ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое дифференциально диагностическое значение как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания. Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе не решают вопроса при установлении диагноза.
Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. Исследование больного преклонного возраста не может считаться законченным, если не определено протромбиновое время.
При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях известное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови.
В сыворотке здорового человека содержится:
| Остаточный азот | 18—35 мг% |
| Мочевина | 10—20 мг% |
| Креотинин | 1—2 мг% |
| Белок: | |
| до 3 месяцев | 4,2—6,6 г% |
| с 3 мес. до 2 лет | 5,1—7,0 г% |
| с 2 лет до 15 и старше | 6,2—8,0 г% |
| Альбумин | 4,0—4,5 г% |
| Глобулин | 1,2—2,5 г% |
| Фибриноген | 200—400 мг% |
| Общий холестерин | 150—200 мг% |
| Свободный холестерин | до 50 мг% |
| Липиды | 500—700 мг% |
| Сахар крови | 70—120 мг% |
| Билирубин | 0,2—0,8 мг% |
| Диастаза по Вольгемуту | 32—64 Е |
| Щелочная фосфатаза по Боданскому: | |
| у взрослых | 1.5—4,0 Е |
| у детей | 5—14 Е |
| Натрий | 315—335 мг% |
| Калий | 16—20 мг% |
| Кальций | 9—11,5 мг% |
| Неорганич. фосфор: | |
| 1-2 мес. | 5—6 мг% |
| от 3 до 14 лет | 3,5—4,0 мг”/6 |
| у взрослых | 3,2 мг% |
| Хлор | 340—376 мг% |
| Общий протеин сыворотки: | |
| у взрослых | 6,5—8,0 г% |
Протеин Вепсе—Jones в моче у здоровых отсутствует; кальций в моче здорового человека имеет слабую до умеренной реакцию Сульковича в зависимости от диеты.
Иногда у нормальных на вид людей химизм крови обнаруживает показатели вышеуказанных верхних границ. Если изменения химизма крови окажутся у исследуемого стойкими, то он должен с осторожностью считаться здоровым.
Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели.
Отношение кальция к неорганическому фосфору. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к фосфору равно 1,9—2,0 (Са/Р = 11,0/5,5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р = 9,0/2,0 = 4,5).
Произведение кальция на неорганический фосфору здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40. Цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.
При анализе данных лабораторных исследований следует иметь в виду, что химические изменения крови неспецифичны и различные заболевания не родственной этиологии могут обусловить одинаковые химические изменения крови. Если механизм химических изменений понятен, то лабораторные данные приобретают большое значение в уточнении клинически неясного диагноза.
Концентрация кальция в сыворотке сравнительно постоянна и поэтому исследование его уровня имеет существенное клиническое значение. Ионизированный кальций, составляющий около половины общего кальция, участвует в сохранении и поддержании ряда жизненно важных функций (нервно-мышечной возбудимости, симпатикотонуса, свертываемости крови и т. д.). Три главных фактора влияют на концентрацию кальция в крови (сыворотке): резорбция кальция в кишечнике, обмен кальциевых ионов между кровью и костною тканью и выделение кальция почками. Поэтому изменение содержания кальция в крови (сыворотке) может быть обусловлено каждым из перечисленных факторов.
Повышенное содержание общего кальция в сыворотке (гиперкальцемия) наблюдается при следующих костных заболеваниях: при акромегалии, гипервитаминозе Д, болезни Иценко — Кушинга (гиперпитуитаризме), гиперпаратиреоидизме, множественной миеломе, остеолитических метастазах рака. Особенно часто гиперкальцемия наблюдается при метастазирующем в кости раке легких и почек, дающем, как известно, остеолитические метастазы.
У взрослых количество кальция, превышающее верхнюю границу нормы 11,5 мг% на 0,5—1 мг%, должно считаться гиперкальцемией. Величины от 13 до 15 мг% выявляют резко выраженную гиперкальце-мию. Повышение концентрации кальция сверх 15 мг% сопровождается, как правило, появлением тяжелых токсических симптомов (Jaffe, Bodansky, 1943).
Клинически токсические проявления гиперкальцемии включают: 1) гастроинтестинальные нарушения (потерю аппетита, тошноты, рвоты, ведущие к обезвоживанию организма и к потере электролитов, к запорам); 2) неврологические симптомы (апатию, слабость, сонливость, сопровождающуюся дезориентацией и ступором или комой); 3) сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса и 4) почечные нарушения (полиурию, ведущую к дальнейшей потере воды и электролитов, возможную почечную недостаточность).
При гиперкальцемии может повышаться выделение кальция мочой (гиперкальциурия), а в различных органах, особенно в почках, откладываются соли кальция (метастатическая кальцификация).
Пониженное содержание общего кальция (гипокальцемия) наблюдается при рахите, остеомалации, при тяжелых формах заболевания почек (ренальный рахит, нефрогенная остеопатия).
Содержание неорганического фосфора в цельной крови и в плазме (сыворотке) почти одинаково (Тодоров, 1961). Повышенное содержание неорганического фосфора (гиперфосфатемия) наблюдается в периоде заживления костных переломов, при акромегалии, остеолитических метастазах рака. Содержание в сыворотке неорганического фосфора при множественной миеломе не повышено до тех пор, пока не разовьется почечная недостаточность (Jaffe, 1958). Лечение рахита витамином Д или рыбьим жиром повышает содержание фосфора в сыворотке, поэтому повторное его определение может служить контролем успешности лечения.
Понижается содержание фосфора (гипофосфатемия) при рахите, остеомалации, гиперпаратиреоидизме (генерализованная паратиреоидная остеодистрофия).
Уменьшение содержания фосфора сыворотки при костных формах гиперпаратиреоидизма позволяет отличить последний от остеолитических метастазов рака, при которых обычно наблюдается гиперфосфатемия.
При анализе данных химизма крови необходимо помнить, что у де-тей количество общего кальция и неорганического фосфора в норме выше, чем у взрослых.
Поскольку верхняя граница содержания кальция и фосфора в сыворотке может изменяться под влиянием эмоциональных и других временных причин, определение их следует производить по меньшей мере дважды, в различные, но близкие дни (Woodardt, 1949).
Определение в крови фосфатазы имеет большое клиническое значение. В зависимости от того, при каком рН фосфатаза активна, различают щелочную фосфатазу с оптимумом действия при рН 9,2—9,6 и кислую фосфатазу с оптимумом действия при рН 3,4—6,2.
Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени сино-стозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержаще щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфотаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии (болезнь Albright — Брайцева) и гиперпаратиреодизме (болезнь Recklinghausen). При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.
Воспалительные периоститы, имеющие сходство с остеогенной саркомой, редко вызывают повышение щелочной фосфатазы в сыворотке; в сомнительных случаях чем выше содержание фосфатазы, тем вероятнее Диагноз остеогенной саркомы, хотя нормальное содержание фосфатазы не исключает саркомы (Woodardt, 1949)
Доброкачественные опухоли костей (хондромы, остеомы, остеохондромы) в детском и юношеском возрасте не изменяют химизма крови.
Повышенное содержание щелочной фосфатазы при этих опухолях возбуждает подозрение о злокачественном перерождении местного процесса Если при гигантоклеточной опухоли (остеобластокластоме) щелочная фосфатаза сыворотки выше нормальной, то опухоль, по-видимому, имеет склонность к злокачественному перерождению (Jaffe, 1958). Нормальное содержание щелочной фосфатазы не гарантирует доброкачественный характер костной опухоли. Если после радикального удаления саркомы кости щелочная фосфатаза сыворотки не упала до нормы, то имеется, по-видимому, остаточная активность опухолевого процесса. Если количество, щелочной фосфатазы после операции снизилось до. нормы и позднее снова повысилось, то такое повышение является признаком развития метастазов. Содержание щелочной фосфатазы может служить в известной мере показателем эффективности лечения остеогенной саркомы.
При раковых метастазах в кости щелочная фосфатаза сыворотки повышена, если происходит формирование новой кости. Следует иметь в виду, что повышение щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдается не только при костных поражениях, но и при заболеваниях печени. функциональное исследование печени позволяет убедиться в том, что повышение щелочной фосфатазы обусловлено не поражением печени, а костными изменениями.
Кислая фосфатаза содержится в большом количестве в предстательной железе. Повышение содержания кислой фосфатазы в сыворотке считается патогномоничным для метастазирующего рака предстательной железы. Нормальное содержание кислой фосфатазы не исключает метастазов.
Общий протеин сыворотки обычно повышен при множественной миеломе. Нормальное его содержание не исключает миелому. Понижение общего протеина сыворотки часто наблюдается при остеомалации.
Следует иметь в виду, что около 40% кальция сыворотки связано с альбуминовой фракцией протеина. Поэтому уменьшение в сыворотке протеина, обусловленное снижением альбуминовой фракции, отражается на содержании в сыворотке кальция, количество которого при уменьшении протеина также снижается. Таким образом, при раке, протекающем с метастазированием в кости и с уменьшением содержания протеи на сыворотки вследствие кахексии, содержание кальция сыворотки на верхней границе нормы означает известную степень гиперкальцемии.
Протеин Вепсе — Jones в моче наблюдается при множественной миеломе более чем у половины всех миеломатозных больных. Реакция Sulkowitsch дает возможность определить в моче наличие кальция. Гиперкальциурия наблюдается при остеолитических метастазах рака даже при диете, бедной кальцием.
Табл. 1 суммирует приведенные данные при новообразованиях скеле та и неопухолевых заболеваниях костей.
Диагностическая пункция.
Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пункциях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического и лечебного методов; особенно часто двойное значение — диагностическое и лечебное имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жидкости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др.
Таблица 1