ГРЫЖИ ЖИВОТА. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

Министерство здравоохранения РФ

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Учебное пособие

Лечебный, педиатрический, медико-профилактический

и стоматологический факультеты)

Иркутск, 2002 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Учебное пособие

Лечебный, педиатрический, медико-профилактический

и стоматологический факультеты)

Иркутск, 2002 г.

Методические указания для самостоятельной работы студентов составлены коллективом преподавателей кафедры факультетской хирургии ИГМУ –

доктором медицинских наук А.В.Щербатых, профессором А.А.Реутом,

Доцентами С.М.Кузнецовым и К.В.Лужновым, кандидатами медицинских наук, ассистентами С.В.Неретиной, С.В.Афанасьевым и Н.П.Лужновым, полковником медицинской службы А.И.Медусом.

Под общей редакцией доктора медицинских наук А.В.Щербатых.

Ообсуждены на Центральной методической комиссии и рекомендованы к печати.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой общей хирургии Читинской Государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Н.И.Богомолов

Заведующий кафедрой хирургических болезней Бурятского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Жигаев

Структура практического занятияна клинической базе однотипна. Ее усовершенствование проводится за счет использования компьютеров и других инновационных методик преподавания – метод малых групп, деловые игры и т.д..В принципе практическое занятие строится по стандартному плану и соответствует его хронокарте. Она может быть представлена по следующей схеме:

1. Контроль исходного знания студентов (30 минут).

2. Присутствие на врачебной утренней конференции (20 минут).

3. Оценка практических навыков студента теоретического и мануального плана, которые включают разбор симптомов, рентгенограмм, данных клинических и биохимических анализов, результатов эндоскопического, ультразвукового и других методов (20 минут)

4. Микрокурация тематических больных, студенты самостоятельно проводят сбор анамнеза и обследование пациентов под контролем ассистента (40 минут).

5. Разбор курируемых больных, обсуждение диагностики, дифференциальной диагностики, принципов лечения (75 минут).

6. Контроль усвоения темы в виде текущего тестового контроля или решения ситуационных задач по теме (15 минут).

7. Подведение итогов занятия и задание на дом, при этом студент получает рекомендации по объему необходимых теоретических и практических знаний (Что должен знать и что должен уметь).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании жалоб больного, развития заболевания, объективных методов исследования необходимо поставить диагноз. Проведя дифференциальный диагноз выбрать метод лечения, разобрать технику аппендэктомии параректальный и косым разрезом.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Этиологию и патогенез острого аппендицита

· Клинико-анатомическую классификацию острого аппендицита

· Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка

· Клиническую симптоматику различных форм острого аппендицита и вариантов его в зависимости от расположения червеобразного отростка

· Особенности течения острого аппендицита у беременных, лиц пожилого и старческого возраста, детей

· Тактику врача при остром аппендиците

· Классификацию осложнений острого аппендицита

· Клиническую симптоматику типичных осложнений острого аппендицита

· Показания к консервативным и хирургическим методам лечения осложнений острого аппендицита

· Принципы хирургического лечения этих осложнений

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать анамнез у больного с острым аппендицитом

· Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования

· Самостоятельно поставить диагноз острого аппендицита

· Провести дифференциальный диагноз от других заболеваний

· Определить показания к оперативному вмешательству острого аппендицита и его осложнений

· Правильно вести послеоперационный период в типичных ситуаци

Тесты

Абсцесс дугласова пространства характеризуется всем,кроме

1. гектической температуры

2. болей в глубине таза и тенезмов

3. ограничения подвижности диафрагмы

4. нависание стенки прямой кишки

ответы:3

Экстренная аппендэктомия не показана

1. При остром катаральном аппендиците

2. При остром аппендиците у беременных

3. При первом приступе острого аппендицита

4. при неустановленной причине болей в правой подвздошной области у пожилых

ответы:4

Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все,кроме

1. субфебрильной температуры

2. Симптом Ровзинга

3. профузный понос

4. лейкоцитоз

5. пальпируемое образование в правой подвздошной области

ответы: 3

Для гангренозной формы острого аппендицита не характерно

1. доскообразный живот

2. уменьшение болей в правой подвздошной области

3. тахикардии

4. Симптом Щеткина-Блюмберга

ответы: 1

Важнейшим в диагностике абсцесса дугласова пространства является

1. ректороманоскопия

2. лапароскопия

3. перкуссия живота

4. пальцевое исследование прямой кишки

5. рентгеноскопия брюшной полости

ответы: 4

Острый аппендицит дифференцируют со всеми заболеваниями ,кроме

1. гломерулонефрита

2. острого панкреатита

3. острого аднексита

4. почечная колика справа

ответы: 1

Наиболее опасным для больного с острым аппендицитом является

1. антибиотикотерапия

2. лапаротомия

3. клизма

4. лапароскопия

ответы: 3

Первично-гангренозгый аппендицит чаще всего встречается у

1. детей

2. у тяжелых больных

3. у мужчин

4. женщин

5. пожилых

ответы: 5

Для перфоративного аппендицита характерно

1.свободный газ в животе

2.нарастание клиники перитонита

3.внезапное усиление болей в животе

4.напряжение мышц передней брюшной стенки

5.все перечисленное

ответы: 5

Для диагностики острого аппендицита не применяют

1. пальпацию живота

2. анализы крови

3. пальцевое ректальное исследование

4. ирригографию

ответы: 4

Противопоказанием для экстренной аппендэктомии является

1. аппендикулярный инфильтрат

2. инфаркт миокарда

3. вторая половина беременности

4. новообразовани желудка

5. перитонит

ответы: 1

При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения применяют

1. срединная лапаротомия

2. аппендэктомия

3. антибиотики

4. дренирование брюшной полости

5. все перечисленное

ответы: 5

Задачи

Больной 50 лет страдает комбинированным пороком митрального клапана с выраженным нарушением кровообращения. 2 часа назад появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура 37,8⁰, была однократная рвота. Подобные боли были 2 года назад, но проходили самостоятельно.

Объективно: язык влажный, не обложен. Пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия. Живот мягкий, небольшая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Печень выступает на 8 см от края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9200. Моча без особенностей.

Ваш диагноз и тактика?

(Острый аппендицит, консультация терапевта, лечение сердечно-легочной недостаточности, срочная операция)

У больного 34 лет появились ноющие боли в правой подвздошной области, боли через 12 часов усилились и появились частые позывы на мочеиспускание. Температура 37,6⁰, однократно была рвота.

Объективно: язык обложен белым налетом, ухой. Живот напряжен в правой подвздошной области и болезненный. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16000. моча в норме.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики?

(Острый аппендицит, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография мочевой системы)

У больной 25 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания.

Объективно: больная бледна, язык чистый, не обложен. Температура нормальная. Пульс 120 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Болезненность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 9600.

О каком заболевании нужно думать?

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Тактика лечения?

(внематочная беременность, исследование крови, влагалищное исследование, пункция заднего свода, срочная лапаротомия).

Больной 30 лет поступил на 4 день заболевания. Беспокоят незначительные боли в правой подвздошной области.

Объективно: язык влажный, не обложен.

Живот участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 12r10 см, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Ваш диагноз?

Тактика лечения?

(аппендикулярный инфильтрат, консервативное лечение).

У больной после аппендэктомии на 5 день, на фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, тенезмы и дизурические явления.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для выявления причины описанной выше картины?

(Исследование крови и мочи, пальцевое исследование прямой кишки, пункция дугласова пространства).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение понятия острый аппендицит

2. Краткие анатомические данные илеоцекального угла.

3. Этиология острого аппендицита (роль элементарных факторов, инфекции, баугиноспазма, атеросклеротических изменений сосудов отростка в возникновении острого аппендицита).

4. Классификация острого аппендицита (Абрикосов 1946г )

5. Патологоанатомические изменения в отростке при различных формах аппендицита

6. Сопоставление патологоанатомических изменений с клиническими проявлениями острого аппендицита.

7. Особенности клинического течения при тазовом положении отростка

8. Особенности клинического течения при заднем положении отростка.

9. Аппендицит в пожилом возрасте.

10. Аппендицит у детей

11. Особенности острого аппендицита у беременных.

12. Дифференциальный диагноз острого аппендицита

13. Техника аппендэктомии косыми и параректальными разрезами

14. Ведение послеоперационного периода

15. Осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцессы, перитонит), тактика хирурга при осложнениях.

16. Показания к хирургическому лечению.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972г.

2. Русанов А.А. Аппендицит. М.: Медицина, 1979. 173с.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). – М., 1986, изд. 2-е, с. 110 – 180.

4. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М., 1986.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании жалоб, развития заболевания, объективного исследования поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз, исключить заболевания, стимулирующие хронический аппендицит. Показания к операции. Послеоперационный период.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Анатомию слепой кишки и червеобразного отростка

· Кровоснабжение и иннервацию червеобразного отростка

· Этиологию и патогенез хронического аппендицита

· Классификацию хронического аппендицита

· Клинику и диагностику хронического аппендицита

· Показания к оперативному лечению

· Технику аппендэктомии

· Отдаленные результаты хирургического лечения хронического аппендицита

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Провести поверхностную и глубокую пальпацию живота и выявить болевые симптомы, встречающиеся при хроническом аппендиците

· Читать обзорные рентгенограммы брюшной полости и мочевыводящих путей, а также ирригограммы для подтверждения диагноза хронического аппендицита и исключения патологии со стороны прямой и ободочной кишки

· Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита.

Задача

У больной с нормально протекающей беременностью – 20 недель – появились постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. Стул и диурез в норме. Температура не изменена.

Объективно: язык влажный, обложен. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положителен симптом Ситковского. Из анамнеза выяснено, что и до беременности в течение ряда лет у нее появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны половых органов.

Ваш диагноз и тактика лечения?

(хронический рецидивирующий аппендицит, операция в плановом порядке в первую половину беременности).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация хронического аппендицита

2. Причины хронического аппендицита

3. Клинические проявления заболевания

4. Диагноз и дифференциальный диагноз

5. Показания к операции

6. Техника аппендэктомии

7. Послеоперационное ведение больных

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972г.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). – М., 1986, изд. 2-е, с. 110 – 180.

3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М., 1986.

ГРЫЖИ ЖИВОТА. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе клинического разбора больных изучить этиологические моменты, анамнестические и объективные данные, применяемые дополнительные инструментальные исследования, дифференциальную диагностику, показания к оперативному лечению, современные принципы оперативного лечения грыж, послеоперационное ведение больных, прогноз и определение трудоспособности.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Определение понятия «грыжа»

· Причины и механизмы развития наружных брюшных грыж

· Общую клиническую симптоматику грыж, приемы диагностики и принципы лечения

· Отличия врожденной паховой грыжи от приобретенной

· Отличия косой паховой грыжи от прямой

· Отличия паховой грыжи от бедренной

· Дифференциальный диагноз при бедренной грыже

· Пупочная грыжа, отличие от опухоли и кисты урахуса

· Понятие о рецидивной и послеоперационной грыже

· Показания и противопоказания к оперативному лечению

· Способы пластики пахового канала

· Способы пластики при бедренной грыже

· Методы оперативного лечения пупочной грыжи

· Ауто- и аллоплпстика при рецидивных и послеоперационных грыжах

· Скользящие грыжи. Понятие, особенности операции

· Патогенез ущемления грыжи, грыжевой флегмоны, невправимой грыжи

· Отдельные виды ущемления

· Местные симптомы при ущемлении

· Вопросы хирургической тактики при ущемленной грыже

· Осложнения при самопроизвольном или насильственном вправлении, мнимое вправление грыжи

· Ложное ущемление

· Особенности грыжесечения при ущемленной грыже

· Особенности пред – и послеоперационного ведения больных

· Дифференциальный диагноз при осложнениях грыж

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать анамнез у больного с наружной брюшной грыжей, провести физикальное обследование больного, сформулировать и обосновать диагноз

· Составить план лабораторного и инструментального обследования больного, правильно оценить их результаты

· Обосновать тактику лечения больного и правильно выбрать способ операции при различных видах наружных брюшных грыж и их осложнениях.