, доцiльно застосувати промивання шлунка водою з льодом i вживання 5% розчину амiнокапронової кислоти всередину по 1 столовiй ложцi через кожних 20-30 хвилин.

2.Диференційна діагностика непрохідності кишечника.