МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цели практической работы:

I. Учебные: Вы должны, используя теоретические знания:

Уметь:

— подготовить «пациента» к продолжению объективного исследования органов брюшной полости;

— провес"™ 0С,'Ютр живота;

— повер.^ност11ую ориентировочную пальпацию живота;

— глубо:кУю Методическую пальпацию по методу Образ­цова- Стра)^еск0 Отделов толстого кишечника.

— опред^лить нижний край печени, размеры печени по Курлову, жс2ЛЧНО~чузырные симптомы Ортнера, Мюсси и Ке-ра;

— провес-™ пальпацию селезенки по Сали;

— прове'стипг1льпацию почек, перкуссию мочевого пузы­ря, определ]дтьси\штомПастернацкого;

— оценитьпсЧученные результаты и оформить соответст­вующий разделстуденческой истории болезни.

II. ВосшЛ'атеЛ1>ные и деонтологические:

Вы должны:

— уметь' Решг1ть деонтологические проблемы, возникшие во время обследог5ания пациента;

— разви^атьлогическое мышление, умение анализировать, делать выводы-

— ЭТАПЫ РАБОТЫ И МЕ^°ДИ*ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НИМ:

— кпродолжениюй1ективног'0 исследо#а" ния.

— Вы продолжаете работу по объективно­му исследованию пациента.

— Работу проводите «малыми группами», выступая то в роли пациента, то проводя­щего исследование фельдшера.

— Подготовьте рабочее место, соблюдая правила проведения осмотра и пальпации,

— Используйте в вашей работе информа­
цию, которую вы получили при демонстра­
ции преподавателем методики обследова­
ния органов брюшной полости. Для форми­
рования профессионально грамотных уме­
ний по методике обследования органов
брюшной полости, будьте внимательны, пос­
ледовательны в работе и при затруднении
обращайтесь к преподавателю за помощью.
Предложите «пациенту» раздеться до
пояса и обнажить живот таким образом,
чтобы для обследования были доступны
^_ все его отделы.

1$. Осмотр живота

1. Осмотрите живот в вертикальном по-

ложении пациента, используя прямое и бо-

ковое освещение.

Обратите внимание на:

— форму и размеры живота;

— симметричность обеих половин;

— состояние пупка;

— состояние подкожной венозной сети.

2. Предложите пациенту лечь на кушет­ку на спину, слегка согнуть ноги в коленях, несколько разведя; руки вытянуть вдоль туловища или сложить их на груди.

3. Сядьте справа от пациента на стул, сиденье которого расположено на высоте постели и на уровне таза исследуемого, ли- ' цом к «пациенту».

4. Продолжайте осмотр живота в поло­жении лежа, вновь обращая внимание на;

 

— форму живота и его размеры;

— симметричность обеих половин;

— состояние пупка;

— послеоперационные рубцы;

— состояние подкожной венозной сети;

— грыжевые выпячивания;

— видимую перистальтику;

— участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

— Поверхно­стная ори­ентировоч­ная пальпа­ция живота

— а) Пальпа­ция пе­редней брюшной стенки.

1. Положите вашу правую руку на ко­роткое время на живот «пациента», дав ему возможность привыкнуть к вашей руке.

2. Проверьте умение «пациента» дышать через рот глубоко и ровно, используя диа-фрагмальный тип дыхания: на вдохе ваша рука должна подниматься, а на выдохе опускаться.

3. Спросите у «пациента» нет ли боли в животе, уточните ее локализацию. При от­сутствии боли пальпацию начните с левой подвздошной области.

4. Правую ладонь с сомкнутыми и вы­прямленными пальцами расположите в ле: вой, подвздошной области пальцы долТкныТТыть направлены вверх.

^ Слегка согните четыре пальца кисти (большой палец в пальпации не участвует) и осторожно плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, производите скользя­щие и поглаживающие движения пальцами сверху вниз, слегка надавливая и ощупы­вая мякотью концевых фаланг. Обращайте внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности; степень сопротив­ления брюшной стенки ощупыванию.

% При проведении пальпации обращай­те внимание на выражение лица «пациен­та»—

руку вправую под-и проводите аИЗЛОУПТ ощупывать симметрич-

^. Переместите зздошную область нуюпалТьТТацшо*.

$ Продолжайте ные области живота;

РЬ0

— боковые; А&л? / и^

— подбедренные, ^<ща затем непарные:

— эпигастральная;

— пупочная;

— надлобковая.

Болезненные участки живота пальпиру­ются в последнюю очередь.

б) Перкус-сия поМенделю:

С целью выявления локальной болезнен-
|/ности используйте прием Менделя: — согните средний палец правой руки;

— наносите легкие поколачивания по
симметричным участкам брюшной стенки;

— выявите зону наибольшей болезнен­
ности.

в) Пальпа-ция белойлинии живота:

1. Попросите «пациента» приподнять го-лову, вдохнуть и натужиться.

2. Поставьте кончики сомкнутых и слег-

ка согнутых пальцев правой руки вдоль средней линии живота под мечевидный от­росток грудины.

3. Ощупайте белую линию живота от мечевидного отростка до лобка.

г)Опреде­ление состоянияпупочно­го кольца:

1. Согнутый мизинец введите в пупоч­ное кольцо и определите его состояние.

2. При наличии расширения (пупочное кольцо пропускает кончик одного или двух пальцев) повторите исследование стоя; по­просив пациента натужиться.

3. I^ Глубокая V"" методичес­кая сколь­зящая паль­пация по методу 06-разцова-Стражеско. \/ а) Пальпа­ция отде­лов тол­стого ки­шечника:

Пальпируйте отделы толстого кишечни­ка (при отсутствии болезненности):

— сигмовидная; кишкам

— слепа^ кишкам

— восходящая ободочная кишка;

— нисходящая ободочная кишка;

— поперечно-ободочная кишка.

сигмовиднаякиш-левой

Первый способ:

1 Расположите правую руку в

подвздошной области перпендикулярно хо-

ду кишки так, чтобы основание ладони ле­жало на пупке, а пальцы направлены в сто­рону кишки.

2. Кончики пальцев сомкните, пальцы при этом слегка согните.

3. Выпрямляя пальцы образуйте склад­ку кожи кнаружи от кишки.

4. Погрузите пальцы на выдохе в брюш­ную полость и нащупайте кишку.

5. Во время вдоха проскользите пальца­ми по поверхности сигмовидной кишки, в направлении снаружи и снизу — тип/три и вверх, определяя ее свойства,

Второй способ:

1. Заведите правую руку с левой сторо­ны тела, располагая ее так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой под­вздошной кости, а кончики пальцев находи­лись в проекции сигмовидной кишки.

2. Кожную складку образуйте по нап­равлению к пупку. 3, 4 этапы как при пер­вом способе. Проведите пальпацию изнут­ри и сверху — кнаружи и вниз.

3. слепая кишк

4. 1. Расположите правую руку в правой
подвздошной области так, чтобы ладонь
лежала на передневерхней ости правой под­
вздошной кости, а кончики пальцев были
направлены в сторону пупка.

5. 2. Кожную складку сдвигают по направ­
лению к пупку, 3, 4 этапы как при пальпа­
ции сигмовидной кишки. Пальпируйте в на-
правлении изнутри и сверху — снаружи

восходящая обо-дочная_кишк

Пальпация проводится бимануально, 1. Левую ладонь подложите под правую

поясничную область ниже 12 ребра так, что-

бы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длин­ных мышц спины.

2. Правую руку располагайте в правой боковой области живота так, чтобы пальцы располагались параллельно длиннику киш­ки.

3. Образуйте кожную складку по нап­равлению к пупку.

4. Погрузите пальцы и скользите по по­верхности кишки, одновременно пальцами левой руки приближайте заднюю брюш­ную стенку к пальпирующей правой руке. Пальпируйте в направлении изнутри кна­ружи. > -

5. нисходя­щая обо-^ дочная кишка:

6. ^-"Г^Геренесите левую руку на симмет­ричную область слева. г*^\ДН^ф

7. Последующие этапы аналогичны паль­пации предыдущего отдела кишки. Правой рукой пальпируйте по направлению снару­жи — кнутри.

попереч­ная ободочная | кишка:

"Пальпация билатеральная.

1. Обе ладони положите продольно с обеих сторон от средней линии живота так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка.

2. Кожную складку образуйте в сторону эпигастральной области.

3. Пальпируйте сверху вниз.

4. Если кишка не пальпируется, то пов­торите пальпацию, сместив исходное поло­жение пальцев несколько выше, а при не­обходимости ниже пупка.

5. Обследова-*"*" ние печени:, а) пальпа­ция ниж­него края печени;

6. 1. Перед пальпацией определите лока­лизацию нижнего края печени перкуторно, для этого:

7. — палец-плессиметр установите в пра­вой половине живота на уровне гребня под­вздошной кости по срединно-ключичной ли­нии параллельно искомой границе;

8. —■ наносите тихие перкуторные удары, переставляя палец снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой;

— по нижнему краю пальца отметьте
нижнюю границу печени.

2. Положите ладонь правой руки про­дольно справа от прямой мышцы живота, расположив слегка согнутые пальцы па уровне найденной перкуторнонижьей гра­ницы печени.

3. Левой ладонью охватите нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на реберной дуге спереди, а остальные располагались сзади.

4. Попросите пациента вдохнуть живо­том и пальцами правой руки сместите кожу брюшной стенки на 3—4 см вниз. Попро­сите пациента выдохнуть и одновременно погружайте пальцы правой кисти вглубь живота и фиксируйте их до конца следую-щеговдоха.

б) опреде­ление раз­меров пе­чени по Курлову;

""^Размеры печени по Курлову определяй­те перкуторнопо:

— правой срединнойиключичной линии;

— передней срединной "линии;

— левой реберной дуге.

Определение первого размера:

1. Поместите палец-плессиметр во вто­ром межреберье по правой срединно-клю­чичной линии и проводите тихую перкус­сию до появления тупого перкуторного зву­ка. Найденную (верхнюю) границу отметь­те по краю пальца, обращенного к ясному перкуторному звуку.

2. Поставьте палец-плессиметр на жи­вот на уровне гребешковой линии по правой срединно-ключичной линии и перкутируй­те тишайшей перкуссией снизу вверх до по­явления тупого звука. Отметьте найденную (нижнюю) границу по краю пальца, обра­щенного к ясному звуку.

Измерьте расстояние между найден­ными границами в см, в норме /б"н)равен 9—11 см.

Определение второго размера:

1. Определите условно верхнюю грани­цу печени по передней срединной линии. Этой границей является точка пересечения перпендикуляра, проведенного из точки верхней границы печени первого размера на срединную линию, отметьте ее.

2. Поместите палец-плессиметр на уров­не пупка по средней линии живота, парал­лельно искомой границе. Перкутируйте по направлению к мечевидному отростку до появления тупого звука. Отметьте границу.

3. Измерьте расстояние между найден­ными границами в см, в нормеГб'н равен 7— 9 см. '—"""

*"*"0"пределение третьего размера:

1.Поставьте палец-плессиметр на левую реберную дугу в перпендикулярном ей на­правлении на уровне левой срединно-клю-чичной линии.

2. Перкутируйте по реберной дуге в на­правлении мечевидного отростка до появ­ления тупого звука. Отметьте найденную

границу.

3. Измерьте расстояние между найден­
ной границей и условной верхней границей
по срединной линии в см, в норме этот раз­
мер равен 6—8 См.

3апись"*размё7Ъв печени по Курлову
производится в истории болезни следую­
щим образом 11—9—8 см.
) определе-ниежелч-но-пузыр-ных сим-птомовМюсси).

Определене симптома Ортнера: Ульнарным краем правой кисти произ-

ведите поколачивания поочередно по обе-
имребсрньшдугам в средней их части, на- чиная с левой" "йтороны.

Симптом считается положительным при

наличии болезненности справа, Определение симптома Кера:

1. Определите точки проекции желчного

пузыря на переднюю брюшную стенку. Эта

точка находится на пересечении правой ре­берной дуги с наружным краем правой пря­мой мышцы живота.

2. Средний и указательный пальцы пра­вой руки поместите в найденной точке.

3. Во время вдоха проведите проникаю­щую пальпацию в данной области.

При наличии болезненности на вдохе симптом считается положительным.

Симптом Мю^сд-Хе^ртЖпТК"™ (Фре-никус-симптом)' Указательные пальцы по­местите соответственно над ключицами меж­ду ножками кивательных мышц, одновре­менно с одинаковой силой надавите кончи­ками пальцев в соответствующих точках.

При наличии болезненности сгцдоа или в области правого подреберья симптом счи­тается положительным.

Пальпация селезенки по Сали

1. Попросите «пациента» лечь на правый бок, правую ногу вытянуть, левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах, нес­колько наклонить голову к грудной клетке, обе ладони сложенные вместе положить под правую щеку.

2. Проводите бимануальную пальпацию. Ладонь левой руки положите на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги между 7 и 10 ребрами, нес­колько сдавливая ее.

3. Ладонь правой руки расположите так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согну­тых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу меж­ду нижним краем Ю и свободным краем 11 ребер, основание ладони должно быть на­правлено к лобку.

 

4. Сместите кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении основания ладони.

5. На выдохе погрузите пальцы правой руки вглубь живота и фиксируйте в таком

6. положении руки до конца последующего вдоха. Пациент глубоко вдыхает, а вы ле­вой ладонью надавливаете на левую ребер­ную дугу, пальцы правой руки удерживай­те неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление движениям брюшной стенки. Этот прием повторите несколько раз. В нор­ме селезенка не пальпируется. Если она увеличена ,то во время вдоха ее нижний по­люс опустится в «карман» между пальцами и реберной дугой, а на выдохе она будет скользить по вашим пальцам.

7. Иееледова-*** ние ночек и мочевого пузыря: а) пальпа­ция почек;

Пальпация почек

1. Попросите «пациента» лечь па спину.

2. Ладонь левой руки подложите под правую половину поясницы чуть ниже 12 ребра так, чтобы концы пальцев распола­гались вблизи от позвоночника.

8. Правую руку расположите па животе чуть ниже правой реберной дуги и перпен­дикулярно к ней, несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота.

4. На выдохе постепенно погружайте пальцы правой руки по направлению к зад­ней стенке брюшной полости, приближая руки друг к другу.

Пальпация левой почки:

1. Левую руку продвиньте дальше, за позвоночник — под левую половину пояс­ничной области.

2. Правую руку расположите на симмет­ричной области слева.

3. Проведите пальпацию левой почки аналогично 'пальпации правой почки.

В норме-почки не пальпируются. Пальпация почек стоя проводится ана­логично?

б) опреде-лениесимптомаПастернацкого

Исследование стоя или сидя:

1Встаньте позади пациента,

о гг *

- 2. Положите ладонь левой руки на об-

Л. Ульнарным краем правой ладони на­несите короткие отрывистые и несильные удары по тыльной поверхности левой кисти.

Аналогично проведите исследование сле­ва. При наличии болезненности симптом Пастернацкого считается положительным. Он может быть положительным справа, сле­ва или с обеих сторон.

в) пальпа­ция моче­вого пу­зыря;

Исследование проводите в положении «пациента» лежа на спине:

!. Правую ладонь поместите в надлобко­вой области, пальцы направлены в сторо­ну пупка.

2. Образуйте кожную складку в направ-
». лении к пупку.

3. На выдохе погружайте пальцы в
брюшную полость и производите ощупыва­
ние.

В норме мочевой пузырь не пальпиру­ется.

г) перкус-сия мочевого пузыря

1. Поместите палец-плессиметр на уров-

не пупка по срединной линии: Перкутируй- _ те тихими ударами в направлении лобка до Vтупого звука (если мочевой пузырь пере­полнен) .

^(а/Подведение ,-итогов занятия

На данном занятии вы начали отраба­тывать умения по методике исследования органов брюшной полости.

На следующем занятии вы продолжите эту работу, проанализируйте результаты и сделайте запись соответствующего раздела учебной «истории болезни». Пример описа­ния результатов исследования органов брюшной полости см. приложение № 1.

Приложение № 1.

При осмотре живот правильной формы, равномерно участ­вует в акте дыхания.

При осмотре вы можете выявить различные изменения этих показателей, например:

1. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Симметричен, равномерно участвует в акте дыха­ния. В правом подреберье параллельно реберной дуге опреде­ляется послеоперационный рубец около 20 см.

2. Живот увеличен в размерах, асимметричен, за счет вы­бухания передней брюшной стенки в правом подреберье. По боковым поверхностям выражена венозная сеть. Пупок втя­нут.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболез­ненный.

Патологические изменения могут быть различными, нап­ример:

1. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезнен­ный в эпигастральной области, там же отмечается некоторое . защитное напряжение мышц. ~~ -4

2. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболез­ненный, определяется расхождение прямых мышц в верхней половине живота, над пупком длиной около 5 см.

При глубокой пальпации отделов толстого кишечника па­тологии не выявлено.

При наличии патологии любого отдела толстого кишечни­ка подробно опишите найденные изменения, например:

1. Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа, разме­ром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотная, умеренно бо­лезненная, не урчит, легко смещается на 4 см.

2. Слепая кишка пальпируется в виде расширенного ци­линдра размером 6 см, гладкая, эластичная, умеренно болез­ненная, выраженное урчание при пальпации.

Печень не выступает из-под края реберной дуги и не паль­пируется. Размеры по Курлову: 11—9—8 см.

В патологии ситуации могут быть различными; размеры печени могут быть увеличены или уменьшены, например: 1. Печень нижним краем выступает на 4 см из-под края

реберной дуги по срединно-ключичной линии. Край заост­ренный, неровный, поверхность печени бугристая, безболез­ненная. Размеры по Курлову: 15—11—10 см.

2. Печень нижним краем выступает на 2 см из-под ребер­ной дуги, край ровный, закругленный, поверхность гладкая, эластичная, болезненная при пальпации. Размеры по Курло­ву: 13—11— 10 см.