ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
В. В. Кочемасов, Ю.В. Крижевская
Трансфузиология - область медицины, которая обеспечивает заготовку донорской крови, ее переработку на компоненты и препараты и их использование для лечения больных. Врачи и медицинский персонал, работающие в этой области, руководствуются этическими принципами, общими для всей медицины, поэтому мы кратко остановимся на этих принципах и их истории.
В России традиции медицинской этики имеют свою историю. Работа хирургов на поле боя и в военных госпиталях, сельских врачей, земских врачей еще в XIX в. показала образцы высочайших этических норм поведения врачей и медсестер. Что касается трансфузиологии, то первыми в нашей стране начали переливать кровь Хотовицкий, Вольф и Филомафитский в 1830—1848 гг., в основном в случаях послеродовых кровотечений. Новые открытия и накопленный опыт способствовали развитию трансфузиологии, и в 1926 г. в нашей стране был создан первый в мире Институт гематологии и переливания крови в Москве. Сейчас Служба крови РФ представлена двумя Институтами гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, Киров). Гематологическим научным центром РАМН в Москве, 201 станцией переливания крови и 1126 отделениями переливания крови в больницах.
Трансфузиолог руководствуется общими принципами этики врача, и в первую очередь принципами клятвы Гиппократа. Кодекс этики донорства разработан Международным обществом переливания крови (МОПК) и утвержден в 1980 г. Генеральной ассамблеей МОПК в Монреале. Он одобрен также Международной лигой Красного Креста на конференции о Маниле и 1981 г. В основе Кодекса лежат основные положения медицинской этики.
Переливание крови осуществляется тремя основными участниками - донором, реципиентом и врачом, служащим посредником между первыми двумя. На основании «Кодекса этики донорства» рассмотрим этические аспекты, касающиеся всех этих участников.
Донор. Первым принципом Кодекса этики донорства является утверждение, что кроводача при любых обстоятельствах должна быть добровольной и на донора не может быть оказано никакого психологического давления. Акт донорства крови должен быть сугубо добровольным, осознанным и мотивированным решением. Оно диктуется альтруистическими соображениями помощи больным, спасения человеческой жизни. Аварии, катастрофы, активные военные действия всегда вызывают дополнительный приток доноров на донорские пункты, особенно если учреждения службы крови обращаются к населению с соответствующим призывом.
В 1948 г. XVIII Международная конференция Обществ Красного Креста и в 1975 г. 28-я сессия ВОЗ приняли резолюцию о том, что бесплатное донорство рекомендуется в качестве идеальной системы. Оно обеспечивает наилучшее качество трансфузионных сред. Однако этот принцип не всегда и не везде удается воплотить в жизнь в силу технических и экономических причин. В нашей стране донорство является в основном платным.
В соответствии с основными этическими принципами медицины и положениями Кодекса этики донорства недопустима никакая дискриминация доноров по национальному, расовому, половому признаку или вероисповеданию. За исключением некоторых случаев, о которых будет сказано ниже, необходимо соблюдать анонимность донора и реципиента.
Донор выступает и с медицинской, и с этической точки зрения в двух различных ролях. С одной стороны, он является объектом медицинского воздействия и в этом качестве нуждается в защите и гарантиях своих прав. С другой стороны, донор несет ответственность за качество трансфузионной среды как участник ее получения. В качестве объекта медицинского воздействия донор должен быть соответствующим образом защищен от риска, связанного со взятием крови, плазмы или клеток крови, а также с иммунизацией в случае получения иммунных препаратов. Донору обязаны сообщать информацию о любых веществах, вводимых в его организм. После того как донору сообщили о характере процедуры и риске, которому он может подвергаться, донор должен подписать документ об информированном согласии на проведение этой процедуры. Если возникла необходимость в дополнительных обследованиях или процедурах, донор должен быть своевременно извещен о них и дать свое осознанное согласие на их проведение.
Все данные о доноре строго конфиденциальны и не должны разглашаться, подобно тому, как не должны разглашаться данные из истории болезни пациентов. В то же время донор несет моральную ответственность за предоставление врачам точной информации о состоянии своего здоровья, приеме медицинских препаратов, предшествующих полученных им самим переливаниях крови и хирургических операциях, за своевременное сообщение о возможном риске, который может представлять его кровь для реципиентов и медицинского персонала.
В настоящее время во многих странах мира донор должен ответить на многочисленные вопросы анкеты, касающиеся, в том числе, и его интимной жизни, так как многие инфекции, передающиеся с кровью, могут передаваться и половым путем. Вероятность носительства инфекции значительно больше в так называемых группах риска - среди гомосексуалистов, лиц, имеющих многочисленные половые контакты с разными партнерами, а также среди тех лиц, кто регулярно получает трансфузии препаратов и компонентов крови (например, больные гемофилией). Это создает определенные психологические трудности для доноров и повышает ответственность медицинского персонала за сохранение в тайне всех данных о донорах, т.е. за строгое соблюдение норм медицинской этики. По некоторым данным, компьютерное анкетирование облегчает донорам сообщение сведений о себе. Тем не менее необходимость сообщать о себе подобные сведения, согласно исследованиям службы крови Красного Креста США, вызывает у доноров снижение стремления сдавать кровь. Около 50 % опрошенных доноров не желают сообщать о себе все сведения, около 10% не знают, останутся ли они донорами. Авторы исследования считают, что такое анкетирование приведет к сокращению числа доноров, которые могли бы сдавать кровь, безопасную для реципиентов.
Тестирование донорской крови на СПИД, гепатит С и другие вирусные заболевания поставило перед донорами и службой крови целый ряд сложных этических проблем. В основе возникших трудностей лежит то, что для тестирования вирусов в крови используются методы выявления антител к этим инфекционным агентам и такие методы дают большой процент ложноположительных результатов. Предусмотрено три этапа тестирования, на последнем в крови выявляют непосредственно вирус при помощи очень сложных и дорогостоящих методов. Положительные результаты первичного тестирования часто не подтверждаются. Но пока будут получены результаты второго и третьего этапов тестирования, донор получит сообщение о том, что он является носителем опасной инфекции. Это, разумеется, вызывает у него сильную тревогу и заставляет обращаться к врачу. У донора отказываются брать кровь для трансфузии. В конце концов донор чаще всего получает результаты более точных тестов, опровергающие первоначальный диагноз, но все это наносит моральную травму и приводит к ненужным расходам.
Процедура реабилитации «отклоненных» доноров и возвращения их в категорию доноров еще не разработана ни в одной стране мира. В настоящее время, когда во многих странах наблюдается дефицит продуктов из крови, бывших доноров снова приглашают к кроводаче, но доноры уже меньше настроены откликнуться на этот призыв.
В случае, если неблагоприятный результат тестирования все же подтверждается, возникают трудности психологического характера: необходимо сообщить донору о положительном результате тестирования и успокоить его. Понятие «утешение доноров» появилось после введения в практику службы крови тестирования на СПИД и возникновения всех связанных с этим проблем. Служба крови должна иметь программу утешения и информирования доноров, соответствующую принципам медицинской этики. Необходимо также внедрение в практику более специфичных скрининговых тестов и доступных и быстро выполняемых подтверждающих тестов.
Реципиент. В Кодексе этики донорства сказано: «Цель переливания крови, ее компонентов и препаратов — предоставить реципиенту наиболее эффективную и максимально безопасную медицинскую помощь. С этической точки зрения это означает, что, с одной стороны, больной должен получить трансфузионную среду, которая принесет ему наибольшую пользу, а с другой — побочные и вредные воздействия этой процедуры должны быть сведены к минимуму.
Независимо от финансового положения больных все они имеют право в случае необходимости на переливание крови и ее компонентов, проведение которого может зависеть только от наличия медицинских показаний и достаточного количества компонентов крови. При этом реципиент по возможности должен получить именно тот компонент или препарат (клетки, плазма или отдельные белки крови), в которых он действительно нуждается. Введение цельной крови пациенту, который нуждается в определенном компоненте, с одной стороны, создает для реципиента дополнительный риск и нагрузку, с другой — приводит к излишнему расходованию цельной крови, из которой можно было бы получить другие компоненты, необходимые другим больным . В настоящее время переливание цельной крови практически не производится, из крови готовят отдельные компоненты — эритроцитную массу, тромбоцитную массу замороженную плазму, отдельные препараты из плазмы, которые переливают реципиентам. В случае возникновения реакции на трансфузию крови необходимо провести соответствующие исследования с целью выяснения причины такой реакции.
Если донорской крови не хватает для приготовления необходимых компонентов, родственники и друзья реципиента могут быть приглашены сдать кровь. Такое донорство называeтcя направленным. При этом нарушается принцип анонимности донора, провозглашенный в Кодексе этики донорства, так как повышается риск разглашения сведений о заболеваниях или инфицированности донора. В то же время такая мера может оказаться необходимой при отсутствии доноров нужной группы крови. Переливание крови близких родственников может уменьшить риск аллоиммунизации пациента.
В последние годы все большую популярность приобретает аутодонорство, — сдача крови самим реципиентом перед различными оперативными вмешательствами. Эта процедура является приемлемой и благоприятной как с медицинской, так и с этической точки зрения. Она позволяет получить наиболее безопасную трансфузионную среду без риска аллоиммунизации и внесения инфекции. Сдача небольшого количества крови перед операцией не наносит вреда здоровью реципиента, а в отдельных случаях стимулирует у него кроветворение. Разумеется, аутодонорство допускается только под строгим контролем лечащего врача. Аутодонорами могут стать лица со многими заболеваниями — ортопедическими, сердечно-сосудистыми и другими и в любом возрасте - от раннего детского до пожилого. Существуют и противопоказания, например метастазирующие опухоли. В каждом случае вопрос об аутодонорстве решает врач. Количество крови, заготовленной от аутодоноров, постоянно растет. Если, например, в 1991 г. в США использовали 3% крови от аутодоноров, то в1994г.- 20%.
Трансфузионные реакции. Препараты и компоненты крови являются биологическими смесями с очень сложным составом. Этический принцип предоставления наиболее совершенной медицинской помощи и максимального устранения риска диктует соблюдение особой тщательности при их приготовлении, а также применение самых современных технологий, обеспечивающих наивысшие качество и безопасность получаемых продуктов. Тем не менее, несмотря на достижения современной трансфузиологии, переливание компонентов и препаратов крови иногда приводит к возникновению посттрансфузионных реакций и осложнений.
Трансфузионной реакцией можно назвать любое нежелательное явление, которое наблюдается у реципиента в результате переливания компонентов или препаратов крови. В последние годы сделаны большие успехи в понимании механизма трансфузионных реакций.
Трансфузионные реакции могут возникнуть как по причине переливания недоброкачественных или несовместимых трансфузионных сред, т.е. при нарушении этического принципа «не навреди» и принципа добросовестного отношения к больному, так и по причине специфичности реакции организма больного на данную трансфузионную среду.
К реакциям и осложнениям, возникающим из-за нарушения правил трансфузии, относятся наиболее распространенные осложнения - инфицирование реципиента вирусными или бактериальными агентами. К ним же относится гемолитическая реакция, наступающая в результате переливания несовместимой по группе крови трансфузионной среды. Она выражается в виде лихорадки, озноба, гемоглобинурии, боли в спине, гипотензии, бронхоспазма и нарушения дыхания. Причиной ее является иммунологическая реакция, приводящая к разрушению клеток крови в сосудистом русле.
Несмотря на все успехи современной трансфузиологии, некоторых трансфузионных реакций пока не удается полностью избежать. К ним относятся температурные реакции, возникающие в результате выхода из лейкоцитов некоторых физиологически активных веществ, а также аллергические, появляющиеся в результате взаимодействия тучных клеток с другими клетками или клеток крови с веществами, высвобождаемыми из стенок контейнера для крови. Для борьбы с этими реакциями используют фильтры, задерживающие лейкоциты, для приготовления контейнеров применяют новые, более безопасные материалы. Пока эти задачи еще полностью не решены.
Реакция «трансплантат против хозяина» вызывается при введении больному со сниженным иммунитетом иммунокомпетентных клеток донора, которые запускают иммунологическую реакцию против клеток организма хозяина. Облучение продуктов из крови помогает справиться с этой проблемой и рекомендуется при все большем числе заболеваний реципиентов.
Таким образом, для того чтобы больной получил наиболее эффективную трансфузионную среду и при этом в максимальной степени избежал нежелательных последствий, необходимо неукоснительно соблюдать все правила приготовления и введения трансфузионных сред. Для приготовления высококачественных и безопасных препаратов и сред надо применять наиболее современные методы приготовления и очистки, позволяющие устранять все агенты, которые могли бы вызвать осложнения, а также получать максимально очищенные препараты, содержащие только тот компонент, который необходим данному больному.
Служба крови. Кодекс этики донорства содержит основные этические принципы, которыми должны руководствоваться службы крови во всех странах. Но в такой мобильной области, как переливание крови, прогpecc научных исследований, появление новых методов исследования и технологий, с одной стороны, и открытие новых вирусных инфекций, с другой, постоянно ставят перед врачами новые проблемы, включая этические.
Основной задачей службы крови является обеспечение эффективных и безопасных трансфузионных сред, компонентов и препаратов из донорской крови. Это достигается точным соблюдением соответствующих инструкций и стандартов и постоянным контролем качества как донорской крови, так и конечного продукта- полученных из нее компонентов и препаратов. Учреждения службы крови имеют дело с нестандартным сырьем- донорской человеческой кровью. Каждая доза крови от разных доноров имеет свои особенности — количество клеток, содержание различных белков и др. Проводить проверку качества конечного продукта очень трудно, ведь проникновение внутрь упаковки с кровью или ее компонентами означает нарушение стерильности и, следовательно, делает ее непригодной для последующей трансфузии. Но без должного контроля не может быть гарантирована безопасность.
Качество трансфузионных сред, приготовляемых из крови, зависит от состояния здоровья донора, правильного взятия крови, исключающего попадание инфекции, условий хранения и транспортировки крови и продуктов из нее. Оборудование, используемое для приготовления компонентов и препаратов из крови, должно постоянно подвергаться проверкам и калибровке. Реактивы и материалы, используемые в службе крови, должны быть проверены и соответствовать стандартам Необходимо подробно и точно вести все записи, касающиеся донора и продукта, полученного из его крови. Для хранения и использования этих данных желательно использовать компьютеры. Это повысит надежность хранения и удобно для использования данных.
Для обеспечения безопасности трансфузии для рецепиента донорская кровь сразу после получения должна подвергнуться контролю. Особенно важно обнаружение бактериальной и вирусной инфекции. Если раньше определяли только сифилис и гепатит В, то теперь, после выявления ВИЧ, вируса гепатита С роль первичного исследования крови значительно повысилась. Это особенно ясно видно на примере службы крови США (табл.1).
Таблица 1. Рутинные тесты для скрининга донорской крови в США.
| Агент | Выявляющий тест | Годы введения |
| Т. паллидум | Антитела к нетрепонемным антигенам | 1939-1941 |
| Гепатит В | Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) | |
| ВИЧ I | Антитела к вирусу | |
| ЦМВ | То же | 1985-1986 |
| Гепатит ни А ни В | Антитела к ядру вируса гепатита В | 1986-1988 |
| HTLV – 1 | Антитела к вирусу | |
| Гепатит С | Антитела к белку вируса | |
| ВИЧ I-II | Антитела к вирусу |
В России в настоящее время донорскую кровь тестируют на сифилис, гепатит В, гепатит С и СПИД. Кроме того, непосредственно перед переливанием контейнер с кровью подвергают осмотру, чтобы убедиться, что трансфузионная среда по внешнему виду, цвету и другим характеристикам соответствует стандарту.
Руководство здравоохранения, согласно международным стандартам, должно иметь подробный план развития службы крови, проводить политику, соответствующую этическим принципам и учитывающую стандарты качества получения и применения продуктов из крови, отношения к донору, больному и медицинскому персоналу. Руководство учреждениями здравоохранения несет ответственность за работу учреждений службы крови в масштабах регионов для того, чтобы обеспечить продуктами из крови всех больных независимо от места их жительства. Оно должно обеспечивать координацию деятельности всех участников трансфузионной программы.
Руководство органов здравоохранения несет ответственность за организацию обучения персонала службы крови. Обучение является решающим элементом эффективной работы этой службы. Сотрудники службы крови должны знать и применять современные достижения в области фракционирования плазмы, серологии групп крови, коагулологии и криобиологии, так как эти методы позволяют повысить качество и безопасность продуктов из крови . Применение современных методов инактивации вирусов помогает во много раз снизить опасность передачи инфекции реципиенту. Безопасность трансфузии повышается также, если препараты и компоненты приготовлены из крови одного донора или из небольшого пула.
Значение этических правил и их трансформация в правовые нормы различны в разных странах в зависимости от действующего в них законодательства. В законы некоторых стран включены довольно строгие правила, нарушение которых влечет за собой санкции, либо специфические для трансфузиологии, либо по статьям о нанесении неумышленного ущерба здоровью донора или для реципиента.
В большинстве стран мира нет законодательства, а в некоторых - даже инструкций по переливанию крови. Это может нести к нарушениям в практике заготовки и переливания крови. Резолюция предписывает разработку аффективного законодательства, pегулирующего деятельность службы крови и любые действия по защите здоровья донора и реципиента.
Служба крови США может служить примером современного развития трансфузиологии. Федеральные власти, Министерство здравоохранения поддерживают и поощряют банки крови, внедряющие новую технику и технологии переработки крови, систему информации и обслуживания доноров. Ведется плановая разъяснительная работа по привлечению доноров с участием средств массовой информации. Чтобы обеспечить полное обследование доноров, Управление службой крови и Красный Крест США создали Центральную контрольную службу. Законодательство предусматривает специальные меры по защите здоровья доноров и реципиентов. Донорство в основном безвозмездное, но существуют меры поощрения доноров: бесплатная врачебная консультация в учреждении службы крови, беспроцентные кредиты и др. Тем не менее такая развитая и хорошо организованная служба крови сталкивается с серьезными проблемами.
В течение последних 45 лет национальные и международные организации службы крови и Красного Креста предприняли много усилий для разработки и внедрения обучающих программ по развитию безвозмездного донорства. Однако глобальная эпидемия ВИЧ - инфекции и принятые против нее меры по ограничению допуска доноров к кроводачи прервали это негативное влияние с далеко идущими последствиями. Отклонение доноров по медицинским показаниям от кроводачи, о котором было упомянуто выше, резко сократило количество доноров, и в 1994 г. в США испытывали самый большой дефицит донорской крови со времен второй мировой войны. Во многих больницах были отложены плановые операции.
В России действуют многочисленные инструкции по заготовке, обработке и переливанию крови и ее компонентов. Закон о донорстве крови и ее компонентов действует с 1 сентября 1993 г. В его основу положены международные этические нормы в области защиты здоровья и прав доноров, организации донорства крови, ответственности должностных лиц за заготовку, переработку, хранение и применение донорской крови и ее компонентов.
Закон защищает права и здоровье донора. Донором может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте 18—60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови у донора допустимо только в том случае, если это не нанесет ущерба его здоровью. Донор должен быть проинформирован должностными лицами о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья. Донор подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями во время выполнения им донорской функции. Донор бесплатно получает необходимое обследование, лечение, а также компенсации в случае нанесения ущерба его здоровью. По Закону доноры в нашей стране пользуются рядом льгот (финансовые, жилищные, медицинские и др.). Эти льготы должны способствовать поощрению развития донорства в России.
Всю ответственность за заготовку крови, ее хранение, переработку, контроль качества и применение компонентов и препаратов из крови несут государственные медицинские учреждения системы Министерства здравоохранения РФ. Руководство системы здравоохранения несет основную ответственность за обеспечение адекватного лечения населения, в том числе за получение и применение компонентов и препаратов из крови. Персональную ответственность за правильное использование ресурсов крови несет главный врач учреждения службы крови. Медицинские работники, заготавливающие кровь, несут полную ответственность перед донором за безопасность кроводачи для его здоровья с учетом соблюдения соответствующего закона и инструкций. В случае, если из-за несоблюдения требований безопасности во время приготовления компонентов и препаратов нанесен ущерб здоровью реципиента, врач тоже должен нести ответственность.
Врач, ответственный за переливание крови, должен у постели больного провести окончательную проверку трансфузионной среды путем осмотра контейнера с компонентом, а также провести проверку на групповую и биологическую совместимость. В случаях трансфузионных осложнений необходимо провести специальное расследование, которое поможет выявить причины и определить степень ответственности врача. Врач несет ответственность за установление показаний к переливанию крови, ее компонентов и препаратов, его необходимости и безопасности для больного.
В настоящее время в России в силу экономических причин, а также крайне недостаточной пропаганды донорства практикуется в основном платное донорство. Донорами нередко становятся лица, испытывающие острый недостаток в материальных средствах— бомжи, безработные, больные алкоголизмом, т.е. лица, принадлежащие к маргинальным слоям населения. Сданная такими людьми кровь часто не отвечает стандартам качества, каждая доза крови обследуется в соответствии с инструкцией, обследуется донор перед кроводачей. У больного кровь не возьмут. Тем не менее служба крови после тщательного обследования вынуждена браковать некоторые взятые у донора дозы крови. Кроме того, не все нарушения можно выявить существующими методами обследования, например, уменьшение содержания в плазме крови белков системы свертывания, которое нередко наблюдается у больных алкоголизмом. Поэтому преимущественно платное донорство в нашей стране остается проблемой. Для развития бесплатного донорства необходимы стабилизация общего экономического положения, а также умелая и всеохватывающая пропаганда донорства.
Эти вопросы тесно переплетаются с проблемами использования последних достижений науки и технологии, позволяющих сделать трансфузионные среды более эффективными и безопасными. Тщательное соблюдение стандартов качества крови, ее компонентов и препаратов, инструкций и законов обеспечивает защиту здоровья донора, реципиента и медицинского персонала. Высокий профессиональный уровень медицинского работника становится этическим фактором.
Развитие медицинской науки, изменение экономической и политической ситуации в мире и отдельных странах постоянно ставят перед трансфузиологами сложные технические этические проблемы, неразрывно связанные между собой. Мировое медицинское и научное сообщество прикладывает постоянные усилия для решения этих проблем и делает успехи в этом направлении.
БИОЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ