КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(Методическая разработка для преподавателя).
Содержание: 1. Врожденный вывих бедра.
2. Врожденная косолапость.
3. Кривошея.
4. Сколиоз.
5. Дифференциальная диагностика спастических и вялых параличей.
6. Редкие врожденные аномалии.
I. Врожденный вывих бедра (40 мин.).
Ассистент кратко дает* статистические сведения о частоте врожденного вывиха бедра (2-3 на 1000 новорожденных), останавливается на актуальности проблемы и переходит к опросу студентов об этиопатогенезе врожденного вывиха бедра (четыре теории). Необходимо остановиться на трудностях диагностики у детей раннего возраста. Разобрать основные симптомы при дисплазии (ограничение отведения бедра, симптом Маркса) и при вывихе (ограничение отведения бедра; асимметрия кожных складок на бедре; “симптом щелчка” или неисчезающего пульса; наружная ротация и укорочение конечности; определение ацетабулярного индекса и латеропозии бедра по схеме Хильгенрейнера - на рентгенограммах - диапозитивах).
Особенно остановиться на вопросе диагностики дисплазии в возрасте до 1 года. Разобрать симптомы, важные для диагностики вывиха бедра у детей старше года (хромающая походка, гиперлордоз, ограничение отведения бедра, укорочение конечности, высокое стояние б/вертела по отношению к линии Розер-Нелатона, положительный симптом Тренделенбурга и его сущность, нарушение треугольника Бриана, ненормальное расположение линии Шмахера - идет ниже пупка, линия Петерса оказывается ниже б/вертела).
Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха и дисплазии (скошенность дна вертлужной впадины и ее недоразвитие, недоразвитие и латеропозиция 2/3 бедра с его смещением вверх. Это же подтверждает и линия Шентона (в - она идет плавной дугой по верхнему краю обтураторного отверстия на шейку бедра). Линия Омбредана в идет сверху вниз от края дна вертлужной впадины - по центру диафиза бедра. При вывихе или дисплазии (латеропозиции бедра) эта линия идет по внутреннему краю диафиза бедра или вообще кнутри от бедра.
Особенно необходимо заострить внимание студентов на важности раннего выявления и раннего лечения дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра.
Кратко разобрать вопросы о сроках и методах консервативного лечения:
1) До 1 года - отводящие подушки Фрейна, стремена Павлика, разводящие кольца Ханякиной, шины (Ситенко, ЦИТО, Виленского) и др., лечебная гимнастика и массаж.
2) От 1 года до 3- лет - в настоящее время предпочитается функциональный метод (по Гжицкой-Волкову) - постепенное липко-пластырное вытяжение бедра с низведением головки до уровня суставной впадины с последующей фиксацией бедра гипсовой повязкой в положении отведения на срок до 6 месяцев) через 2,5 -3 месяца вырезается “крыша” в гипсовой повязке спереди и больному разрешается садиться. Это позволяет еще лучше формировать углубленность дна вертлужной впадины.
Кратко напомнить студентам о методике Лоренца и почему он сейчас не применяется (осложнения - асептический некроз головки бедра, переломы шейки бедра и диафиза, параличи или парезы седалищного нерва, рецидивы вывиха).
3) У детей в возрасте после 3-х лет вправление вывиха бедра консервативными методами нередко не дает положительного эффекта. Поэтому, в этом возрасте прибегают чаще к открытому вправлению головки бедра в вертлужную впадину (разобрать операцию Ф.Р.Богданова, Колонна, Заградничека, Хиари). Остановиться кратко на паллиативных операциях (остеотомии, бифуркации, навесы по Кенигу, артродезы тазобедренного сустава) - при застарелых вывихах бедра.
П. Врожденная косолапость (15 мин.).
Преподаватель проверяет знание студентов относительно клинических симптомов косолапости (эквинус, супинация, варус). На диапозитивах и фотоиллюстрациях подробно разбираются клинические признаки (косолапости врожденной и на почве других заболеваний). Разбор элементов заболевания (при наличии больного с косолапостью в данный момент в клинике) проводиться должен на больном.
Разбираются вопросы консервативного лечения детей с косолапостью (с первых недель жизни — репрессирующая гимнастика с последующей фиксацией фланелевыми бинтами, коррекция и фиксация гипсовой повязкой, начиная с 3-4-х мес.возраста).
Следует остановиться и на оперативных методах лечения врожденной косолапости (опер.Зацепина Т.С., клиновидная резекция и серповидная. Последние две операции на костном скелете стопы делаются не ранее, чем в 10-летнем возрасте).
В послеоперационном периоде (после операции Зацепина) очень важно выдержать срок фиксации гипсом в течение 6 месяцев, меняя повязки каждый месяц. Затем ребенок должен пользоваться до школы ортопедической обувью. Подчеркнуть важность раннего оперативного лечения (если деформация не поддается в первые 6 месяцев жизни ребенка консервативному лечению). По рекомендации Т.С.Зацепина- операция его должна производиться в возрасте 2-3-х лет.
На нашей кафедре операция Зацепина детям с врожденной косолапостью производится в возрасте 10-12 месяцев - в зависимости от соматического состояния малыша. Исходы лучшие там, где операция была сделана в более раннем возрасте.
III. Врожденная кривошея (10 мин.).
Ассистент разбирает основные клинические признаки врожденной кривошеи. Формы кривошеи (костная, мышечная. Этиология. Патогенез).
Лечение на 1-м году жизни (лечебная гимнастика, массаж, тепловые процедуры, фиксация воротником Шанца, чепчиками с резиновыми тягами за лифчик).
В возрасте после 1 года до 2-х лет - этапное исправление гипсовой повязкой торако-краниального типа с последующей ЛФК и физиотерапией.
С 2-х летнего возраста - при безуспешности консервативных методов лечения, приходится прибегать к оперативному лечению (рассечение грудино-ключично-сосковой мышцы). Послеоперационное ведение (петля Глиссона на 10-12 суток, торако-краниальная гипсовая повязка на 1-1,5 месяца, ЛФК, массаж, парафиновые аппликации.
IV. Кифо-сколиоз (30 мин.)-
Дефекты осанки и сколиоз. Причины возникновения сколиоза. По литературным данным прогрессирующее искривление позвоночника, развивающееся чаще в раннем детском и школьном возрасте, чаще встречается у девочек. Различают: 1) врожденные; 2) диспластические; 3) приобретенные сколиозы.
Врожденный сколиоз встречается в 6% случаев по отношению к приобретенным. Его причина - аномалия развития скелета (клиновидные деформации позвонков, наличие добавочных позвонков).
Диспластические - возникают на почве имеющихся недоразвитии (дисплазий) отдельных элементов в телах или дужках 1У-У или I, в результате чего нарушается стабильность позвоночного столба.
Приобретенные сколиозы возникают чаще в результате перенесенных ранее заболеваний и в связи с этим подразделяются на рахитические, травматические, паралитические, рубцовые, рефлекторно-болевые, идиопатические (с неясной этиологией).
Во всех сколиозах различают четыре степени искривления: I степень - порок осанки в результате мышечной слабости. Деформация
исчезает в положении лежа. На 0 - угол сколиоза по Чаклину = 5° П степень - заметное искривление позвоночника, но оно еще не фиксировано.
Ярко видны углубленный и уплощенный треугольник талии.
Исправляется после нескольких курсов лечебной гимнастики. На О
- гр. угол = 25°. Ш степень - выраженный сколиоз с компенсированным искривлением на
другой стороне. Сформирован реберный горб. Торсия тел
позвонков. Деформация фиксированна. На 0 - гр. угол = 40°. 1У степень - резко выраженная деформация с тяжелой торсией тел позвонков и
с неподдающимся коррекции реберным горбом. На 0 -гр. угол =
40-50° и выше.
Особо подчеркивается важность раннего выявления аномалий осанки -следовательно, предотвратить появление сколиоза.
Лечение сколиоза - одна из труднейших задач в ортопедии. При I-П ст. сколиоза помогает консервативное лечение (ЛФК, массаж, плавание, сон на щите). Специальные школы созданы для учебы и лечения этих больных.
При П степени присоединяют еще коррегирующую гимнастику, ортопедические корсеты с различными тягами, пеллотами, вытяжение петлей Глиссона на наклонной плоскости с применением коррегирующих тяг. После вытяжения больному накладывают временно гипсовый корсет. Последний позднее заменяется на съемный ортопедический.
Показания и противопоказания к оперативному лечению сколиоза (кратко рассказать о них).
Предоперационная подготовка, ее задачи. Вытяжение. Коррекция гипсовыми корсетами. Одномоментная редрессация позвоночника под наркозом с применением релаксантов.
Виды оперативных вмешательств при сколиозах (фиксация позвоночника, клиновидная резекция тел позвонков, резекция реберного горба, применение дистрактора). Послеоперационное ведение больных (сроки ношения гипсового корсета и кожаного). Результаты оперативного лечения больных со сколиозами. Профилактическое направление в лечении и предупреждении сколиозов.
V. Дифференциальная диагностика спастических и вялых параличей (15 мин.).
Преподаватель кратко объясняет студентам и спрашивает их, выясняя шания этиологии и патогенеза вялых и спастических параличей.
1) Вялые параличи. Этиология (последствия полиомиелита или природовая травма - при параличе Эрба). Разбираются формы и стадии полиомиелита, сроки их (острая стадия в течение 40-45 дней, затем стадия восстановительного периода - от 1 года до 2-3 лет - у некоторых больных). Локализация поражений при полиомиелите.
Кратко разбираются симптомы последствий полиомиелита, причины возникновения деформаций (система специальных укладок больного в остром и восстановительном периоде полиомиелита).
Лечение в восстановительном периоде (медикаментозное, функциональное, физиотерапия, гипсовые лонгеты и повязки, санаторно-курортное лечение), оперативное лечение остаточных явлений полиомиелита (основные его принципы). Виды операций (миотомии, тенотомии, пересадки сухожилий и мышц, тенодезы, остеотомии, резекции суставов, артродезы, удлинения конечностей, артреризы и т.д.). Протезирование - как один из компонентов лечения больных с последствиями полиомиелита.
2) Спастические параличи (болезнь Литтля, последствия менингоэнцефалита).
Этиология спастических параличей. Виды спастических параличей (менопарез, тетрапарез, атетоз). Особенности течения спастических параличей. Симптомы (резкое повышение тонуса мышц, сухожильных рефлексов, судороги, атетоидные движения, приводящие и сгибательные контрактуры в суставах, спастическая походка; снижение интеллекта, замедление развития умственного по сравнению с физическим, иногда - тяжелая дебильность).
Лечение:
а) консервативное (этапные гипсовые повязки, медикаментозное, обучение ходьбе);
б) оперативное (мышечно-сухожильные пересадки, теномиотомии, капсулотомии, операция Штоффеля и др.).
Сроки иммобилизации гипсов повязкой после операции. Вопросы протезирования - при консервативном и после оперативного метода лечения больных со спастическими параличами решается индивидуально.
VI. Редкие врожденные аномалии развития (Юмин.),
В этом разделе преподаватель кратко останавливается на этиологии, патогенезе некоторых аномалий опорно-двигательного аппарата, которые могут встретиться врачам на приемах (полидактилия, синдактилия, косорукость, артрогрипоз, несовершенное костеобразование, врожденные ампутации или недоразвития отдельных частей тела, амнистические перетяжки на конечностях и др.).
Кратко останавливается на основных видах консервативного (протезирование) и методах оперативного лечения при каждом из упомянутых выше заболеваний. Обращается внимание на меры профилактики (антенатальная профилактика врожденных уродств), на раннее их выявление и лечение у специалистов-ортопедов.
Разбор этих видов заболеваний сопровождается демонстрацией диапозитивов и фотоиллюстраций из альбома.
В конце занятия преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов и дает задание на следующий день (10 мин.).
В туавмпункте теоретически разобрать тему: “ТРАВМАТИЗМ”.
ТРАВМАТИЗМ”.
Травматизмом называют травмы, повторяющиеся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год). Травматизм делят на производственный, непроизводственный, военный, детский.
Производственный травматизм - травмы, полученные в связи с производственной деятельностью. Его подразделяют на промышленный, сельскохозяйственный, транспортный и прочий.
Непроизводственный травматизм - травмы, полученные вне связи с производственной деятельностью. Различают дорожно-транспортный травматизм, уличный, бытовой и спортивный. Транспортный травматизм занимает исключительное место по распространенности и тенденции к росту, тяжести и количеству смертельных исходов.
Травматизм выходит на одно из первых мест по причине инвалидности и смертности. Поэтому не без оснований травматизм квалифицируется как эпидемия. По данным ВОЗ в ведущих Европейских странах и в США от несчастных случаев на дорожном транспорте погибает ежегодно только мужчин молодого возраста от 20 до 40 лет в 4 раза больше, чем от сердечнососудистых болезней, злокачественных новообразований и инфекций вместе взятых.
Транспортный и бытовой травматизм сегодня по числу жертв превосходят травматические эпидемии военного времени. Последние 3 года число травм в г. Екатеринбурге существенно не увеличилось, но тяжесть повреждений сместилась в сторону политравмы. Число повреждений у одного больного доходит до 8 и 13 переломов костей. Естественно, это увеличивает количество летальных случаев и инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата.
Общие принципы организации травматологической помощи населению.
Организация травматологической помощи в нашей стране такова, что каждому человеку, получившему травму, может быть оказана медицинская помощь на любом необходимом уровне.
Первая помощь выполняется пострадавшим в виде самопомощи и взаимопомощи. Первая помощь заключается в остановке наружного кровотечения, обезболивания, наложение повязок и транспортной иммобилизации. Затем следует обращение в мед.учреждение.
Амбулаторная помощь.
Около 98% больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Здесь организуются травматологические кабинеты. Должность врача для обеспечения приема взрослого населения устанавливается из расчета 0,4 ставки
на 10 тысяч населения. Врач-травматолог за 1 час амбулаторного приема должен оказать помощь 7 взрослым больным (приказ МЗ СССР № 1000 от 1981 г.).
Стационарная помощь.
Если же повреждение невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь. После оказанной помощи больные долечиваются амбулаторно. Преемственность стационара и поликлиники естественна. Травматологические отделения создаются из расчета 0,5 койки на 1000 населения, а ортопедические - 0,2 койки на 1000 населения.
При возникших сложностях диагностики и лечения травмы больной может быть направлен в учреждение более высокого ранга: областную больницу, клинику медицинского %института, клинику НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО). Эти учреждения осуществляют высококвалифицированную лечебно-консультативную помощь. При этих центрах созданы Всесоюзные специализированные центры по лечению тех или иных повреждений, НИИТО возглавляют и координируют травматологическую службу в отдельных регионах России. Головным институтом России является ЦИТО г. Москвы. В г. Екатеринбурге существуют 3 травматологические больницы (№ 23, 24, 36) и Уральский НИИ травматологии и ортопедии.