ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ 1-го ГОДА ЖИЗНИ (вскармливание)
Самый бурный рост в 1-й год - необходимо рац. питание. Нарушение питания может привести к заболеваниям, этим занимается диететика детского возраста. Она занимается вопросами:
1. Разработкой и определением искуственных продуктов.
2. //-//-//-//-//-//-//-//-//- лечебных смесей.
3. Борьба за естественное вскармливание.
ЖКТ ребенка ограничено до объему и по качеству принимаемой пищи, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями:
Ротовая полость: отсутствие зубов (до 6 мес. ) - жидкая пища. Мало слюны -пища не должна быть твердой и плотной. Ротовая полость приспособлена для сосания.
ЖЕЛУДОК: ЖКТ функционирует во в/утр, периоде, питается околоплодными водами. Объем желудка после рождения 10-15 мл, к 10 дню - 100 мл, к 1 мес. -120, к году - 200 мл. В желудке недостаточность кардиального сфинктера, а пилорический наоборот спазмирован - маленький объем, горизонтальное положение и особенности сфинктеров ведут к частому срыгиванию.
Тонкий кишечник: длинный, имеет легко растяжимую брыжейку - при ускоренной моторике часты инвагинации и завороты, слизистая хорошо васкуляризована - всасывающая поверхность очень большая. При пат. состоянии (инфицирование) выделяется много жидкости - обезвоживание, с другой стороны все очень хорошо всасывается, что может вести к аллергиям. ЖКТ ферментативно еще незрел. В ротовой полости мало липазы и амилазы -ведет к снижению переваривания. В желудке - весь набор ферментов взрослых, но в очень низко количестве + низкая кислотность. Поджелудочная железа вырабатывает все ферменты, но в малом количестве. Для обеспечения правильной лактации женщина должна правильно питаться во время беременности.
Легко усвояемые углеводы д. б. ограничены. Необходимые продукты (ежедневно): - мясные продукты ........ 200г.
· рыба.................. 200-250г.
· творог................ 106-150г.
· жир.................. 20г.
· яйца.................. 1
· молоко............... 6ООмл
· овощи и фрукты ....... ЗОО-6ООг.
Ценность грудного молока определяется по пищевой ценности, иммунологической защите, регуляторной функции, имеет эмоционально-поведенческое значение.
Иммунологическая защита: - с молоком ребенок получает лизоцим (которого в 100 раз > чем у взрослого человека); - Ig (особенно А); - макрофаги; - Т и В-лимфоциты; - интерферон.
Регуляторная функция: - ребенок получает гормоны и ферменты с молоком матери, что способствует пищеварению и регуляции всех систем.
Эмоционально-поведенческое значение: - непосредственный контакт матери и ребенка.
Пищевая ценность: - в молоке в максим, количестве и в оптим. соотношении находятся вещества необходимые ребенку.
В 100 г. молока содержится:
белки .......... 1,1-1,5 г.
жиры. ..... 3,3г.
углеводы .......6,6 г.
Белки, входящие в состав разнообразны, но 18 белков идентичны сыворотке крови -легко всасываются.
В основном белки - альбумины. В состав белка входят незаменимые аминокислоты, 8 из которых не вырабатываются в организме. По энергетической ценности грудного молока обусловлено жирами, плохо перевариваются, в их составе преобладают ненасыщенные жирные кислоты, которые не синтезируются у грудного ребенка. Углеводный состав - преобладает В-лактоза - стимулирует рост Гр»+» микрофлоры и синтез витаминов В и К. Кроме этого есть углеводный бифилус фактор - обуславливает необходимую флору для биф. бактерий, Минеральный состав - 12 элементов, причем Ре, 2п - усваиваю гся на 90%. Н» ^е равно молоко не обеспечивает необходимое количество Са, Р, витаминов -необходимо добавлять. Молоко содержит наиболее ценные жирорастворимые витамины Д, Е, А. Причем витамин Д находится в наиболее усвояемой форме. Молозиво - концентрированное молоко (5-7 дн.), в 10 раз > иммунных факторов, витаминов, солей, < жира и углеводов - т. е. очень ценный компонент питания. После рождения ребенка сразу прикладывают к груди (если он здоров и состояние матери в норме). Есть дети, которым это противопоказано:
· недоношенные дети
· с тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения и асфиксией.
· с тяжелыми формами гемолитической болезни .
· с различными пороками, которые не позволяют получать молоко.
Со стороны матери: вирусные заболевания, активный TBC, гнойно-воспалительные заболевания (мастит), острые инфекции, тифы, СПИД
- На 1-м мес. принято кормить 7 раз (через 3 часа), крупновесных детей 6 раз. До 4 мес. - 6 раз, с 4 - 5 раз и до конца года, а дальше 4-х разовое питание. Необходимое количество: в первые 10 дней расчет количества питания идет по формуле = 70*к (число дней ребенка) если он весит 3.100 снижают, если 3.200 увеличивают = 80*к - в сутки. После 10 дней расчет идет объемным методом = 1/5 веса в сутки; с 2 до 4 мес - 1/6 веса; с 4 до 6- 1/7; с 6 мес. - 1/8, но объем питания нед. б. > 1 литра.. Расчет питания м.б. калорийным методом:
- 1-3 мес................ 120-125 ккал/кг в сутки.
- 4-6 мес................ 120-115 //-//-//-//-
- до 9 мес............... 115-116 //-//-//-//-
- 9-12 мес............... 110 //-//-//-//-
Первые 3 недели - грудное молоко, с З-ей недели дают продукты корригирующие питание - овощные или фруктовые отвары (30-50 мл.) С 1-го мес. вводят в рацион соки, начиная с яблочного, черной смородины, вишневого, с 2 мес. можно давать сок из моркови, клюквы, гранатов, свеклы, вместо соков можно давать скобленое яблоко. С 3-х мес. можно давать соки с мякотью. Расчет соков = 10*к (число мес. ), но объем не должен быть > 80 мг. Не дают на 1-ом году жизни малиновые, клубничные, томатные и цитрусовые соки, т.к. они сенсибилизируют организм. Все соки обладают разными свойствами: дубильные, вяжущие - вишневый, гранатовый, черничный - дают при разжиженном стуле; при запорах - морковный и свекольный; десенсибилизирущие - клюквенный . Соки лучше не смешивать 1
С 3 мес. вводят желток - ј желтка (варят 10 мин.), с 6 мес. - Ѕ; в год - целый желток. Наиболее ценны жирорастворимые витамины А, Д, Е, микроэлементы, незаменимые аминокислоты, которые содержатся в желтке. С 4-5 мес. вводят первый прикорм: дают овощное пюре (постепенно, сначала только картофельное, позже добавляют морковь, капусту) . Крупным детям можно давать пюре из тыквы, кабачков. Есть, дети которые не переносят овощи, им дают 5% манную кашу (варят 15 мин.). В 6 мес вводят 2 прикорм (через кормление) 7% манную кашу, через неделю можно любую другую. В 7 мес. вводят 3 прикорм: 1-й прикорм мы сдвигаем на 14.00, пюре готовят на мясном бульоне, в 10.00 - каша, а 18.00 - кефир (150) и творог (30). В 7-8 мес. вводят мясной фарш (до 50) К 12 мес -даем более густую кашу, больше творога и вообще все усложняем, т.к. дети уже могут жевать. Ночное кормление заменяют молоком или кефиром. Признаки недостаточной лактации:
· ребенок много пьет, между кормлениями ребенок возбужден (голоден), после кормления - нет молока для сцеживания.
Контрольное кормление - взвешивание ребенка до и после кормления в течении суток. Если мало молока, то необходимо - докорм или смешанное питание -пресные или кислые молочные смеси.
! Но обязательно ребенка необходимо сначала прикладывать к груди, а затем ! давать докорм.
Докармливать лучше с ложки одной смесью. Если молоко пропадает, то ребенка переводят на искусственное вскармливание. При искусственном вскармливании калорийность д.б. на 10% > . Режим кормления другой - кормят реже. Прикорм вводят таким детям на 2 недели раньше. Для смешанного и искуственного вскармливания, используют заменители грудного молока:
1) Пресные смеси а) адаптированные б) неадаптированые
2) Кислые смеси а) адаптированные б) неадаптированные
К пресным адаптированным (на основе коровьего молока) относятся смеси: «Малютка», «Детолакт», с 1 мес. «Малыш», «Бона», «Семилак», «Туттели» и др. Эти смеси м.б. сухими и жидкими. Все эти смеси имеют различный состав, но во всех дополнительно введены Ре, Са. Не во всех смесях есть витамин Д. Во все смеси вводят лимоннокислый Мg, К. В неактивные смеси входят белковый состав сыворотки («Витолакт», «Ладушка»).
К неадаптированным относят коровье молоко, «Крепыш», «Здоровье» - здесь белок не обработан.
Кислые неадаптированые смеси готовят из цельного коровьего молока путем специальной закваски молочно-кислыми бактериями на молочных кухнях. Сюда относят «Биолакт» - закваска ацидофильной палочкой, при этом спиртового брожения нет, кефир. Эти смеси хороши при патологии ЖКТ, аллергозах, они обладают антисептическими, антимикробными свойствами, содержат витамины группы В и С, но плохой углеводный и белковый состав. • К адаптированным смесям (обработка на заводе ‘ + закваска) относят «Детолакт», «Малыш», «Малютка». При недостатке жиров - корригируют маслом, творогом, сливками, белков - тем же, углеводов - сладкими сиропами. На искуственном вскармливании калорийность на 10% больше.
! НЕЛЬЗЯ давать на 1-м году жизни цитрусовые, яичный белок, жирную рыбу, ! кофе, какао, колбасы.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.
Дети составляют значительное число среди больных с ревматоидным артритом. Начинают болеть с 1 года, 50% - до 5 лет. Ревматоидный артрит - это инфекционно-аллергическое заболевание с распространенным нарушением соединительной ткани, преимущественно и органах движения. Заболевание склонно к прогрессированию как все коллагенозы. Исход - анкилоз. Нарушение трофики многих органов и систем.
Наиболее глубокие изненения происходят в системе движения - ребенок приобретает инвалидность, но страдают и другие органы и ткани, поэтому ревматоидный артрит относится к коллагенозам. По степени инвалидности не имеет себе равных.
Впервые ревматоидный артрит описал англичанин Стиллв 1894 году /болезнь Стилла - раньше/. В настоящее время у больных находят 4 варианта /стилловский вариант - это суставно - висцеральный, наиболее тяжелая форма.
Эпидемиология
Наиболее поражаемый возраст - дети до 5 лет /50%/ Сезон - нет четкой сезонности. Зимой обостряются хронические процессы в носоглотке -обострение заболеваний с аутоиммунным компонентом. В развитии заболевания лежат генетические особенности: наличие ревматических заболеваний в семье, аллергических реакций, др. аутоиммунные забслевания (геморрагический васкулит, гломерулонефрит) - возможность возникновения иммунных аномалий у ребенка, для профилактики необходимо остерегать от провоцирующих факторов.
Считают, что по системе НЬL дети с А-З предрасположены к развитию ревматоидного артрита.
Преморбидное состояние: хр. заболевания носоглотки, тонзиллит, кариозные зубы, астенизация: дети с недостатком питания (несбалансированное питание, гиповитаминозы).
Этиология: нет указания на какой-либо возбудитель. Предполагают, что это м.б. L-формы Str., парамиксовирусы, вирус краснухи, вирусы из группы орнитозов.
Патогенез: хроническое заболевание с аутоиммунным компонентом - идет образование комплексов АГ-АТ с избытком АГ.
1. Дефект лизосомальных ферментов макрофагов, АГ+АТ = иммунный комплекс
здесь действуют макрофагальные ферменты и становятся доступными АГ для АТ. При недостатке фермента, АТ не связывается с АГ.
2. Неполноценный иммунный ответ: образуются комплексы АГ-АТ с избытком АГ
3. Аномальное строение коллагена и основного вещества соед. ткани.
Если образуется комплекс АГ-АТ с избытком АГ, то существуют органы и системы - мишени, на которые действуют неполноценные иммунные комплексы:
1) базальные мембраны сосудов.
2) синовиальная оболочка суставов.
3) серозные оболочки.
Ребенок. заболевает с поражения суставов или заболевание начинается с поражения серозных оболочек (плеврит). Серозный выпот - всегда предмет исследования на коллагеноз. Если процесс начался с висцеральной оболочки - то всегда тяжелое течение.
Страдает иммунная система: комплекс действует на Ig С- распад неполноценного комплекса - в крови белковые обломки, макроглобулины. В крови определяется ревматоидный фактор - это антитела к соответствующим белкам. При переполнении кровяного русла этими белками - они захватываются клетками РЭС и откладываются в межклеточное вещество - основа для амилоидоза. Белок в моче - первые признаки коллагеноза. Сосуды - увеличение проницаемости, экссудат из сосудов - отек, набухание межклеточного вещества, пролиферация и всегда деформация сустава (диф. диагностический признак РА), а при ревматизме нет деформации, процесс обратим. Хронический процесс, т.к. комплекс проникает в хрящ, там мало сосудов - нет обмена комплекса, он долго выводится.
Клиника: Характерно 1) полиартрит со стойким поражением суставов, чаще мелких; 2) идет гиперплазия лимфоидной ткани: увеличиваются лимфатические узлы, гепато-лиенальный с-м; 3) М.б. сочетание поражения суставов и поражения внутренних органов - артрит и висцерит. 4) Лихорадка неправильного типа; 5) Болевой с-м: боль более выражена утром (утренняя скованность), а днем больной «расходится». Поэтому необходимо больше двигаться, чтобы не было анкилозов. 6) Кровь - анемизация, увеличение СОЭ, формула м.б. не изменена.
Классификация:
1. Преимущественно суставная форма.
2. Суставно-висцеральная.
3. Аллерго-сепсис Вислера-Фанкони.
4. Комбинированные варианты: ревматоидный артрит в сочетании с др. коллагенозами.
5. С-м Фелти: артрит, спленомегалия, лейкопения, лимфоаденопатия.
6. С-м Шегрена - РА + сухость слизистых (отсутствие слез, мало слюны), т.е. поражение слюнных и слезовых желез. В диагнозе: форма, нарушение функции суставов. Функциональная недостаточность 1 степени: остаточные явления обостряются, анемия, нет интоксикации, небольшие ограничения двигательной функции. ФН 2 степени: периодический субфебриллитет, боли в суставах, ограничение подвижности, но дети себя обслуживают. ФН 3 степени: деформация суставов, атрофия мышц, контрактуры, интоксикация, поражение внутренних органов; дети себя обслуживают неполностью или вообще не обслуживают. Суставная форма: 40-75%
Наиболее типично: родители не замечают часто, что ребенок болен; опухоль сустава - считают, что это ушиб и т.д. Потом ребенок начинает жаловаться на боль, хромать. Часто обращаются вначале к хирургам. Т. е. процесс вначале может идти хронически: ослабляются соединительно-тк. структуры - подвывих и тогда уже родители обращают внимание на нарушение функции сустава. Иногда поражение суставов появляется после ангин, ОРЗ. Последовательность поражения суставов: коленный, локтевой, голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, челюстные и пальцевые. Местно: отек, расширение полости сустава, сначала увеличение, а затем уменьшение суставной щели, остеопороз, через 1,5-2 мес. суставная поверхность неровная. В периартикулярных областях, по ходу сухожилий - ревматоидные узелки. Деструкция суставных поверхностей - анкилоз. Вегетативные нарушения: тахикардия, лихорадка - субфебриллитет, выше температура в утренние часы, чем в вечерние (особенность аутоиммунного процесса) - извращенная, лихорадка.
Кровь: анемия, лейкопения, увеличение СОЭ, увеличение Ig М, увеличение a-глобулинов,
+ СРВ, + ревматоидный фактор.
Вариант Стилла (суставно - висцеральная форма) . Может предшествовать продромальный с-м: артралгия, суфебриллитет, характерно появление сыпи на коже - мелко-папулезная или пятнистая на туловище (то появляется, то исчезает) . Продром - 2 нед., после него увеличение температуры до 39 гр., боль в суставах, одновременно поражаются от 4 до 10 суставов, поражаются и суставы лица. Сыпь аллергического характера и поражение висцеральных органов:
1)васкулит
2) миокардит; к-с сердечных изменений: мио-, пери -затем эндо-(редко) кардиты. Поражение клапанов редко, но в 1-ю очередь - аортальный, затем - митральный.
3) пульмонит - кашель, на снимке какой-либо очаг, но при приеме гормонов через 2-3 дня - нет следов очага, или находим серозный плеврит.
4) нефрит - основа для амилоидоза. Амилоидный процесс и в кишечнике но на поздних стадиях.
5) кожа - трофические изменения, сыпи - полиморфная эритема, м.б. в виде коревой. Наблюдается поредение волос.
6) слизистые - глоссит, стоматит, хейлит.
7) лимфатическая система - лимфоаденопатия, лимф. узлы плотноваты. ие спаяны, подвижны, в виде цепочки.
8) Увеличение печени и селезенки.
9) Глаза - смотрим щелевой лампой, м. обнаружить увеит, который ведет к слепоте, м. б. иридоциклит, катаракта, дистрофия тканей глаза.
Прогноз плохой: смерть (когда присоединяются плеврит, перикардит, тяжелые нарушения внутренних органов); инвалидность.
Аллерго-сепсис Вислера-Фанкони.
Лихорадка, аллергическая сыпь, гепато-лиенальный с-м, но нет суставного элемента (может появиться позже). М. б. в 50% - выздоровление.
Диф. диагноз: 1. с ревматизмом; у которого: а) начало с ангины, через 2-3 нед. новый подъем температуры с поражением суставов. 5 признаков ревматизма: - кардит, - хорея, - узелки, - сыпи, - суставы. б) боли мигрируют, резкие + припухлость. в) поражаются в основном средние и мелкие суставы. г) кардит - через 2-3 нед. присоединяется эндокардит митрального клапана; инвалидность по сердцу (порок), д) узелки тоже в периартикулярной области и по сухожилиям. е) сыпи - анулярная эритема нагруди, спине, в области суставов. ж) хорея - не характерна идя РА, идет подкорковый энцефалит, 3” Г»: гиперкинез, гипотония, гиперрефлексия. Чаще у девочек. Ревматическая атака длится 6 мес.: 1-ые 2 мес. - эксудативно-альтеративное воспаление 2 мес. -пролиферация (гранулема) 2 мес. - склероз
1-ые 2 мес.: а) ф. мукоидного набухания - 2-3 нед. эта фаза часто просматривается, она обратима.
Для выявления заболевания - существуют дети из групп риска (при заболевании ангиной такого ребенка надо вести как с нач. ст. ревматизма). Ревматизмом заболевают после 5 лет. (отличит, признак)
б) фаза фибриноидного набухания - болезнь трудно оборвать, но можно сгладить течение, предупредить формирование пороков.
Лечение: в стационаре во время атаки - в течении 1,5 мес. (экссуд. фаза), затем в санаторий - на 2 мес. Затем 2 мес. ребенка оберегают от простудных заболеваний, наблюдение участкового врача. Осенью и весной противорецидивное лечение - аспирин, витамины, бициллин или круглогодичное лечение - бициллин. .
2. С синдромом Рейтера
Возбудитель - гальпровия, из группы орнитозов. Предшествует поражению суставов триада: понос, уретрит, конъюктивит; болеют преимущественно мальчики.
Суставы - отечность, сыпи; м.б. поражение внутренних органов. 50% -выздоровление, 50% - в ревматоидный артрит
3. С инфекционно - аллергическим артритом: боль в суставах после обострения, деформации нет. Необходимо пролечить источник инфекции.
4. При остром начале - с сепсисом, брюшным тифом, милиарным TЬс.
5. С TЬс-ным артритом: не поддается лечению НСПВС, “+” р. Манту.
6. С травматическим артритом.
7. Если впервые заболевает, то м. б. юношеский эпифизеолиз головки бедра.
8. Бруцеллез - температура, ознобы, поражение мелких суставов + миозит.
9. Сифилитический артрит.
10. Гонорейный артрит.
11. Лейкоз.
12. Псориаз.
ЛЕЧЕНИЕ: Всякий ребенок с впервые выявленными изменениями в суставах д.б. госпитализирован.
Задачи:
1. Подавить источник инфекции.
2. //-//-//-//-//-//- в органах движения.
3. Восстановление утраченных функций органов.
4. Стимуляция защитных сил организма.
1. - лечение зубов, миндалин. АБ- ампицииллин, оксациллин и т.д. При острых явлениях - полоскание и т.д. Обязательное лечение тонзиллита.
2. НСПВС: а) салицилаты - аспирин б) пиразолоновые - реопирин, бутадион (редко), индометацин,
метиндол. в) алкановые - бруфен, вольтарен, напроксен.
Выбрать 1 препарат из них на который организм «откликается». Их действие:
1) снижают активность воспаления.
2) улучшают обмен коллагена
3) стимулирует эндогенные глюкокортикоиды.
4)инактивируют кинины, гистамин.
3. Базисная терапия - это медленного действия препараты, подавляют иммунное воспаление.
· хинолиновые - делагил, плаквенил - назначают через 3-4 нед. от начала лечения, применяют не менее 6-12 мес.
· соли золота. - купринил; если нет эффекта используют азатиопоин, циклофосфан с целью подавить аутоиммунное воспаление. Но надо помните о побочных действиях всех этих препаратов (на кровь, на зрение) - необходимо строгий контроль.
4. Для стимуляции защитных сил организма подбирают следующие препараты: декарис, левамизол - 2 мг/кг массы 1-2 р. в день курс - 4 нед.
5. Глюкокортикоиды: преднизолом подавляет иммунное воспаление; но при суставном варианте лучше нерег 05, А в/суставно Н 10-12, 2 раза в нед.
6. При аллергосепсисе + гепарин; при суставно-висцеральном варианте -гормоны в/в, в/м -и реr os. Первоначально - 1,5-2 мг/кг. 3-4 нед., затем постепенно снижают дозу.
7. ЛФК и массаж - обязательно, т. к. развитие анкилозов. После выписки из стационара - бассейн, лыжи, велосипед. Массаж в стационаре после стихания остроты процесса, массаж - оттягивающий. Тепловые процедуры при болях -грязи, парафин, ультразвук, радоновые и сероводородные ванны.
В стационаре ребенок находится до достижения мин. активности, затем хорошо в санаторий на 2 мес., где закончить санацию хр. очагов. Затем - диспансерное наблюдение участкового врача: 2 р. в год - противорецидивное лечение.