ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
(методическая разработка для преподавателя)
I. По частоте закрытые переломы позвоночника среди всех переломов занимают скромное место, достигая от 0,2-1,2%. По данным С.Я.Фрейдлина они составили 0,5%; по В.В.Гориневской - 0,2%; Бабича В.П. - 0,4%; Э.В.Базилевской - 2-2,5%. Однако, следует сказать, что в ряде отраслей промышленности (горнорудная, строительно-монтажная и др.) переломы позвоночника встречаются чаще. В последние годы в связи с ростом транспортных травм повреждения позвоночника имеют тенденцию к увеличению. Повреждения позвоночника крайне разнообразны,, однако в условиях мирного времени превалируют по частоте закрытые переломы позвоночника (96,3%), на открытые приходится не более (3,7%). В большинстве случаев наблюдаются не осложненные повреждения (без нарушения спинного мозга и корешков его - 97,2%) и реже - осложненные (2,8%).
П. Анатомо-функциональные особенности позвоночника:
позвоночники представляют собой костно-связочный аппарат, обладающий прочностью и большой эластичностью. В вертикальном положении его удерживают мышцы и позвонки, соединенные в сложный комплекс при помощи упругой фиброзно-хрящевой прокладки межпозвонковых дисков с пульпозным ядром и фиброзным кольцом, а также связочно-сумочного аппарата, скрепляющего их. Подвижность отделов позвоночника различна: она более выражена в шейном и поясничном отделах, ограничена в грудном и почти отсутствует в крестцово-копчиковом. Кроме опорной функции, позвоночник является вместилищем для спинного мозга. В процессе филогенеза и постепенного перехода человека в вертикальное положение возникли функциональные искривления позвоночника: Лордоз —в шейном и поясничном отделах, Кифоз - в грудном и крестцово-копчиковом. В процессе жизни, бытовой и трудовой деятельности позвоночник постоянно испытывает естественную осевую нагрузку. Она увеличивается при тяжелых трудовых процессах, длительном пребывании на ногах, при езде в транспорте и т.д. при чрезмерной осевой нагрузке на позвоночник может наступить повреждение каких-либо анатомических структур, образующих позвоночный столб, при этом наиболее ранимыми отделами будут места наиболее выраженного искривления позвоночника (лордоз или кифоз), а также локализация перехода лордоза в кифоз. Изолированное повреждение позвоночника наблюдается в 72% случаев (по отношению ко всем повреждениям позвоночника), в 28% наблюдается одновременное повреждение спинного мозга и его корешков. Известна зависимость: чем выше уровень повреждения позвоночника, тем чаще наблюдается повреждение спинного мозга (З.В.Базилевская) - в шейном отделе - 44%, в грудном - 33%, в поясничном - 23%.
III. Классификация повреждений позвоночника наиболее принята в настоящее время:
1) Закрытые (без повреждения кожного покрова и мягких тканей).
2) Открытые (с повреждением кожного покрова и мягких тканей), в том числе огнестрельные, колото-резаные, делятся на: а) непроникающие;
б) проникающие (этот вопрос разбирается на занятии по военно-полевой хирургии). По уровню повреждения:
а) верхне-шейный отдел -1- 1У позвонки
б) нижне-шейный отдел - 1У-УП позвонки
в) верхнегрудной отдел - 1-УП позвонки
г) нижнегрудной отдел - УШ-ХП позвонки в) верхнепоясничный - I-П позвонки
е) нижнепоясничный - Ш- 1У-У позвонки
ж) крестцовый отдел
з) копчиковый отдел
По локализации повреждения:
а) изолированные переломы (тело, дужка, отросток-суставной, поперечный, остистый); ”
б) множественные переломы (тело, дужка, или в других сочетаниях);
в) перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (полным, неполным, односторонним, двухсторонним);
г) изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с переломом, с вывихом.
По виду повреждения:
а) по линии перелома (линейный, оскольчатый);
б) вывих подвывих позвонка (односторонний, двусторонний);
в) переломо-вывих;
г) повреждение связочного аппарата;
д) разрыв межпозвонкового диска.
По сочетанности повреждения - повреждение позвоночника: а) с повреждением органов брюшной или грудной полости; б) с повреждением костей и суставов конечностей, таза; в) с повреждением черепа и головного мозга.
По тяжести повреждения: 1) не осложненные повреждения (без повреждения спинного мозга и его корешков); 2) осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга и корешков его): а) сотрясение головного мозга и корешков; б) ушиб спинного мозга и корешков; в) сдавление спинного мозга и корешков; г) анатомический перерыв (полный или частичный) спинного мозга и корешков. По стабильности повреждения:
1. Стабильное - повреждена передняя опорная ось позвоночника.
2. Нестабильное - повреждение задней опорной (стабилизирующей) оси позвоночника или передней и задней одновременно, вывихи (повреждения всех связок).
По механизму травмы:
Компрессионные переломы: Дисторзионные переломы:
1. сгибательный 1. разгибательный
2. сгибательно-вращательный 2. флексионно-дисторзионный
3. взрывной (раздробленный)
По степени вовлечения спинного мозга и его элементов
1. Не осложненные переломы
2. Осложненные повреждения: 1.сотрясение спинного мозга;
2.ушиб спинного мозга и корешков; З.сдавление спинного мозга; 4.анатомический перерыв спинного мозга /полный или частичный/.
КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ
Клинический диагноз повреждений позвоночника ставится на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических данных, а также ряда специальных методов исследования таких как: спинно-мозговая пункция, контрастная рентгенография позвоночника, электро-физиологических исследований/.
При исследовании больных с различными повреждениями позвоночника следует учитывать следующие данные:
1. МЕХАНИЗМ повреждения должен учитываться при падениях с высоты, при сгибании тела, осевой нагрузке на позвоночник, локального приложения силы к области позвоночника, помнить о транспортных переломах.
2. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ больного. Из-за болей он не может ходить и наклоняться. Больные разгружают позвоночник доступными средствами. При этом в положении сидя можно выявить симптом Томпсона или симптом “разгрузки”, когда больной разгружая позвоночник, упирается руками о край стула. При повреждениях шеи он поддерживает голову руками.
3^ ЖАЛОБЫ больных на острые, локализованные боли в позвоночнике разной интенсивности, усиливающиеся при движениях, особенно ходьбе по неровной почве, езде в транспорте и т.д.
4. ПРИ ОСМОТРЕ определяется СГЛАЖЕННОСТЬ поясничного лордоза или усиление грудного кифоза, редко можно определить гиббус.
*->
5. Напряжение длинных мышц спины носит название симптома ВОЖЖЕЙ.
6. При ПАЛЬПАЦИИ определяется выстояние остистого отростка сломанного позвонка в виде симптома “ПУГОВКИ”.
7. ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ на уровне остистого отростка сломанного позвонка или вышележащего позвонка, а также в паравертебральных областях. Определяется увеличение межостистого промежутка над сломанным позвонком.
8. Симптом ОСЕВОЙ НАГРУЗКИ определяется в положении больного лежа, путем легкого давления на голову или поколачивания по пяткам.
9. Симптом КАЗАКЕВИЧА - определяется в положении лежа. Поднятие прямых ног вызывает боль в позвоночнике.
10. Симптом СИЛИНА определяется в том же положении больного. Дополнительной пальпацией остистого отростка сломанного позвонка вызывает резкую боль.
11. Симптом ДЕЖЕРИНА или симптом “кашлевого толчка”. При покашливании возникает боль.
12. Симптом НЕРИ. При резком сгибании в шейном отделе позвоночника возникают боли в месте перелома позвоночника.
13. При переломе поперечных отростков характерен симптом ПОЙРА боль в позвоночнике возникает при наклоне тела больного в здоровую сторону. Кроме того, имеется локальная болезненность при пальпации паравертебральной области.
14. Необходимо проверить неврологические расстройства при осложненном переломе позвоночника /двигательные расстройства, чувствительные, вегетативно-трофические/. Они проверяются общепринятыми приемами.
15. Расстройство функции тазовых органов.
16. При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе, некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Эти явления возникают при раздражении брюшины и корня брыжейки забрюшинной гематомой из сломанного позвонка.
Данные РЕНТГЕНОГРАФИИ обязательны для окончательного решения вопроса о степени повреждения костной структуры позвоночника.
Рентгенография проводится в 2-х проекциях, прицельно на поврежденную область. Следует выделять следующие симптомы:
1.0сь позвоночника /сглаженность лордоза или усиление кифоза, и наличие торзии, сколиоз/.
2.Сглаженность талии позвонка.
3.Деформация тела позвонка в виде клиновидной формы. В норме высота тела позвонка в передних и задних отделах одинаковая.
4.Меняется форма позвонка в виде сглаженности талии, и изменения замыкательных пластинок (деформированы, вогнуты).
5.Наличие линии перелома. Может быть разрыв или прерывистость кортикального слоя, наличие ступеньки на замыкательных пластинках.
6.Уплотнение костной структуры позвонков обусловлено сгущением костных балок при компрессии. Особенно это видно у краниальной замыкающей пластинки.
7.Смещение позвонков по ширине, под углом и по оси друг другу.
8.Клин Урбана (треугольный костный выступ тела позвонка в просвет спинно-мозгового канала).
Формулировка полного клинического диагноза проводится с учетом всех классификационных признаков. Например: компрессионный, сгибательный, стабильный, не осложненный перелом тела L1 позвонка.
Следует сказать о транспортировке пострадавшего. Она осуществляется в положении больного на щите лежа на спине. Если транспортировка осуществляется на мягких носилках, то больного кладут на живот.
ЛЕЧЕНИЕ.
В настоящее время лечение переломов позвоночника строго дифференцированное: выделяют консервативные и оперативные способы.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Среди них различают: 1) фиксационный метод с одномоментной репозицией и последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; 2) метод постепенной репозиции; 3) функциональный метод.
1). Фиксационный метод показан при компрессионных переломах с большой деформацией около половины высоты тела позвонка и более. Под наркозом или при анестезии тела позвонка (по Шнеку) производится форсированное разгибание позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. %
Репозиция может производиться путем провисания тела на разновысоких столах по методу Уотсона-Джонса-Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Сущность такой репозиции заключается в натяжении передней продольной связки, которая в норме ограничивает разгибание позвоночника кзади. При компрессионных переломах передняя продольная связка натягивается и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка. В 30% случаев связка повреждается, тогда репозиция не удается.
Гипсовый корсет должен препятствовать сгибанию позвоночника. Поэтому он имеет 3 точки опоры: грудина, симфиз спереди и поясничный отдел позвоночника сзади.
С первых же дней проводятся физиотерапия, массаж, ЛФК. Срок фиксации 4-6 месяцев. Трудоспособность восстанавливается к 1 году после перелома.
2). Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментной. Он может применяться при всех нестабильных повреждениях. Репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 недель, путем подкладывания валиков высотой до 12 см под место перелома. Репозицию можно проводить на специальных устройствах. Через 2 недели накладывают корсет.
3). Функциональный метод лечения показан при небольшой компрессии (до 1/3 высоты тела позвонка). Сущность метода в создании “мышечного корсета”, удерживающего позвоночник в правильном положении до сращения. Этот метод разработан проф.Е.Ф.Древинг и проф. В.В.Гориневской и дополнен Г.В.Базилевской и Н.Н.Приоровым. Метод получил в нашей стране широкое распространение.
Расправление сломанного позвонка не производится. Вколоченность перелома является благоприятным условием для быстрого сращения. Для разгрузки по оси применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. С первых дней проводится лечебная гимнастика, направленная на укрепление и развитие мышц позвоночника. Интенсивность
упражнений увеличивают по мере уменьшения боли. Ходить больные начинают с 2 месяцев, сидеть - с 4-х- трудоспособность восстанавливается с 6-8 месяцев.
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ.
Оперативные методы лечения можно подразделить на операции на передних отделах позвоночника и на задних отделах.
I. Операции на задних отделах фиксируют дужки и остистые отростки.
1 Метод: Показан при стабильных компрессионных не осложненных переломах. 1). Фиксация позвоночника стяжкой Цивьяна-Рамиха за остистые отростки. Стягивание остистых отростков разгружает тело сломанного позвонка на весь период сращения. С этой же целью можно использовать фиксацию остистых отростков левсановой лентой или металлической проволокой. Фиксация корсетом не требуется. При этом больные встают на ноги через 2 недели, значительно сокращается срок нетрудоспособности. После вращения перелома металлические конструкции удаляют.
2 Метод: Показан при нестабильных осложненных переломах. С целью стаби, лзации позвоночника применяется фиксация металлическими пластинами Вильсона-Каплана. Пластины укладываются вдоль дужек позвонков и после репозиции отломков фиксируются винтами к остистым отросткам. Создается прочная стабилизация задних отделов позвоночника.
Для надежной фиксации переломов позвоночника используется метод заднего спондилодеза. При этом костные трансплантаты укладываются к дужкам позвонков и, срастаясь, создают костный блок на этом уровне, но этот метод требует дополнительную фиксацию гипсовым корсетом на 4-6 месяцев.
П. Операции на передних отделах.
Последние годы все шире применяются операции на передних отделах позвоночника или передний спондилодез. Эти операции являются сложными в техническом плане и выполняются только высококвалифицированными хирургами. Впервые в мире эта операция сделана В.Д.Чаклиным в Свердловске в 1931 году. Операция заключается в частичной или полной резекции тела сломанного позвонка и замещением его костным трансплантатом.
Показанием к этой операции являются: раздробленные переломы, травматический спондилолистез и случаи, когда не удалось исправить клиновидную деформацию тела позвонка.
После замещения сломанного позвонка костным трансплантатом больной находится в постели 3 месяца с последующим ношением корсета в течение 1 года.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОГНОЗ.
Реабилитация лиц, перенесших переломы позвоночника должна проводиться комплексно (Г.С. Юмашев) и направлена на восстановление правильной оси позвоночника, хорошего мышечного корсета, подвижности,
трудоспособности пострадавшего. Осуществляется это следующим путем: 1) правильным проведением периода лечения в стационаре; 2) периода амбулаторного лечения. При этом лечебная гимнастика и массаж должны продолжаться в течение длительного времени - более года. Периодически назначаются электролечение, грязи и ванны.
В зависимости от тяжести повреждения индивидуально определяется степень утраты трудоспособности: так, для лиц тяжелого физического труда до 1 года со дня травмы, 6-8 месяцев - для лиц легкого физического труда.
Лица, перенесшие перелом позвоночника подлежат диспансерному наблюдению с проведением ежегодно комплекса лечебных мероприятий (ЛФК, массаж, электро-бальнео-процедуры).
При неправильном или недостаточном лечении, нарушении больным режима может возникнуть посттравматический остеохондроз с постоянными болями в позвоночнике.