Фармакотерапия Миокардитов
| ГРУППА | ПОКАЗАНИЯ |
| НПВС | •Ревматические заболевания – с противовоспалительной и обезболивающей целью •Другие заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительной природы (миозиты, тендовагиниты, травмы и др. •Заболевания периферической нервной системы (невралгии, невриты, радикулиты). •Почечная, печеночная колика. •Болевой синдром различной этиологии (в том числе головная и зубная боль, послеоперационные боли). •Лихорадка. •Профилактика артериальных тромбозов (аспирин). •Первичная дисменорея (ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен). Цель - купирование болевого синдрома накануне месячных, связанного с повышением тонуса матки вследствие дисбаланса простагландинов, снижение объема кровопотери. |
| Глюкокортикостериоды | • Заместительная терапия первичной надпочечниковой недостаточности. • Заместительная терапия вторичной хронической надпочечниковой недостаточности. • Острая надпочечниковая недостаточность. • Врожденная дисфункция коры надпочечников. • Подострый тиреоидит. • Бронхиальная астма. • Хроническая обструктивная болезнь легких (в фазе обострения). • Пневмония тяжелой степени. • Острый респираторный дистресс-синдром. • Интерстициальные заболевания легких. • Неспецифический язвенный колит. • Болезнь Крона. |
| Иммуносупрессанты | • профилактика реакции отторжения трансплантата (в составе комбинированной терапии); • ревматоидный артрит; • хронический активный гепатит; • системная красная волчанка; • неспецифический язвенный колит; • дерматомиозит; • миастения; • узелковый периартериит; • вульгарная пузырчатка; • аутоиммунный гломерулонефрит; • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; • псориаз. |
| Антибиотики | • Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмонии, альвеолиты, абсцесс и гангрена легкого, рак легкого, хроническая дыхательная недостаточность, легочное сердце, плевриты, • гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии, артериальная гипотония, • атеросклероз, • ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз; • хронические гастриты, • функциональные нарушения пищеварения, • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, • рак желудка и другие новообразования, • болезнь оперированного желудка, дуоденит и др. |
| Сердечные гликозиды | • Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застойная); • • тахиаритмия (пароксизмальная наджелудочковая) – при мерцательной аритмии, мерцании предсердий, пароксизмальной тахикардии. |
| Диуретики | • уменьшения отеков при сердечной и сосудистой недостаточности; при болезнях почек; • снижения повышенного давления; выведения токсинов при отравлениях. |
| Противовирусные препараты | • Герпес (вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием на коже и/или слизистых оболочках сгруппированных пузырьков), • опоясывающий лишай (вирусное заболевание центральной и периферической нервной системы с появлением пузырьковой сыпи по ходу чувствительных нервов), • подострый склеротический панэнцефалит (воспаление головного мозга с поражением как белого, так и серого вещества) |
| Грибковые препараты | • криптококкоз, включая криптококковый менингит и другие локализации данной инфекции (в т.ч. легкие, кожа), как у больных с нормальным иммунным ответом, так и у больных с различными формами иммунодепрессии (в т.ч. у больных • СПИД, при • трансплантации органов); препарат может использоваться для профилактики криптококковой инфекции у больных СПИД; микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области; • отрубевидный (разноцветный лишай) лишай; • онихомикоз; • кандидоз кожи; • глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз и гистоплазмоз, у больных с нормальным иммунитетом. |
| Противоаритмические препараты | • Наджелудочковые и • желудочковые аритмии |
| Ингибиторы АПФ | • гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), • гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), • инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст. |
| Дезагреганты | • профилактика ишемических нарушений у больных атеросклерозом (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) в т.ч. при перенесенном ишемическом инсульте (от 7 дней до 6 месяцев), • инфаркте миокарда (от нескольких дней до 35 дней после инфаркта), на фоне диагностированных заболеваний периферических артерий; • острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. |
| ГРУППА | ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ |
| НПВС | Индивидуальная непереносимость, в том числе у больных с бронхообструктивным синдромом. •Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. •Беременность (за исключением аспирина в малых дозах как антиагреганта) •Выраженные нарушения функции печени и почек. •Лейко- и тромбоцитопении |
| Глюкокортикостериоды | • Болезнь Иценко-Кушинга. • Сахарный диабет. • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. • Тромбоэмболия. • Артериальная гипертензия. • Почечная недостаточность тяжелой степени. • Психические заболевания с продуктивной симптоматикой. • Системные микозы. • Герпетическая инфекция. • Туберкулез (активная форма). • Сифилис. Период вакцинации. • Гнойные инфекции. Вирусные или грибковые заболевания глаз. Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия. • Глаукома. |
| Иммуносупрессанты | • беременность; • повышенная чувствительность к азатиоприну и/или меркаптопурину. |
| Антибиотики | • Непереносимость, • аллергические зуд кожи до анафилактического шока, • нарушению нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что проявляется дисбактериозом, • кандидозом и т.д. • беременности • лактации. |
| Сердечные гликозиды | • гипертрофическая кардиомиопатия • интоксикация гликозидами, • брадикардия, • групповые экстрасистолы, • выраженная гипокалиемия и • гиперкальциемия и • нарушение АВ-проводимости. |
| Диуретики | • гипокалиемия, • декомпенсированный цирроз печени, • непереносимостью некоторых сульфанидамидных производных (антибактериальные и сахаропонижающие препараты), • дыхательная недостаточность, • острая почечная и • дыхательная недостаточность. |
| Противовирусные препараты | • индивидуальная непереносимость, • беременность и • лактация. |
| Грибковые препараты | • при беременности и • питании грудью, • также детям до 16 лет. |
| Противоаритмические препараты | • Резкая брадикардия, • синдром слабости синусового узла, • блокада сердца II—III степени, • гипотензия, • бронхиальная астма, • нарушение функции щитовидной железы, • беременность |
| Ингибиторы АПФ | • беременность (тератогенный эффект), • кормление грудью, • митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести выраженной артериальной гипотензии), • чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), • выраженные нарушения функций почек, азотемия, • стеноз почечной артерии • единственной почки, • гиперкалиемия, • бронхообструктивные заболевания |
| Дезагреганты | • состояния с повышенным риском кровотечения, • острое кровотечение или геморрагический синдром (пептическая язва, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, • внутричерепное кровоизлияние, • неспецифический язвенный колит, • туберкулез, • опухоли легких, • гиперфибринолиз и др.); • выраженные нарушения функции печени (тяжелая печеночная недостаточность); • беременность, • период лактации, • неонатальный период; • возраст до 18 лет |
| ГРУППА | ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
| НПВС | Гастротоксичность - диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнение их кровотечениями и перфорациями. Нефротоксичность – 1)ухудшение почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления; 2)прямое повреждающее действие на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии). Нарушение свертывающей активности крови - через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут вносить вклад в развитие кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта. Бронхоспазм - чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом. Гепатотоксичность - повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита. Аллергические реакции - возможны, как и применении любых других лекарств, разнообразные кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона |
| Глюкокортикостериоды | Повышенная нервная возбудимость. Бессонница. Эйфория. Депрессия. Психозы. Миокардиодистрофия. Повышение АД. Тромбозы глубоких вен. Тромбоэмболии. Стероидные язвы желудка и кишечника. Кровотечения из ЖКТ. Панкреатит. Жировая дистрофия печени. Задняя субкапсулярная катаракта. Глаукома. Угнетение функции и атрофия коры надпочечников. Сахарный диабет. Ожирение. Синдром Кушинга. Истончение кожи. Стрии. Алопеция. Остеопороз. Переломы и асептические некрозы костей. Задержка роста у детей. Миопатия. Нарушения менструального цикла. Нарушения сексуальных функций. Задержка полового развития. Гирсутизм. |
| Иммуносупрессанты | Миелодепрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), развитие вторичных инфекций, мегалобластный эритропоэз и макроцитоз, тошнота, рвота, анорексия, кожная сыпь, артралгия, миалгия, эрозивно-язвенные поражения полости рта и губ, лекарственная аллергия, холестатический гепатит, токсический гепатит. У реципиентов трансплантатов возможны панкреатит, эрозивно-язвенное поражение и кровотечение из ЖКТ, некроз и перфорация кишечника. Имеются единичные сообщения о развитии острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, острых легочных заболеваниях, менингеальных реакций. В экспериментальных исследованиях установлено тератогенное, эмбриотоксическое и канцерогенное действие. У больных возможно возникновение злокачественных новообразований. |
| Антибиотики | Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях - анафилактический шок) Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови, боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства, Угнетение иммунной системы |
| Сердечные гликозиды | изменения ритма сердца рвота, тошнота, снижение аппетита, диарея усталость, общая слабость, апатия, боли в голове, светобоязнь, диплопия, депрессия, мелькание мушек, психоз. петехии, тромбоцитопения. зуд, крапивница. |
| Диуретики | сонливость, сухость во рту, слабость, тошнота, возможна диарея, головная боль, аритмию, мышечную слабость, спазмы в скелетных мышцах, увеличение уровня сахара в крови, аллергию, снижение либидо у мужчин. снижение уровня кальция, магния, калия. |
| Противовирусные препараты | тошнота, рвота, диарея, повышение уровня печеночных ферментов в плазме, кожная сыпь, головная боль, ощущение усталости, миалгии. |
| Грибковые препараты | снижениа аппетита, изменение вкуса, тошнота, диарея, метеоризм, боль в животе, рвота, абдоминальные боли; редко - нарушение функции печени (желтуха, гепатоцеллюлярный некроз, гипербилирубинемия, повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и щелочной фосфатазы (ЩФ), гепатит, гепатонекроз), в т.ч. тяжелое, головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость; редко – судороги, редко - лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз. |
| Противоаритмические препараты | Снижение аппетита, тошнота, запор, снижение функции щитовидной железы, аллергические реакции. При передозировке возможно развитие брадикардии |
| Ингибиторы АПФ | головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно, артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия. |
| Дезагреганты | головная боль, головокружение, тревожность, нарушения сна, судороги. гиперемия кожи лица, приливы крови к лицу и верхней части грудной клетки, отеки, повышенная ломкость ногтей. ксеростомия, анорексия, атония кишечника. тахикардия, аритмия, кардиалгия, прогрессирование стенокардии, снижение АД. лейкопения, тромбоцитопения; панцитопения, кровотечения из сосудов кожи, слизистых оболочек, желудка, кишечника, гипофибриногенемия. |
Лечение миокардита
Болезнь Шагаса
Эффективные способы лечения болезни Шагаса отсутствуют. Лекарственные средства снижают летальность, но не дают уверенности в том, что переносимые дозы уничтожат паразитов, которые локализуются внутри клеток.
В настоящее время эффективными для терапии болезни Шагаса считаются бензнидазол (benznidazole) и нифуртимокс (nifurtimox). Следует иметь в виду, что отсутствуют подтвержденные клинические данные о способности данных препаратов в переносимых дозах уничтожать локализованные внутриклеточно трипаносомы. Помимо этого указанные препараты обладают выраженными побочными действиями.
Лечение миокардита при болезни Шагаса должно быть направлено на уменьшение выраженности симптомов застойной сердечной недостаточности и лечение аритмий.
Токсоплазмоз
Этиотропное лечение токсоплазмоза наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, поскольку применяемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.
Препараты выбора: пириметамин в сочетании с сульфаниламидами.
В первые 2 дня пириметамин взрослым назначают по 0,075-0,1 г/сутки, в последующие - по 50-75 мг/сутки. Детям препарат назначают вначале в суточной дозе 2 мг/кг, далее - по 1 мг/кг.
Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимидин) назначают взрослым по 2,0-4,0 г/сутки, детям - 0,1 г/кг/сутки. Продолжительность курса - 2-4 недели, при необходимости возможно повторение цикла через 7 дней.
Для профилактики гематотоксичности при применении комбинации пириметамина с сульфаниламидами назначают фолиевую кислоту по 10-20 мг/сутки внутрь, через день. При необходимости применяют системные глюкокортикоиды.
Альтернативные препараты: спирамицин, клиндамицин, кларитромицин, ко-тримоксазол.
При аллергии на сульфаниламиды в комбинации с пириметамином используют клиндамицин (по 0,3 г каждые 6 часов).
В остальном лечение миокардитов при данных заболеваниях схоже с таковым при миокардитах другой этиологии.
Общие принципы терапии при миокардитах
Патогенетическое лечение
Включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных и антигистаминных препаратов. В настоящее время, считается, что иммуносупрессивная терапия эффективна при гигантоклеточном миокардите, при хронически протекающих вирус-негативных воспалительных кардиомиопатиях, при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах.
НПВС:
- ацетилсалициловая кислота 500 мг х до 6 раз в сутки, 4-6 недель;
- или диклофенак 25-50 мг х 2-3 раза в сутки, 4-6 недель;
- или индометацин 25-50 мг х 4 раза в день, 4-6 недель.
НПВC не рекомендуются для лечения неревматических миокардитов, вследствие отсутствия убедительных доказательств их положительного влияния на исход заболевания. НПВC замедляют процессы репарации в поврежденном миокарде, тем самым ухудшая состояние больного.
Глюкокортикоиды показаны в следующих случаях:
- тяжелое течение миокардита (с выраженными иммунологическими нарушениями);
- миокардиты средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии;
- миоперикардит;
- гигантоклеточный миокардит;
- миокардит, развивающийся у лиц с иммунодефицитом, ревматическими заболеваниями.
Как правило, применяют преднизолон 15-30 мг/сутки (при миокардитах средней степени тяжести) или 60-80 мг/сутки (при тяжелых формах), в течение от 5 недель до 2 месяцев с постепенным снижением суточной дозы препарата и его полной отменой.
Глюкокортикоиды не рекомендуются для лечения вирусных миокардитов на ранней стадии заболевания, так как это приводит к репликации вируса и вирусемии.
Метаболическая терапия
Обязательна в комплексном лечении миокардита и направлена на улучшение метаболических процессов в сердечной мышце. Применяются поляризующие смеси в/в, препараты калия (панангин, аспаркам), рибоксин, кокарбоксилаза, витамины, АТФ. Целесообразно в/в или в/м назначение средств, улучшающих тканевое дыхание (цитохром-С).
Симптоматическая терапия
Направлена на устранение признаков сердечной недостаточности, гипертензии, нарушений сердечного ритма, предупреждение тромбэмболических осложнений.
Лечение сердечной недостаточности: ограничение поваренной соли и жидкости, дифференцированное назначение сердечных гликозидов, блокаторов β-адренергических рецепторов, ИАПФ, диуретиков.
1. Возможно назначение сердечных гликозидов при миокардите в случае аритмии и систолической дисфункции левого желудочка (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия) по мере угасания остроты процесса (в дозе не более 0,25 мг дигоксина).
2. Ингибиторы АПФ: эналаприл 5-20 мг внутрь 2 раза в день, каптоприл 12,5- 50 мг 3 раза в день, лизиноприл 5-40 мг 1 раз в день.
3. β-адреноблокаторы: метопролол 12,5-25 мг/сутки, бисопролол 1,25-10 мг/сутки однократно, карведилол 3,125-25 мг 2 раза в день.
4. Петлевые диуретики: фуросемид 10-160 мг внутрь 1-2 раза в день, буметанид 1-4 мг внутрь 1-2 раза в день, спиронолактон 12,5-20 мг внутрь 1 раз в день.
При тяжелых формах миокардитов с высокой лабораторной и клинической активностью целесообразно назначать гепарин (гепарин натрия) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.
Гепарин назначают в дозе 5000-10000 ME 4 раза в сутки подкожно, в течение 7-10 дней. Далее в течение 10-14 дней дозировку постепенно снижают под контролем коагулограммы, с последующим переводом пациента на варфарин (под контролем МНО).
Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при сопутствующем перикардите.
Длительная антикоагулянтная терапия варфарином показана пациентам с перенесенными системными или легочными эмболиями или с пристеночными тромбами, выявленными при ЭхоКГ или вентрикулографии.
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность– заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость,cнижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем