ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Пр осмотре области надплечья плечевого сустава больной обязательно должен быть обнажен до пояса. Значительное развитие мускулатуры делает костную основу надплечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво-бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица. Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовывается вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акромиального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акромиальный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различить под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовидной мышцами, вершину клювовидного отростка лопатки (processus coracoideus). Рельеф наружного отдела надплечья определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из локтевой ямки проксимально через середину двуглавого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромио-ключичного сустава (рис. 238).
Рис 238 Ось плеча, проведенная из локтевой ямки через середину двуглавой мышцы, пересекает надплечье кнаружи от акромио-ключичного сустава.
Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых — почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец наружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протяжении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (angulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего больного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.
Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), продолжающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis). Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спереди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.
Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.
Рис. 239. В глубине подключичной ямки можно прощупать клювовидный отросток
Пальпация области надплечья позволяет ощупать на всем протяжении ключицу с ее грудинным и акромиальным сочленениями. Под нею, в глубине подключичной ямки, легко прощупывается довольно длинный конец клювовидного отростка (рис. 239). Сзади лопатка доступна пальпации на большом протяжении: полностью можно прощупать позвоночный край лопатки (margo vertebralis scapulae) и нижнюю треть ее наружного края (margo lateralis). Соответственно этому нижний угол лопатки можно захватить пальцами (рис. 240). На всем протяжении легко пальпируется лопаточная ость (spina scapulae) вплоть до акромиального отростка. Особенное значение в топографическом отношении имеет угол акромиального отростка (angulus acromialis), легко доступный пальпации. Прочие части лопатки в нормальных условиях не прощупываются, и о них можно судить лишь по косвенным признакам, на основании изменений контуров в отделах, доступных осмотру и ощупы-ванию. Сквозь толщу мышечной массы можно прощупать проксималь-ный конец плечевой кости: область большого и малого бугорков плечевой кости (regio pertubercularis) и борозду между бугорками (sulcus intertubercularis). Анатомическая и хирургическая шейки плечевой кости в норме ясно не прощупываются; при глубоком надавливании над и под большим и малым бугорками плечевой кости плотное сопротивление, в которое упираются пальцы исследователя, соответствует анатомической и хирургической шейкам плеча.
Рис. 240. Нижний угол лопатки можно захватить пальцами 
.
Рис. 241. Треугольник надплечья образован клювовидным отростком, углом акромиального отростка а выступающей частью большого бугорка плечевой кости.
Для того чтобы найти указанные отделы плеча, полезно пользоваться определенными опознавательными точками. Необходимо прежде всего отыскать клювовидный отросток лопатки спереди, угол акромиального отростка лопатки сзади и выступающую часть большого бугорка снаружи. Треугольник, образовавшийся при соединении перечисленных точек (рис. 241), сравнивают с аналогичным треугольником противоположной стороны. Затем надо расположить пальцы так, чтобы большой и указательный пальцы ощупывающей руки сдвинулись на 1,5-2 см кнаружи от клювовидного отростка и угла акромиального отростка (рис 242) Свободная рука, захватив исследуемую конечность под локоть, производит вращательное движение плечевой кости (см. рис. 237); при этом пальцы руки, лежащей у плечевого сустава, легко прощупывают оба бугорка и борозду между ними. При внутренней ротации пле-ча при которой предплечье лежит на животе, прямо кпереди обращен большой бугорок; при положении плеча с установленным прямо вперед, предплечьем кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. По большому и малому бугоркам плечевой кости легко ориентироваться в расположении остальных частей плеча. Обычное исследование плечевого сустава должно завершиться определением состояния подмышечной впадины. При этом кончики пальцев, обращенные кнаружи, вводят до самой верхушки впадины. У худых больных можно при этом прощупать головку плеча, а при более глубоком ощупывании наружного отдела подмышечной впадины подвести пальцы до субгленоидального заворота сумки плече-лопаточного сустава. При неизмененном суставе сумка не прощупывается. При патологических состояниях плечевого пояса и сустава прибегают, кроме этого, к другим, специальным приемам исследования, которые будут описаны ниже.
Рис. 242. Ошупывание области бугорков плечевой костя. Видсверху.
Исследование подвижности руки. Подвижность руки определяют осмотром больного спереди и сзади. При осмотре спереди получают впечатление об общей амплитуде движений. Осмотр сзади дает возможность наблюдать плече-лопаточный ритм, включение отдельных звеньев, участвующих в движении руки. При исследовании нужно помнить, что плече-лопаточный и плечевой пояс с его суставами представляют собой единое функциональное целое, что они одновременно участвуют в активных движениях руки. Поэтому необходимо после короткой общей ориентировки перейти к исследованию подвижности отдельных суставов.
Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременным ощупыванием области плечевого сустава.
В плече-лопаточном суставе сгибание — разгибание (флексия — экс-тензия) и приведение — отведение (аддукция — абдукция) являются сложными движениями. Присоединяющееся к ним ротационное движение плечевой кости в плечевом суставе увеличивает настолько размах подвижности, что при полной флексии — экстензии он достигает 107°, для абдукции — аддукции — 96°. Ротация в плече-лопаточном суставе возможна в объеме 96°.
Флексия руки в плече-лопаточном суставе возможна до 70°, при этом движении происходит одновременно внутренняя ротация плеча на 18°. Экстензия составляет 37°, одновременно с экстензией плечо совершает наружную ротацию на 90°. Абдукция в плече-лопаточном суставе возможна в объеме 88°; при ней плечо совершает одновременную наружную ротацию до 24°, аддукция возможна только на 8° и почти лишена ротации. Ротация плеча внутрь равна 60°, кнаружи — 36°.
Ясное представление об изолированных движениях в плече-лопаточном суставе трудно получить при активных движениях руки. Измерение движений становится возможным, если производить пассивные движения плеча при фиксированной лопатке. Трудности исследования изолированных движений возникают потому, что плечевой пояс следует за Движением в плече-лопаточном суставе. Так, при отведении руки на 45° лопатка смещается на 20°, а при отведении ее до горизонтали лопатка описывает дугу в 40°. Амплитуда движений руки представлена в табл. 6.
Таблица 6. Амплитуда движений руки в градусах (Chapchal, 1954)
| Функция | В плече-лопаточном суставе | В плече-лопаточном суставе с участием лопатки | Включая движения туловища | |||
| плечелопаточный сустав | неизбежное вращение | В нормальных плоскостях * | оптимально ** | |||
| внутрь | кнаружи | |||||
| Сгибание | ||||||
| Разгибание | ||||||
| Отведение | ||||||
| Приведение | ||||||
| Внутренняя ротация | ||||||
| Наружная ротапия |
* Под нормальными плоскостями понимают сагиттальную, фронтальную, горизонтальную плоскости.
** Наибольшее поднятие руки обнаруживается в оптимальном направлении, оно расположено под углом в 30—50° к фронтальной плоскости, между нею и сагиттальной плоскостью.