Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, оплаченной в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц , нарастающим итогом с начала года

⇐ Назад

№	Показатель	Сумма, руб.
1.	Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц (3.1.+3.2+3.3) за текущий месяц
2.	Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года
3.	Предельный размер подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года
4.	Итоговая стоимость АПП помощи в рамках подушевого финансирования*

* - соответствует сумме п.2, но не более суммы п.3

Итого по результатам всех видов экспертного контроля по счетам:

Номер Акта экспертизы и дата и/или Номер счета и дата	Виды медицинской помощи	Кол-во случаев	Кол-во услуг	Сумма к удержанию (-) / доплате (+)
	1. Стационар
2. Поликлиника
3. Дневной стационар
4. СМП (вызовы)
ИТОГО:	х	х

К удержанию: стоимость случаев, признанных ТРО ФСС тяжелыми несчастными случаями на производстве и оплаченных за счет ФСС, за период ______________

Виды медицинской помощи	Кол-во случаев	Кол-во услуг	Сумма к удержанию (по базовой части тарифа)
Стационар
Поликлиника
Скорая медицинская помощь

Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды с учетом всех видов экспертиз:

Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму

1.Стационар всего			**			**
в т.ч. дети			**			**
1.1. КПГ			**			**
1.2. КСГ			**			**
1.3. Законченные случаи реабилитации			**			**
1.4. ВМП			**			**
2. Дневной стационар всего			***			***
в т.ч. дети			***			***
2.1. КПГ			***			***
2.2. КСГ (за исключением гемодиализа, ЭКО)			***			***
2.3. Гемодиализ			*******			*******
2.4. ЭКО			****			****
3. Поликлиника (подушевое финансирование) на прикрепившихся лиц
в т.ч. дети
3.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ)
3.2. Разовые посещения по поводу заболевания
3.3. Обращения по поводу заболевания			*****			*****
3.4. Предельный размер подушевого финансирования		х	х		х	х
4. Поликлиника (без стоматологии), всего посещений (за искл. 4.5.)
в т.ч. дети
4.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) за исключением объемов по прикрепившимся лицам
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
4.2. Посещения по неотложной помощи
4.3. Разовые посещения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам
4.4. Обращения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам			*****			*****
4.5. Диагностические исследования		х			х
4.6.1. Оплата за законченный случай ПД (курс)			****			****
4.6.2. Оплата за посещение ПД (сеанс)
4.7.1. Посещения с комплексным обследованием в ЦЗ
4.7.2. Посещения профилактические в ЦЗ
4.8. Диспансеризация (включая 2 этап)			****			****
4.8.1. Диспансеризация взрослого населения
4.8.2. Профосмотр взрослого населения
4.8.3. Диспансеризация детей-сирот
4.8.4. Медосмотр несовершеннолетних
4.8.4.1. Профилактический
4.8.4.2. Предварительный
4.8.4.3. Периодический
4.8.5. 2-ой этап диспансеризации
4.9. Амбулаторная хирургия (АХ)
5. Стоматология
5.1. Посещения стоматологические с профилактической и иной целью
В т.ч. дети
В т.ч. детская профилактика
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
УЕТ детская профилактика		х		х	х		х
5.2. Обращения по поводу заболевания (условные)		х			******
5.2.1. Посещения стоматологические разовые по заболеванию
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
5.2.2. Обращения стоматологические по поводу заболевания			*****			*****
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате Принято к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму

В т.ч.дети		х		х	х		х
5.2.3. Законченный случай в стоматологии			****			****
В т.ч. дети			****			****
УЕТ всего		х	****	х	х	****	х
В т.ч. дети		х	****	х	х	****	х
5.3. Посещения стоматологические по неотложной помощи
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
6. Скорая медицинская помощь			х			х
6.1. Вызовы всего			х			х
В т.ч. дети			х			х
6.2. Подушевое финансирование скорой медицинской помощи			х	Cподn СМП		х	Сподn СМП
В т.ч. дети			х			х	х
ВСЕГО			х		х

* - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы);

** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня);

*** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день);

**** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских услуг;

***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения;

****** - отражается количество условных стоматологических обращений. Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью (п.5.2.1, п.5.2.2, п.5.2.3,

деленные на коэффициент 2,9.

******* - отражается фактическое количество сеансов гемодиализа в рамках законченного случая.

Итого принято к оплате по акту с учетом всех видов контроля - сумма

____________________________________________________________________________________________________________

в т.ч. стационар – сумма; поликлиника – сумма; дневной стационар – сумма; СМП – сумма.

Задолженность на 1 число отчетного месяца:

Медицинской организации перед СМО - сумма

СМО перед медицинской организацией - сумма

Проведено авансирование медицинской помощи на отчетный период - сумма

ИТОГО следует к перечислению СМО - сумма

__________________________________________________________________________________________________________

сумма прописью в скобках

Задолженность Медицинской организации перед СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным - сумма

_____________________________________________________________________________________________________________

сумма прописью в скобках

От Медицинской организации От СМО

Главный врач (директор) Директор

____________________ ______________________

«___» _________20___ год «___» ___________20____год

М.П. М.П.

Приложение 2

тарифному соглашению

Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа

№	Перечень дефектов	Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещение расходов или стоимости	Размер штрафа (ПД- размер подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи)	Вид контроля
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;		ПДх0,3
1.1.2	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;		ПДх0,3
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.		ПДх0,3
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;		ПДх1,0
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;		ПДх3,0
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;		ПДх1,0
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).		ПДх3,0
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.		ПДх1,0
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.		ПДх0,5
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.		ПДх1,0
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;		ПДх0,5
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;		ПДх0,5
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;		ПДх0,5
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;		ПДх0,5
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;		ПДх0,5
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.		ПДх0,5
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.		ПДх1,0
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;		ПДх0,5
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;		ПДх0,5
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;		ПДх0,5
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;		ПДх0,5
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;		ПДх0,5
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.		ПДх0,5
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).		ПДх1,0
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);		ПДх1,0
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).		ПДх3,0
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.		ПДх1,0
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.		ПДх0,3
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).		ПДх1,0
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.		ПДх0,3
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории.		ПДх1,0
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.		ПДх1,0
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

⇐ Назад