Дифференциальна диагностика младенческих сколиозов
| Клинические данные | Сколиозы | |
| злокачественные | доброкачественные | |
| Степень искривления Дуга искривления Значительное противоискривление Торсия (ротация) Выравнивание при растяжении, сгибании Пол | Больше 20° Короткая ±5 позвонков ++Выражена Деформация стойкая Мальчики | Меньше 20° (по СоЬЬ] Длинная ±7,5 позвонков +-Слабо выражена Менее устойчивая Девочки |
В последующий год жизни, т. е. до двух лет, еще сохраняется возможность обратного развития деформации, но спонтанное излечение наблюдается реже. Идиопатический младенческий сколиоз, впоследствии прогрессирующий, обнаруживает иногда до двухлетнего возраста склонность к временному улучшению. Неблагоприятен идиопатический младенческий сколиоз при начале развития деформации у детей старше двухлетнего возраста.
Для раннего выявления злокачественных, прогрессирующих форм идиопатического младенческого сколиоза пользуются следующими показателями (табл.3).
Идиопатические детские и юношеские сколиозы (scoliosis idiopathica juvenilis, adolescentium). В детском возрасте редко начинается идиопатический сколиоз. При сколиозе, обнаруженном у ребенка, следует в первую очередь иметь в виду не излечившийся злокачественный младенческий идиопатический сколиоз, а также невро- или остеопатический сколиоз.
Идиопатический юношеский сколиоз появляется обычно с толчком роста, предшествующим периоду созревания, с десятилетнего возраста, Имеется, таким образом, две возрастные вершины возникновения идиопатического сколиоза — одна ранняя при начале сколиоза на первом году жизни (младенческие сколиозы), другая—поздняя в 10—11 лет жизни (юношеские сколиозы).
Существенное значение в распространенности идиопатического сколиоза имеет генетический фактор. Пораженность идиопатическим сколиозом родственников больного в первой степени родства — 6,94%, во второй—3,69 и в третьей—1,55% (Wynne-Davies, 1968). Как подчеркивает Wynne-Davies, даже в третьей степени родства пораженность сколиозом родственников в три раза превышает распространенность сколиоза среди населения (0,39%). Среди выявленных больных сколиозом были обнаружены как юношеские, так и младенческие идиопатические сколиозы, что сближает генетически младенческие сколиозы с юношескими.
Юношеский сколиоз может прогрессировать медленно и быстро, равномерно или прерывисто, с трудно предугадываемыми интервалами, наконец, при не резко выраженной деформации ухудшение может приостановиться после лечения и без всякого лечения. В задачу исследования входит после распознавания идиопатического сколиоза определить темп развития деформации, проследить за ней, иначе говоря, установить прогноз.
Ряд особенностей идиопатического юношеского сколиоза дает основание считать прогноз неблагоприятным при первичном исследовании больного Прогноз сколиоза бывает тем хуже, чем моложе больной с данным искривлением, чем сильнее выражено искривление к определенному возрасту больного, чем ближе располагается вершина искривления к 8—9-му грудному позвонку; искривление, превысившее 30 (по Cobb) неудержимо прогрессирует, если рост больного не закончен. Степень ухудшения сколиоза за определенный промежуток времени — прогностически важный показатель.
Осмотр при младенческом сколиозе. Обычно мать обращается к врачу с вопросом, почему ее дитя, как бы она его ни укладывала, поворачивается на один и тот же бок. Следует попросить мать показать как это происходит. Затем врач сам укладывает младенца в различные положения и убеждается в правильности слов матери.
Если младенца с левосторонним грудным или тотальным сколиозом переложить с правого бока на левый или на левую половину спины, то он немедленно повернется обратно, на правый бок. Непроизвольный поворот можно по желанию получить повторно, несколько раз подряд. Осматривая грудную клетку ребенка со стороны головы обнаруживают, что выпуклости обеих половин грудной клетки несимметричны: на выпуклой стороне искривления позвоночника грудная клетка имеет сзади большую округлость, чем на вогнутой, с вогнутой грудная клетка сзади уплощена и расширена.
Поворот младенца в одну и ту же сторону является результатом изменения формы грудной клетки, обусловленного ротацией позвоночника. Уплощение грудной клетки сзади с вогнутой стороны сколиоза расширяет ее здесь, делает более устойчивой, пригодной для лежания. Непроизвольный поворот младенца с выпуклой половины грудной клетки на уплощенную представляет собой симптом «положения покоя», характерный для младенческого сколиоза.
Появление реберного горба сзади, с выпуклой' стороны искривления позвоночника, и спереди, с вогнутой стороны искривления, является ранним признаком младенческого сколиоза.
Младенческий сколиоз, если он не образован врожденным боковым полупозвонком, имеет вид слабо выраженной С-образной кривизны (тотальный сколиоз), распространяющейся от первого шейного до первого крестцового позвонка. Его легче различить, уложив младенца животом вниз на стол или на подложенную под него руку и удерживая ладонью под грудь; такое положение вызывает игру паравертебральных мышц, акцентирующую имеющийся сколиоз (рис. 161).
Рис. 161. Младенческий сколиоз у четырехмесячного младенца. Положение на животе обнаруживает искривление и справа глубокие
кожные складки.
Если усаженного младенца удерживать за ручки и отклонять попеременно вправо и влево, то при наличии правостороннего младенческого сколиоза туловище при отклонении вправо, т. е. в сторону сколиотической кривизны, значительно изогнется, а при левостороннем — останется выпрямленным (рис. 162).
Рис. 162. Правосторонний младенческий сколиоз Отклонение туловища влево не обнаруживает изгибе позвоночника (а), отклонение вправо увеличивает правосторонний его изгиб (б).
Существуют две разновидности идиопатического младенческого сколиоза — прогрессирующая и спонтанно выравнивающаяся. На ранней стадии развития при попытке различить их возникают известные трудности. Деформация с короткой дугой искривления менее благоприятна и обычно более склонна к прогрессированию, чем сколиозы с длинной, пологой дугой искривления. Наиболее надежным признаком неблагоприятного, склонного к прогрессированию младенческого сколиоза является, по-видимому, наличие компенсаторных противоискривлений над и под первичной дугой искривления. Отсутствие компенсаторных противоискривлений не говорит, однако, о доброкачественности искривления, так как ко времени раннего исследования деформации противоискривления могут еще отсутствовать.
Шесть других деформаций неожиданно часто сопутствуют младенческому сколиозу. Наличие у ребенка одной из них заставляет производить исследование достаточно полно и целеустремленно.
Рис. 163. Плагиоцефалия при младенческом сколиозе (см. также рис 143).
Асимметрия черепа (plagiocephalia) наблюдается во всех случаях младенческого сколиоза у детей до одного года. Череп, по-видимому, вследствие преждевременного окостенения половины венечного шва уплощается на одной стороне. Уплощенная половина черепа кажется сдвинутой, отдавленной кзади (рис. 163). Деформированная часть черепа обычно соответствует выпуклой стороне сколиоза, и так как младенческие сколиозы в большинстве своем бывают левосторонними —92% (James, 1954, 1967), то и череп деформируется чаще всего слева (Jentschura, Mau, Wynne-Davies, Jones). Аналогичные изменения черепа наблюдаются у младенцев и без сопутствующего сколиоза; они могут быть правосторонними и левосторонними.
Асимметрия таза почти постоянно встречается при младенческом сколиозе. Сущность ее состоит в неодинаковом расположении крыльев подвздошных костей по отношению к фронтальной плоскости: крыло одной подвздошной кости, сохраняя вследствие задержки развития эмбрио-нальное положение, отклонено кпереди больше противоположного крыла подвздошной кости (Kaiser, 1963). При осмотре сзади ромб Михаэлиса и контуры ягодичной области изменены (рис. 164,а,б).
Рис. 164 Деформация таза (а) и изменения ромба Михаэлиса (б) при младенческом сколиозе.
Искривления черепа и таза позднее почти всегда выравниваются. Менее постоянны при младенческом сколиозе врожденная пяточная стопа и пояснично-грудной кифоз. Обе деформации обычно полностью выравниваются к двум годам жизни. Сколиозу также могут сопутствовать наклонное положение головы с уплотнением грудино-ключично-сосковой мышцы и без него (Jones, 1968) и симптомы врожденного предвывиха в тазобедренном суставе (Маркс, 1934). Два последних нарушения часто заканчиваются самоизлечением, но иногда спонтанное излечение не наступает, наклонное положение головы переходит в мышечную кривошею (в 2% по Май), а предвывих—во врожденный вывих бедра. Наличие изменений должно побудить врача исследовать позвоночник.
Осмотр при структурном сколиозе у детей и подростков. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли у ребенка сколиоз. Обычно больных направляют с искривлением позвоночника, которое при исследовании оказывается осаночным сколиозом, либо структурным кифозом или другой какой-то аномалией позвоночника, но не структурным сколиозом.
Исследование больного должно не только выявить имеющийся структурный сколиоз, но и установигь его этиологию и определить прогноа заболевания. Осмотр больного имеет решающее значение в распознавании структурного сколиоза и в определении его прогноза.
Осмотр при боковом искривлении позвоночника производят в положении больного стоя, сидя, лежа, в выпрямленном положении и при наклоне кпереди, в состоянии покоя и в движении. Обращают вниманиена линию остистых отростков, которая при отсутствии искривления позвоночника располагается в срединной борозде спины. При структурном сколиозе линия остистых отростков смещена и не совпадает со срединной бороздой. При осмотре важно помнить, что линия остистых отростков является относительным показателем ротационно-бокового искривления позвоночника. В условиях прогрессирующего структурного сколиоза задний отдел позвоночника (дужки с остистыми отростками) подвергается меньшему отклонениюот вертикали, чем передний (тела позвонков). Поэтому при осмотре, если судить по линии остистых отростков, степень искривления позвоночника окажется меньшей, чем это имеется и действительности. Степень несоответствия линии остистых отростков расположению тел позвонков неодинакова на различных уровнях позвоночника. В поясничном отделе линия остистых отростков скрадывает искривление позвоночника при структурном сколиозе в большей степени, чем в грудном.
При наличии бокового искривления позвоночника больному предлагают наклониться кпереди. Если осанка нарушена (осаночный сколиоз), то при наклоне кпереди боковое искривление позвоночника выпрямляется, признаки стойкого ротационного смещения отсутствуют. При структурном сколиозе боковое искривление позвоночника при наклоне кпереди остается стойким и, что важнее всего, появляются признаки фиксированной ротации позвоночника.
Больной медленно наклоняет голову, затем сгибает шею, грудной и поясничный отделы позвоночника, стараясь достать пол пальцами рук. Врач, сидя позади больного, наблюдает при наличии структурного сколиоза появление шейного валика, или реберного горба, или, наконец, поясничного валика. Появление валика (шейного, поясничного) или горба, указывающее на уровень фиксированного ротационного смещения позвоночника (торсии), является главным клиническим признаком структурного сколиоза.
Диагностическая ценность описанного приема состоит в том, что признаки ротационного смещения (валики, реберный горб) бывают отчетливо выражены в такой ранней стадии структурного сколиоза, в какой боковое искривление позвоночника еще может быть мало заметным. Если у больного обнаруживают две области фиксированной ротации, одна из которых расположена на одной стороне позвоночника, а другая— на противоположной, то это указывает на существование двух первичных дуг искривления. Описанный прием представляет собой наиболее точный клинический метод выявления первичной дуги искривления структурного сколиоза. Он дает возможность установить локализацию первичной кривизны, протяженность же ее можно определить только рентгенологически.
Так как структурный сколиоз имеет кроме первичной дуги искривления еще и вторичные, компенсаториые. то при распознавании их могут возникнуть известные трудности. Для облегчения можно пользоваться следующими признаками: 1) при тройном искривлении срединная кривизна является первичной; 2) при наличии четырех дуг искривления две срединные кривизны следует считать первичными; 3) наиболее резко выраженную дугу искривления считают первичной.
Реберный горб и поясничный валик. Сколиотическое искривление позвоночника в грудном отделе ведет к развитию деформации грудной клетки, к образованию реберного горба (gibbus costarum)— более резко выраженного заднего и меньшего переднего. Задний, дорсальный, реберный горб всегда расположен на выпуклой стороне искривления, передний, вентральный,— с вогнутой стороны искривления (рис. 165). Сзади, на стороне, противоположной реберному горбу, грудная клетка компенсаторно уплощепа. Таким образом, при правостороннем грудном сколиозе виден справа сзади реберный горб, справа спереди — уплощение грудной клетки, слева сзади хорошо заметно уплощение грудной клетки, слева спереди — реберный горб. Изменение формы грудной клетки при структурном сколиозе грудного отдела настолько характерно, что позволяет сделать заключение о степени выраженности деформации. В зависимости от тяжести сколиоза реберный горб может иметь форму от слегка увеличенного выпячиваниядо острого гребнеобразного искривления изогнутых ребер.
Рис. 165. Различные степени реберного горба при структурном сколиозе: верхний ряд — выпрямленное положение, нижний — согнутое.
Поясничный валик возникает вследствие ротационного смещения позвоночника вокруг продольной оси в поясничном отделе. Поперечные отростки на выпуклой стороне сколиоза приподнимают длинные мышцы спины, образующие под кожей валикообразное выпячивание. Поясничный валик менее выражен, чем реберный горб, но всегда хорошо заметен.
Резко выраженные запущенные формы структурного сколиоза распознать легко, труднее выявить начальную стадию. При выявлении ротационного смещения — основного клинического признака структурного сколиоза—могут возникнуть ошибки, источником которых может явиться неодинаковая длина ног у исследуемого В таком случае при наклоне кпереди обнаруживается в поясничном отделе ротационное смещение (поясничный валик), которое является, однако, кажущимся, так как исчезает при подкладывании под укороченную ногу выравнивающей подкладки. Поэтому раньше, чем предлагать больному наклониться кпереди, следует проверить длину ног сопоставлением уровня расположения верхних вентральных остей подвздошных костей (spina iliaca superior ventralis) или измерением. Другим источником псевдоротации служит неодинаковое разгибание ног в коленных суставах. При наклоне кпереди неодинаковая степень напряжения подколенных мышц обусловливает появление бокового отклонения туловища.
Кажущаяся ротация позвоночника возникает при исследовании переболевших полиомиелитом, когда одна из ягодиц больного уменьшена вследствие паралича большой ягодичной мышцы. При наклоне кпереди сидящего больного может появиться в поясничном отделе боковое искривление с ротацией позвоночника. Если под уменьшенную ягодицу подложить подставку, компенсирующую неравенство ягодиц, то искривление исчезает. Искривления позвоночника, конечно, не наблюдается, если исследование проводить в положении стоя, но при распространенном параличе, захватывающем ноги, такое исследование невозможно. Укладывание больного на живот легко обнаруживает кажущийся характер искривления.
Детальный осмотр больного выявляет особенности, типичные для отдельных локализаций сколиоза. Внимание родителей привлекает впервые обычно не искривление позвоночника, протекающее у ребенка безболезненно и скрыто, а отдаленные симптомы, нарушающие правильное телосложение. Структурный сколиоз может обусловить неправильное положение головы, деформацию грудной клетки и поясничной области, ненормальное расположение плечевого пояса и таза. Перечисленные изменения являются в основном результатом торзии, отдаленные признаки которой резче бросаются в глаза, чем сама деформация позвоночника, следствием которой они являются.
При высоком сколиозе, расположенном в шейном (врожденный полупозвонок) или в верхнегрудном отделе позвоночника, хорошо обрисовывается асимметрия шеечно-плечевого контура, обусловленная измененным рельефом мышц шеи и затылка (шейный валик) (рис. 166).
Рис.166. Асимметрия шеечно-плечевого контура при-сколиозе в верхнегрудном отделе.
Сколиоз грудного отдела характеризуется приподнятым положением одного из надплечий, гипоплазией одной из молочных желез, асимметричным расположением сосков, неодинаковым положением лопаток, Удлинением аксилярной складки на выпуклой стороне искривления и килевым выступанием грудины. Деформация грудины развивается при очень тяжелых искривлениях позвоночника. Косо расположенный нижний конец грудины обращен в выпуклую сторону дуги искривления.
Сколиоз пояснично-грудного отдела, поясничного, сложный, двойной сколиоз поясничного и грудного отделов обнаруживают изменение треугольника талии. Треугольник талии, образованный боковой поверхностью туловища, гребнем подвздошной кости и внутренней поверхностью свободно свисающей руки, углублен на вогнутой и удлинен на выпуклой стороне сколиоза. На выпуклой стороне поясничного сколиоза он может полностью отсутствовать, на вогнутой всегда выражен резче. При поясничном сколиозе наряду с изменением треугольника талии усиливается выступание-крыла подвздошной кости на вогнутой стороне искривления, утрачивается симметрия расположения передних остей (spina iliaca ventralis), нарушается ромб Михаэлиса.
Двойной S-образный сколиоз, вовлекающий в искривление два отдела позвоночника, например поясничный и грудной, имеет признаки обоих искривлений. Слабо выраженные сколиозы обнаруживаются, скорее, по этим дополнительным признакам, чемпо-боковому отклонению линии остистых отростков. Сколиозы с одинаковым углом искривления, равным 70°, но различной локализацией показаны на рис. 167.
Рис 167. Вид со стороны спины четырех больных с одинаковой степенью сколиоза (70°), но различной локализацией (по James) а — поясничный сколиоз, б — пояснич-но-грудной, в — комбинированный поясничный и грудной и г — грудной.
Искривление позвоночника вокруг продольной оси можно выявить. сравнением положения плечевого пояса по отношению к тазу. Оно хорошо заметно при осмотре больного сбоку. Нормально надплечья располагаются, как и поперечник таза, во фронтальной плоскости. Если таз больного установить во фронтальной плоскости, то при искривлении позвоночника вокруг продольной оси надплечья окажутся повернутыми в направлении ротационного смещения. Одно плечо расположится впереди фронтальной плоскости, другое позади. У ребенка легко обнаружить-ротационное смещение, усадив его на табурет и осматривая сверху. Отклонение от фронтальной плоскости при этом настолько хорошо видно, что его можно измерить в градусах.
Искривление позвоночника во фронтальной плоскости, боковое искривление считают сбалансированными, если сумма углов цефального и каудального компенсаторных противоискривлений равна углу первичной дуги искривления. Степень компенсации бокового искривления определяют клинически с помощью отвеса, опущенного от затылочного бугра или от остистого отростка 7-го шейного позвонка. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т. е. лежит между затылком и крестцом, плечи располагаются прямо над тазом. Отвес, опущенный от затылочного бугра, пройдет через межъягодичную складку, пересекаяна пути извитую-линию остистых отростков (рис. 168).
Рис 168. Компенсированный сколиоз грудного отдела позвоночника Отвес, опущенный от затылочного бугра, проходит через межъягодичную борозду. Линия отвеса позволяет обнаружить степень компенсации деформации.
Если отвес, опущенный от затылочного бугра, располагаясь внизу между стопами, пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается в этом случае смещенным, в свою очередь таз тоже не располагается прямо над стопами. Туловище, отклоненное в сторону реберного горба, перевешивает в одну сторону, таз выдается в противоположную. В искривление вовлечено все тело. позвоночник, плечевой пояс и таз (рис 169). Боковое свисание при декомпенсированном сколиозе называют креном туловища (см. рис. 158). Дальнейшее исследование должно выяснить причину отсутствия компенсации сколиоза.
Рис. 169. Декомпенсированный сколиоз. Отвес, опущенный от затылочного бугра, проходит сбоку от межъягодичной борозды; в искривление вовлечены позвоночник, плечевой пояс и таз.
При осмотре пожилых с диагнозом структурного сколиоза можно столкнуться с двумя возможностями. Может быть выявлен структурный сколиоз, возникший давно, в период незаконченного роста, и сохранившийся до преклонного возраста. Исследование обнаруживает у больного типичное боковое искривление позвоночника с ротационным смещением. Поздние формы таких сколиозов характеризуются развитием с вогнутой стороны искривления деформирующего спондилоза.
В других случаях у стариков обнаруживается боковое искривление позвоночника, лишенное ротационного смещения и изменений позвонков, обусловленных нарушением роста. Такого рода сколиозы возникают в преклонном возрасте и относятся к группе собственно пресенильных или сенильных сколиозов (scoliosis praesenilis, senilis). Углубленное исследование больного дает возможность установить, что в основе деформации лежат обычно метаболические нарушения преклонного возраста, проявляющиеся остеопорозом или остеомалацией. Пресенильные сколиозы склонны прогрессировать (Vanderpool, James, Wynne-Davies, 1969).
Функциональная полноценность позвоночника оценивается с точки зрения статической его функции (выносливость при стоянии, сидении, ходьбе) и динамических свойств (подвижность позвоночника).
Ощупывание патологически измененных туловища и позвоночника проводят в положении больного лежа на животе, на спине, на боку, сидя, стоя, в покое и в движении. Прощупыванием обнаруживают нарушение линии остистых отростков, чрезмерное выступание отдельных остистых отростков, неправомерное расстояние между ними, ступенеобразный двиг и ненормальное западение межостистых пространств. Определяют напряжение и уплотнение мышц спины.
Повреждения позвоночника. При стабильном переломе позвоночника межостистые связки (ligamenti interspinosi) не повреждены, надав-ливание кончиком пальца между вершинами смежных остистых отростков в зоне повреждения встречает сопротивление, не позволяющее проникнуть в межостистые промежутки. Ощупывание обнаруживает вы-ступание остистого отростка переломанного клиновидного позвонка, давление и поколачивание по его вершине болезненно (рис. 170, а).
Рис. 170. Перелом позвоночника: а — устойчивый, б — неустойчивый.
При нестабильном переломе межостистая связка (ligamentum inter-spinosum) порвана, поврежденный позвоночник неустойчив, неосторож-ное движение угрожает соскальзыванием компримированного позвонка, подвывихом или вывихом. Независимо от того, заметно ли выпячивание вершины остистого отростка на глаз или оно доступно только осязанию, необходимо, ощупывая одним пальцем, проследить линию остистых отростков; между двумя смежными остистыми отростками в области разрыва межостистой связки обнаруживают углубление (рис. 170,6).
При переломо-вывихе межостистые и другие связки, фиксирующие позвоночник, порваны, тело поврежденного позвонка может быть сдвинуто. Ощупывая, находят в области повреждения выступание остистого отростка, расширенное расстояние и западение между смежными остистыми отростками (рис.171,172).
Рис. 171 Определение разрыва над- и межостистых связок при свежем повреждении у активного больного.
Рис. 172. Определение разрыва связок (над- и межостистой) при тяжелом повреждении позвоночника.
Половина всех переломо-вывихов позвоночника осложнена повреждением спинного мозга или конского хвоста (canda equina).
Перелом остистого отростка изолированный или вместе с дужкой проявляется крепитацией при попытке сдвинуть в сторону захваченную пальцами верхушку остистого отростка. Следует при этом помнить, что ощупыванию сзади доступны нижние шейные, грудные и поясничные позвонки. Верхние шейные позвонки доступны ощупыванию только спереди.
Западение на месте отсутствующего отростка наталкивает на мысль о врожденной расщелине дужки (spina bifida), остаточных явлениях операции ламинэктомии. Ступенеобразный сдвиг остистого отростка в области поясничного отдела позвоночника характерен для спондилистеза.
Так называемое повреждение шеи «от толчка» возникает у пассажира автомобиля, стоящего на обочине или медленно движущегося, при наезде сзади другой автомашины. Голова пассажира от толчка сзади запрокидывается в форсированное переразгибание, а затем отбрасывается кпереди в форсированное сгибание, чему не препятствуют расслабленные задние мышцы шеи. Разрывается затылочная связка (ligamentum nuchae) и ломается иногда остистый отросток седьмого шейного позвонка. Наблюдается повреждение «от толчка» также у бегущего при ударе головой о низко расположенную на пути балку и от удара, нанесенного во время бокса в подбородок.
Ощупывание шеи сзади обнаруживает резкую болезненность в области отростков нижних шейных позвонков и особенно между остистыми отростками. При свежем повреждении можно прощупать в нижней части затылочной связки мягкую крепитацию (кровоизлияние). Механизм повреждения, щадящая поза больного («острая» кривошея) и данные ощупывания так характерны, что добавочные признаки — выпадение рефлекса с одной или обеих двуглавых мышц и расширение зрачка на стороне повреждения — только дополняют клиническую картину.
Большое значение имеет при исследовании туловища ощупывание мышц шеи и спины. Исследуют больного в положении стоя и лежа.
Плашмя уложенной вдоль мышц кистью определяют стойкое мышечное напряжение гипертонус m. erector trunci. Мышечный гипертонус в поясничной области часто обнаруживает тяжистое напряжение длинных мышц спины. Особенно отчетливо выражен гипертонус при рефлекторном болевом сколиозе, ишиасе, спондилолистезе. Мышечный тонус может быть повышен также при прогрессирующем заболевании позвоночника-статической недостаточности, сколиозе, кифозе. Гипертоничные мышцы бывают обычно болезненны при ощупывании. Продолжительное пребывание в ортопедическом корсете ведет к гипотонии мышц туловища; гипотоничны и дряблы мышцы спины при одервенелости позвоночника в конечной стадии болезни Бехтерева.
Со стойким мышечным напряжением (гипертонусом) не следует смешивать изолированные, вызывающие боли мышечные уплотнения (миогелоз). Их можно обнаружить по отчетливо прощупываемым в мышцах болезненным при давлении узлам. Мышечные уплотнения расположены параллельно ходу мышечных волокон, хорошо отграничены от здоровых мышц, упруго эластичны и достигают различной величины (до размера лесного ореха). На туловище они могут локализоваться в m. erector trunci, по верхнему краю m. trapecius и по краю m. pectoralis. Возникают мышечные уплотнения в результате перегрузки в условиях статических, воспалительных, циркуляторных местнотоксических воздействий или усиленной мышечной деятельности при местном охлаждении.
Ощупывание проводят при полном мышечном расслаблении туловища, о чем предупреждают больного. Мышцы шеи прощупывают в положении больного лежа на животе с подложенной под лоб подстилкой; мышцы спины в том же положении с плоской подушкой, подложенной под живот (для выравнивания поясничного лордоза). Концы разогнутых пальцев прикладывают к коже и, ощупывая, медленно проникают ими вглубь. Ощупывание облегчается, если смазать кожу жидким вазелином. Мышечное уплотнение «изчезает» при мышечном напряжении. Надавливание на уплотненный узел вызывает болезненность, увеличивающуюся при более сильном надавливании. Под наркозом мышечные уплотнения не исчезают.
Ограничение подвижности, фиксация позвоночника. Движения нормального позвоночника имеют плавный ритм, в котором каждый позвонок принимает участие. Если какой-нибудь сегмент позвоночника, состоящий из нескольких позвонков, не участвует в движении, остается неподвижным, плавный ритм движения нарушается. Особенно заметным становится нарушение ритма при сгибании позвоночника, наклоне кпереди. Тела позвонков, диски, связки, мышцы и мелкие межпозвонковые суставы являются отдельными звеньями единого функционального целого — «двигательного сегмента». Выпадение одного из звеньев «двигательного сегмента» нарушает подвижность позвоночника.
Уменьшение амплитуды движений позвоночника и нарушение ритма могут обусловливаться 1) стойким механическим препятствием, 2) снижением эластичности позвоночного столба и 3) рефлекторным мышечным напряжением, блокирующим болезненные движения позвоночника. Перечисленные условия захватывают весь позвоночник или отдельные его сегменты, наблюдаются порознь или сообща.
Врожденные препятствия, ограничивающие подвижность позвоночника, обычно безболезненны, компенсаторпые приспособления восполняют в известной мере имеющийся функциональный дефект. Аномалии развития позвоночника обнаруживаются иногда неожиданно на рентгенограмме, изготовленной по другому поводу. Подвижность позвоночника ограничивают врожденные синостозы тел позвонков, дужек и отростков, боковые полупозвонки, синдром Klippel—Feil, односторонняя сакрализация пятого поясничного позвонка, тропизм нижних поясничных позвонков и др. Ограничивают подвижность позвоночника также врожденные пороки мягких тканей—врожденная мышечная кривошея (torticollis), крыловидная шея (pterigium colli) и т. п.
Ограничение подвижности позвоночника часто бывает приобретенным. Оно может быть обусловлено травматическими, воспалительными, дегенеративными и трофическими изменениями позвоночного столба или их сочетанием. Воспалительные заболевания позвоночника называют спондилитом (spondylitis); дегенеративные—спондилозом (spondylosis) при поражении переднего отдела позвоночника, т. е. тел позвонков, и спондилартрозом (spondylarthrosis) при дегенеративных изменениях в заднем отделе, в мелких суставах; трофические изменения называют спондилопатией (spondylopathia). Трофические изменения позвоночника, протекающие с явлениями остеопороза тел позвонков, выделяют иногда в группу спондиломалаций (spondylomalacia).
Воспалительные заболевания позвоночника, спондилиты, могут возникать после любого общего инфекционного заболевания. Спондилиты бывают первичными и вторичными, могут протекать остро и хронически. В клинической картине спондилитов существуют значительные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в позвоночнике и распространенностью костных разрушений. Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника, протекающим в большинстве случаев хронически, являлся туберкулез (spondylitis tuberculosa), самым редким и наиболее тяжелым — остротекущий остеомиелит (spondylitis osteomyelitica acuta). Те изменения, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение недель, месяцев и лет, разыгрываются при остром остеомиелите позвоночника всего за несколько дней. Между обеими этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты после таких инфекционных заболеваний. как тиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллёз и др.
Подвижность позвоночника при спондилите любой этиологии бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц». блокирующих движения позвоночника во всех направлениях (концентрическое ограничение подвижности). Ни одно заболевание позвоночника не имеет такого распространенного и резко выраженного рефлекторо-болевого ограничения движений, как спондилит.
В дифференциально диагностическом отношении может быть полезной таблица симптомов при туберкулезе и остром гематогенном остеомиелите позвоночника (табл.4).
Таблица4
Острый остеомиелит позвоночника — тяжелое заболевание, которое распознается с трудом, тем более что больные часто погибают через несколько дней после начала заболевания от «криптогенного»} сепсиса. Не менее половины всех распознаваемых заболеваний поражает молодых людей. Чаще всего очаг поражения располагается в поясничное отделе позвоночника, редко в шейном. Поражение тел позвонков, а иногда дужек может возникнуть как метастаз при фурункулезе, ангине, ка-т риесе зубов, после удаления предстательной железы или почки, после» операций на мочевом пузыре или кишечнике. Местное инфицирование наблюдалось при проведении поясничной блокады пограничного ствола; лумбальных пункций, анестезий и операций на дисках.
Сифилитический спондилит (spondylitis luetica) протекает обычно в форме гуммозного периостита (periostitis gummosa) или остеомиелита (osteomyelitis gummosa) и редко—специфического периостита. Заболевание может быть врожденным (очень редко) и приобретенным. Поражаются преимущественно шейные позвонки; распад гуммы в теле позвонка может обусловить патологическую компрессию. Ограничение подвижности позвоночника, обнаруживаемое при исследовании, очень сходно с туберкулезным спондилитом.
Тифозный спондилит (spondylitis typhosa, paratyphosa) является следствием тифозной септицемии. Очаги тифозной инфекции остаются иногда немыми и излечиваются без клинических проявлений-При тифозном спондилите поражаются обычно два смежных позвонка с расположенным между ними диском. Чаще всего поражение локализуется в поясничном отделе позвоночника, особенно в областях пояснично-грудной и пояснично-крестцовой. Разрушение диска и синостоз позвонков наступают быстро с образованием абсцесса или без него. Подвижность позвоночника бывает ограничена в поясничном и грудном отделах, фиксированный лордоз обусловлен рефлекторным гипертонусом разгибателей спины.
Бруцеллёзный спондилит (spondylitis brucellosa) наблюдается обычно у лиц, имеющих контакт с рогатым скотом (у пастухов. ветеринарных врачей). Заражение может наступить при употреблении сырого молока инфицированных коров. Симптомы спондилита появляются через 8—12 недель после начала заболевания, протекающего с волнообразной лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью и др. Процесс поражает на большом протяжении позвоночника тела позвонков, паравертебральные мягкие ткани, крестцово-подвздошные сочленения, мелкие суставы и диски. Вследствие сильных болей, с трудом затихающих под влиянием покоя и медикаментозного лечения, позвоночник становится ригидным почти по всей своей длине.
К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилартриты (прогрессирующие хронические спондилиты, ревматоидные спондилартриты).
Дегенеративные заболевания позвоночника, спондилозы, обусловлены изнашиванием тел позвонков, суставов и главным образом межпозвонковых дисков. Изменения тел позвонков, межпозвонковых суставов и связок являются по отношению к поражениям дисков вторичными. Изнашивание межпозвонковых дисков представляет собой одно из проявлений постарения всего организма. Травматические и воспалительные повреждения позвоночника, нарушения статики и дисгормональные изменения ускоряют естественный процесс старения межпозвонковых дисков и хрящевых пластинок, покрывающих тела позвонков, сдвигая начало клинических проявлений заболевания к более молодому возрасту. В практике дегенеративные процессы в позвоночнике встречаются чаще Других его заболеваний. Дегенеративные изменения дисков морфологически проявляются возникновением в фиброзном кольце диска трещин и щелей, высыханием желатинозного ядра, образованием кистозных полостей, физиологически — потерей позвоночным столбом эластичности и напряженности, функционально—исчезновением буферных свойств диска.
Дегенеративные изменения дисков могут протекать с болями и ограничением подвижности позвоночника; только неизмененный диск, способный менять форму в зависимости от положения позвоночника, обеспечи-вает физиологическую его подвижность. Роль диска в гибкости позвоночника можно проиллюстрировать следующим примером. Если наложить все 23 диска один на другой, то полученный столб окажется равным одной четвертой всей длины позвоночника.