НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация живота. При пальпации определяют величину матки, положение, предлежание, позицию, вид, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, ощущают шевеление плода, получают представление о количестве околоплодных вод.
Пальпацию живота беременной проводят применяя последовательно четыре приема наружного исследования (Леопольда-Левицкого):
Положение беременной: женщина находится в положении лёжа на спине на жесткой поверхности (топчан в процедурной), ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота.
Первый приём: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы сближают, осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, расположенная в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец – крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.
Второй приём: обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают ладонные поверхности на боковых поверхностях матки. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода, по положению спинки судят о позиции и виде. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и пальпируют обращённую туда часть плода, затем наоборот, правая рука неподвижна, а пальцами левой руки ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны пальпируется спинка плода в виде равномерной площадки, а с другой стороны пальпируются мелкие части плода в виде небольших выступов, иногда меняющих своё положение.
Второй приём наружного исследования позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на пальпацию), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение.
Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) размещают немного выше симфиза так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки.
Медленными движениями на выдохе пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть:
- Головка пальпируется в виде плотной округлой части, имеющей чёткие контуры.
- При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы.
- При поперечных и косых положениях плода предлежащая часть не определяется.
Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот, при этом иследующие пальцы ощущают баллотирование головки, чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При отсутствии баллотирования головка фиксирована во входе в малый таз.
Четвёртый приём является дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части плода, но и уровень её стояния. Исследующий становится справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно, во время выдоха, проникают вглубь по направлению к полости малого таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния:
- при высоком стоянии головки исследующий может подвести под неё пальцы рук.
Данный приём позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом, если головка опустилась в полость малого таза, пальпируется только её основание. О степени вставления головки судят по данным пальпации, получаемым при движении кончиков пальцев по головке по направлению кверху:
- если кончики пальцев расходятся – головка малым сегментом во входе в малый таз,
- если кончики пальцев сходятся – головка большим сегментом во входе в малый таз.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА:выслушивание сердечных тонов плода при помощи акушерского стетоскопа. Аускультация позволяет оценить частоту сердцебиения плода, что важно для диагностики его состояния. Сердечные тоны плода лучше выслушиваются со стороны спинки плода:
- при затылочном предлежании :при первой позиции – слева ниже пупка,
при второй позиции – справа ниже пупка,
- при тазовых предлежаниях – выше пупка соответственно позиции,
- при поперечных положениях плода на уровне пупка ближе к головке,
- при многоплодной беременности - в разных отделах матки.
Обычно частота сердцебиения плода составляет 120-160 ударов в минуту, во время родов при схватках и потугах происходит физиологическое урежение частоты сердцебиения плода с последующим его восстановлением после окончания схватки. Учащение сердцебиения более 160 ударов в минуту и замедление менее 120 ударов в минуту указывают на угрожающую и начавшуюся гипоксию плода.
ПЕЛЬВИМЕТРИЯ
Измеряют акушерским циркулем наружные рамеры таза:
distancia spinarum – 25‑26 см,
сristarum – 28‑29 см,
trochanterica - 30‑31 см,
наружная коньюгата – 20-21 см,
Вычисляют индекс таза (сумма предыдущих размеров, в N > 100 см)
Крестцовый ромб (диагональ –не < 11см, – не <10,5 см)
Размеры выхода таза (прямой N ‑ 9,5 см, поперечный N ‑ 11 см)
Боковая конъюгата (N не менее 15 см.)
Косые размеры ( в N симметричные)
Лонно – крестцовый размер (N-21,8 см.)
Высота лонного сочленения
Величину лонного угла (в N больше прямого)
индекс Соловьева – в N не > 15 см,
индекс Матвеева ‑ (рост – ВДМ) = в N > 120 см.).
ОЦЕНКА ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА:
Масса плода в норме составляет около: 1000г в 28 недель,
2500г в 36 недель,
3300г в 40 недель.
Предполагаемую массу плода вычисляют несколькими способами:
а) Расчёт по Жордания:
окружность живота (см) х высоту стояния дна матки над лоном (см).
б) Расчёт по Якубовой:
окружность живота (см) + высота стояния дна матки (см)
х 100
4 (если плод недоношен, 6)
в) Расчёт по Ланковицу:
(рост беременной в см+масса тела в кг+окружность живота в см+ВДМ в см) х 10
Модифицированная таблица Рудакова
для определения массы доношенного плода.