Этические проблемы, возникающие
при диагностике смерти мозга[14]
Л.М. Попова
Реанимационно-респираторное отделение НИИ неврологии РАМН, Москва
В последнее время в прессе стали появляться сообщения журналистов о возможном нарушении медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным. Достаточно ознакомиться с содержанием статей, опубликованных в газетах, где рассматриваются различные этические проблемы трансплантации, в том числе и коммерческие вопросы "торговли органами" |11-13]. Вместе с тем создается впечатление о недостаточной осведомленности, как журналистов, так и врачей - реаниматологов об уникальном состоянии организма человека, при котором наступает смерть мозга при работающем сердце.
Как известно, многие века смерть человека, констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека смерть мозга, при которой происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Поэтому в ряде стран установление смерти мозга и, следовательно, смерти человека позволено в ранг закона. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.
Состояние изолированной смерти мозга в медицине не было известно. Создание ее обеспечивается успехами реаниматологии и является расплатой за приобретенное мастерство длительно поддерживать деятельность сердца путем искусственного обеспечения газообмена. Основными задачами настоящей статьи являются, во-первых, обсуждение критериев смерти мозга, которые необходимы для раннего установления диагноза врачами-реаниматологами, поскольку это состояние наблюдается только в условиях реанимации. Во-вторых, специально рассматриваются инструкции по установлению диагноза смерти и проект закона о трансплантации органов и тканей человека, создавшиеся за последние 8 лет в нашей стране. Свыше 30 лет тому назад французские неврологи Молларе и Гулон в 1959 г. впервые описали сверхглубокую - запредельную кому (coma depasse), при которой наступает тотальный некроз мозга при работающем сердце, в условиях поддержания газообмена с помощью ИВЛ. К настоящему времени опубликовано множество статей и монографий, посвященных этой проблеме. Для определения этого состояния использовалась различная терминология, что объяснялась стремлением более ясно выразить своеобразие создавшегося положения. Сочетание погибшего мозга и работающего сердца определялось термином «диссоциированная смерть". Гибель мозга идентифицировалась с сердечно-легочным препаратом, который может быть воспроизведен в эксперименте с декапитацией животных. Использовался термин «дианимация'', поскольку эффективная реанимация не состоялась, так как при работающим сердце и замещенным ИВЛ дыханием человек к жизни не возвратился. В морфологической практике тотальную гибель мозга обозначают как «респираторный мозг», поскольку распад мозга происходит при сохранной сердечной деятельности в условиях искусственного дыхания. Gaglin ввел понятие новой смерти "неоморт". В этом термине подразумевается различие смерти мозга при работающем сердце, ИВЛ от смерти наступающей в условиях естественной остановки сердца и дыхания. Дискуссия по вопросу терминологии к настоящему времени закончена. Во всем мире общепринят диагноз «смерть мозга». Категорически следует отказаться от термина «необратимая гибель мозга» и приравнивания его к понятию "смерть мозга". Термин "необратимая гибель мозга'' не диагноз, но используется неврологами для обозначения обширных разрушающих процессов в головном мозге, приводящих к отсутствию состояния, иногда при наличии дыхательной недостаточности, но сохраняющейся работе сердца и частичной функции ствола мозга. Морфологической основой их являются обширные множественные инфаркты, атрофия мозга, гидроцефалия, воспалительные и дегенеративные процессы. Все они формируют хорошо известные в неврологической практике необратимые синдромы: аналлический или вегетативное состояние, синдромы декортикации, децеребрации и др. Жизнь таких больных может быть продолжена на многие месяцы и годы и полностью зависит от ухода и обеспечения метаболических функций.
Патогенез смерти мозга хорошо изучен. Главная роль принадлежит развивающемуся отеку мозга. Внутричерепное черепное давление повышается и уравнивается с величиной системного артериального давления (САД). Если в нормальных условиях САД составляет в среднем 85 мм рт.ст., внутричерепное - 15 мм рт. ст , то церебральное перфузионное давление равно 70 мм рт. ст. Указанная разница в давлениях обеспечивает продвижение крови по сосудам мозга. При резком повышении внутричерепного давления, которое сочетается со снижением САД, церебральное перфузионное давление падает, и кровообращение в мозге прекращается по всем 4 магистральным сосудам головы, что легко доказывается панангиографией. Патологоанатомическое исследование обнаруживает резкий отек мозга. Масса его увеличивается до 1400-1500 г. Морфологически некротизированный мозг отделяется зонами демаркации, располагающимися в области капсулы гипофиза, хиазмы зрительных нервов, I—IV шейных сегментов. Спинной мозг ниже зоны демаркации сохраняет свою структуру, чем и объясняются развивающиеся вскоре спинальные автоматизмы.
Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, составляющая около половины всех случаев. Кровоизлияния в мозг, разрывы аневризмы, обширные инфаркты составляют 1/3. Остальные случаи смерти мозга наблюдаются при различных заболеваниях головного мозга (например, опухоль, абсцесс, энцефалиты, менингиты). Этим больным проводится ИВЛ как составная часть лечения и смерть мозга у них наступает на фоне обеспеченного газообмена. Смерть мозга может возникнуть без предшествующих анатомических и функциональных заболеваний мозга. Сюда относится глобальная ишемия мозга после остановки сердца и прекращения системного кровообращения, например, во время оперативных вмешательств, анестезии, при острых лекарственных интоксикациях, шоке и др. Кардиопульмональная реанимация не всегда обеспечивает восстановление кровообращения в мозге и смерть его наступает уже на фоне ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности. Частота смерти мозга в общей реаниматологии составляет не более 4 %, при специальной концентрации неврологических больных, в отделениях нейрореанимации и нейрохирургии – 3,7%, а при тяжелых формах инсульта - до 13%. Неврологическое обследование в сущности сводится к констатации прекращения всех функций полушарий и ствола мозга. Стойко отсутствует сознание, собственное дыхание замещено ИВЛ. Все движения, возникающие спонтанно и в ответ на болевые и другие, сильные раздражители, отсутствуют, зрачки расширены (более 5—6 мм), не реагируют на яркий свет. Глазные яблоки неподвижны и находятся в среднем положении: не вызываются окуловестибулярные, окулоцефалические, фаринголарингеальные рефлексы и нет реакции на перемещение эндотрахеальной трубки или канюли. Имеется мышечная атония. Никогда не должно быть признаков децеребрации (экстензия рук и гиперпронацией предплечья и экстензия ног), декортикации (сгибание предплечий и разгибание ног), локальных и генерализованных судорог. ЭЭГ регистрирует плоскую изоэлектрическую линию. Терморегуляция нарушена с тенденцией к гипотермии. Отмечаются резко выраженная артериальная гипотензия и снижение АД, которое можно поддержать прессорными аминами. Спустя 12-36 ч после установления смерти мозга; появляются симптомы спинальных автоматизмов. Начинают вызываться моносинаптические рефлексы с сухожилий трех и двухглавной мышц, ахилловы, коленные. Наблюдаются локальные рефлекторные ответы: при нанесении уколов на кожу подошвы в области возвышения большого пальца происходит сгибание его. Этот признак надежно свидетельствует об автоматизме спинного мозга и отделения его от ствола. Появляются полисинаптические рефлексы – глобальные сокращения мышц агонистов и антагонистов. При штриховом раздражении кожи отмечаются сокращения мышц туловища, а иногда и конечностей с включением противоположных по действию мышц. Характерны распространенные сокращения мышц живота при нанесении раздражений на кожу его. Признаки спинальных автоматизмов при состоявшейся смерти мозга наблюдаются в 50-60 % случаев. Механическая возбудимость мышц повышается еще до восстановления развернутой картины спинальных автоматизмов. Повышение пиломоторного рефлекса и белого дермографизма также указывает на сохранность вегетативных центров спинного мозга. Рефлекторная деятельность спинного мозга обусловлена сохранностью кровообращения в спинном мозге. Диагноз смерти мозга становится более трудным после появления автономных функций спинного мозга, но не противоречит ему. Решающим признаком смерти ствола мозга является прекращение собственного дыхания, что обусловлено гибелью структур дыхательного центра в продолговатом мозге. Доказательством отсутствия собственного дыхания является тест апноэтической оксигенации или разделительный тест, который должен проводиться только после клинической констатации смерти мозга Апноэтический тест выполняется после отключения от аппарата ИВЛ. Отсутствие собственного дыхания сопровождается накоплением эндогенной углекислоты, являющейся мощным стимулом хеморецепторов медулярного дыхательного центра. Если они сохранены, то появляются дыхательные движения. В условиях смерти мозга дыхание будет отсутствовать. Для накопления углекислоты требуется время, в течение которого может наступить гипоксемия, оказывающая вредное влияние на миокард. Для предупреждения гипоксемии, после отключения от аппарата ИВЛ производится подача О2 через катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Как показал наш опыт, диффузия О2 позволяет поддерживать О2 на нормальном уровне и создавать умеренную степень гипероксии. Последовательность манипуляций при выполнении теста должна быть стандартной. Сначала производится ИВЛ 100% О2 в течение 20 мин до 1 ч. Этим достигается вымывание азота. Затем аппарат ИВЛ отключается и в эндотрахеальную трубку подается О2 со скоростью 6—8 л в минуту. Артериальную кровь для мониторинга рСО2 и р О2 берут через постоянный катетер, введенный в бедренную или лучевую артерию. Если пороговые и сверхпороговые значения рСО2 (60—80 мм.рт.ст.), достигающиеся в течение 10—20 мин, не вызывают дыхательных движений, то это свидетельствует о гибели дыхательного центра. Диагноз смерти мозга подтверждается церебральной панангиографией. Достоверным признаком смерти мозга является полное и устойчивое отсутствие электрической активности мозга, которое должно быть в течение 30 мин непрерывной регистрации, а также на протяжении 10 мин стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками, болевыми раздражениями. Право рассматривать наступление смерти мозга допускается при наличии у больного полного и устойчивого отсутствия сознания, дыхания. Газообмен поддерживается ИВЛ. Анамнез должен быть известен и диагноз установлен. Полностью должны быть исключены интоксикации, применение снотворных, релаксантов, гипотермии (см. протокол смерти). Констатация смерти мозга фиксируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста, если производились специальные исследования, ЭЭГ, ангиография. В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего.
Приведенные материалы показывают, насколько важна осведомленность реаниматологов в проблеме диагностических критериев смерти мозга. Установление смерти мозга, в соответствии с законом, позволяет признать человека мертвым, прекратить ИЕЛ, неоправданную перфузию трупа, трату средств и сил персонала. После диагноза смерти мозга и законного оформления этого диагноза возможно изъятие органов для трансплантации.
Разработка законодательства о смерти мозга в нашей стране была начата в 1984 г. Тогда постоянная комиссия СЭВ по сотрудничеству в области здравоохранения приняла протокол по разработке критериев для определения смерти мозга. Затем Минздрав СССР издал приказ № 191 от 15 февраля 1985 г. об утверждении "Временной инструкции по констатации смерти», в которой имелся раздел, касающийся диагноза смерти мозга при работающем сердце, НИИ трансплантологии искусственных органов дважды представил "Положение о порядке изъятия органов от доноров-трупов" (июнь 1985г.) и «инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов» (май 1986г.). В этих материалах не предусматривались информация родственников и согласие их на изъятие органов, «также воля умершего, который мог при жизни (если был осведомлен) завещать согласие на изъятие органов либо, напротив, отклонить его». В комиссии по установлению смерти мозга допускалось участие лечащего врача-реаниматолога, что могло способствовать высказываниям родственников о недоверии к диагнозу и другим возражениям. Кроме того, комиссия наделялась правом разрешать изъятие органов, что неприемлемо, поскольку она является независимой и цель ее установить смерть мозга и известить об этом родственников. В проекте допускалась перевозка донора-трупа в медицинское учреждение для изъятия органов, после чего транспортировать труп «для патологоанатомического исследования в лечебно-профилактическое учреждение, из которого был привезен». Производить вскрытие после изъятия органов вряд ли может быть приемлемым. Критические замечания в отношении положения и инструкции были сделаны дважды НИИ неврологии в нюне 1985 г. и в мае 1986 г., но во внимание приняты не были.
Несоблюдение законности по изъятию органов послужило причиной появления множества статей в прессе на эту тему и даже упоминаний о возможности коммерческих сделок. На 44-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1987—1988 гг. были разработаны «Руководящие принципы, регламентирующие трансплантацию органов человека». В них с особой тщательностью представлены права человека, касающиеся изъятия органов, а также запрещены реклама, торговые сделки и получение денег за тело человека и его части. В настоящее время предполагается издание закона Российской Федерации «О трансплантации тканей и органов человека». В проекте закона имеются серьезные нарушения, которые в дальнейшем могут приводить к конфликтным ситуациям морально-этического значения. Во-первых, отсутствует само понятие смерти мозга. Вместо этого используется неопределенный и, спорный термин «необратимая гибель мозга», который не является диагнозом, но нередко применяется, как уже упоминалось в начале статьи, при совершенно других неврологических синдромах. Вместо этого нечеткого понятия во всем мире используется диагноз смерть мозга». Во-вторых, должны безупречно соблюдаться права человека, как при жизни, так и после смерти. Для этого первостепенное значение имеет осведомление о существующем законодательстве, об изъятии органов у трупа. Только на основании информированного согласия, принятого во всем мире обязательным, эта процедура может быть осуществлена. Информированное согласие признано необходимым, даже в элементарно простых действиях врачей, как, например, испытание нового препарата, простейших операций и т.д. В представленном проекте права человека грубо нарушены: "...изъятие органов у трупа допускается при условии, что данное лицо при жизни не высказало возражений против этого, либо если родственники умершего не заявили о нежелании данного лица к изъятию органов и тканей его тела и трансплантации после смерти". Такое "согласие" вряд ли можно назвать согласием, поскольку умерший при жизни мог быть не осведомлен о том, как будут обращаться с его телом после смерти. Родственники умершего не могут заявить о нежелании умершего при жизни к изъятию органов, поскольку как умерший, так и сами родственники могут не знать, без специального осведомления о законодательстве по изъятию органов у трупа. Поэтому в первом руководящем принципе указывается, что изъятие органов возможно только в том случае «если достигнуты все виды согласований, требуемые законом». Необходимо до утверждения Закона Российской Федерации. "О трансплантации тканей и органов человека» принять отдельно закон о смерти мозга, который обеспечит соблюдение всех критериев установления смерти мозга, как это делается во многих странах мира. Закон будет способствовать соблюдению порядка признания человека мертвым при работающем сердце. Надо заметить, что это состояние даже не упоминается в проекте Закона. С Законом о смерти мозга связаны охрана прав человека и создание оптимальных условий для трансплантации органов.
Протокол регистрации критериев смерти мозга